presentation av fall

en 77-årig man vars medicinska historia inkluderar behandlad hypertoni och hyperkolesterolemi, tidigare tungt alkoholintag och mild kognitiv försämring togs in på intensivvårdsavdelningen (ICU) på ett universitetssjukhus från operationssalen efter resektion av rektosigmoid-kolon med stängning av rektosigmoid den rektala stubben och bildandet av en slutkolostomi utförd för fekal peritonit på grund av en perforerad sigmoid-kolon. Vid ankomsten till ICU var han i septisk chock. Han fick flytande återupplivning med Hartmanns lösning och 5% Human albuminlösning. Hans blodtryck stöddes med en noradrenalininfusion, och han behandlades med ampicillin, amikacin och metronidazol. Han genomgick mekanisk ventilation med hjälp av en lungskyddande strategi och sederades med propofol. (I den tidigare delen av detta fall fanns det 2783 röster om undvikande av ventilatorinducerad lungskada. De flesta svarande valde att fortsätta med det aktuella ventilatorläget, öka det positiva utandningstrycket till 10 cm vatten, öka andningsfrekvensen till 22 andetag per minut och minska den nuvarande tidvattenvolymen något för att hålla platåtrycket vid 30 cm vatten eller mindre, ett tillvägagångssätt som överensstämmer med ARDS-Nätverksstrategin för låg tidvattenvolym. Totalt valde 15% av de svarande att minska tidvattenvolymen till 360 ml och öka andningsfrekvensen till 22 andetag per minut; 15% valde att ändra ventilatorläget till tryckstyrd synkroniserad intermittent obligatorisk ventilation med tryckstöd; och 3% valde att öka andningsfrekvensen och tidvattenvolymen för att normalisera partialtrycket av arteriell koldioxid.) Postoperativ analgesi var en fentanylinfusion, med dosen justerad av sjuksköterskorna och 1 g intravenös acetaminophen var 6: e timme.

under de närmaste 2 dagarna stabiliserades hans tillstånd, men den 4: e dagen efter operationen hade alaninaminotransferas (ALT) – nivån ökat inom det normala intervallet (7 till 55 U per liter) vid inträde till 3402 U per liter och aspartataminotransferas (AST) – nivån hade ökat till 5322 U per liter (normalt intervall, 8 till 48 U per liter). Det internationella normaliserade förhållandet var 4,3, och bilirubinnivån var 3,8 mg per deciliter (65 kcal per liter) (normalt intervall, 0,1 till 1,0 mg per deciliter ).

fråga

vilken strategi skulle du använda för att behandla denna patients akuta leversvikt? Polling och kommentarer är nu stängda. Redaktörernas rekommendationer visas nedan.

svar

den biokemiska störningen återspeglar svår akut levernekros, med de samtidiga höjningarna i ALT och AST som indikerar ett hepatocellulärt ursprung. Storleken och den kliniska betydelsen av leverskada återspeglas av den samtidiga koagulationsstörningen genom nedsatt syntetisk funktion och en minskning av produktion och frisättning av lever-härledda koagulationsfaktorer.

den kliniska vignetten illustrerar komplexiteten hos akut leversvikt i klinisk praxis, där redan existerande medicinska tillstånd kan öka känsligheten och flera patologiska processer kan samtidigt bidra till leverskada.

i detta fall kan närvaron av leversteatos eller till och med cirros från alkoholanvändning leda till större känslighet för hepatotoxisk skada och äventyra efterföljande leverregenerering. Kognitiv försämring och sekundär undernäring kan också leda till glutationbrist och förbättra acetaminophen hepatotoxicitet. Även om dosen av acetaminophen ligger inom det intervall som rekommenderas i standardriktlinjer, måste behandlingen individualiseras utifrån patientens vikt och potential för leverkänslighet och med hänsyn till ökad biotillgänglighet för intravenösa preparat.

även om administrering av regelbundna doser av acetaminophen ensam hos en sjuk och predisponerad patient, såsom mannen i vignetten, kan leda till väsentlig hepatotoxisk leverskada,1 andra kliniska faktorer måste beaktas. Dessa inkluderar en ischemisk hepatit från högerhjärtdysfunktion och leverstockning och minskat inflöde till följd av hypotoni eller lågt hjärtutgångstillstånd. Komplikationer från intraabdominal sepsis (inklusive akut portal-venetrombos, portalpyemi och leverabcesser), läkemedelsinducerad hepatotoxisk skada från andra medel och global leverhypoperfusion från förhöjt intraabdominalt tryck kan också vara bidragande. Sjukdomsförloppet är förmodligen för snabbt för att detta tillstånd ska representera reaktivering av ett bärartillstånd av hepatit B-virus eller annan infektion.

oavsett om acetaminophen är den främsta orsaken till leverskada, ska den avbrytas. Behandling med acetylcystein bör initieras, även om andra orsaker övervägs, eftersom det inte är troligt att skada.2,3 hänsyn bör också tas till administrering av vitamin K, eftersom koagulationsavvikelser kan återspegla en brist i detta vitamin snarare än nedsatt hepatocellulär syntetisk funktion.

andra potentiella orsaker till leverskada bör undersökas; ekokardiografi bör användas för att bedöma hjärtstruktur och funktion; hjärtutgången bör optimeras. Ultraljud och Dopplerstudier bör utföras för att bedöma eventuell vaskulär ocklusion i levern. För att minimera risken för andra läkemedelsskador bör alla icke-väsentliga läkemedel avbrytas. Intraabdominalt tryck bör bestämmas och behandlas.

noggrann prognostisering på grundval av en enda uppsättning leverlaboratorievärden är svår, även om patientens ålder och svårighetsgrad av sjukdom tydligt placerar honom i ökad risk för dödsfall. Utvärdering av leverdysfunktionens bidrag till risken beror på att bestämma dess dynamik men förändringar i laboratorievärden över tiden. Hyperakut leverskada kan lösa sig snabbt när leverregenerering inträffar, men en mer oroande bild är att regenereringsfel, vilket framgår av ihållande koagulopati och progressiv och förvärrad gulsot.

relaterad artikel

För att läsa mer, se akut leversvikt, den femte artikeln i vår Critical Care Medicine series, av W. Bernal och J. Wendon, i December 26, 2013, numret av tidskriften. Nästa fas i detta fall visas 15 januari.