2. Minimikriterier för överföring till ett bränncentrum

brännskadepatienter som ska hänvisas till en brännskadeenhet inkluderar följande:(i)alla brännskadepatienter under 1 år;(ii)alla brännskadepatienter från 1 till 2 år med brännskador >5% Total kroppsyta (TBSA);(iii)patienter i alla åldersgrupper med tredje gradens brännskador av vilken storlek som helst;(iv)patienter äldre än 2 år med brännskador med partiell tjocklek större än 10% TBSA;(v)patienter med brännskador i speciella områden—ansikte, händer, fötter, könsorgan, perineum eller större leder; (vi)patienter med elektriska brännskador, inklusive blixtnedslag; (vii)kemiska brännskadapatienter; (viii)patienter med inandningsskada till följd av brand-eller skållningsbrännskador; (IX)patienter med omkretsbrännskador i armar och ben eller bröst; (x) brännskada patienter med redan existerande medicinska störningar som kan komplicera hanteringen, förlänga återhämtningen eller påverka dödligheten; (xi) alla patienter med brännskador och samtidigt trauma; (xii)barnbrännfall där barnmisshandel misstänks;(xiii)brännskadade patienter med behandlingskrav som överstiger det hänvisande centrumets kapacitet. (xiv) septiska brännskador.

3. Behandlingsprotokoll

3.1. Ta bort alla värmekällor

(1) Ta Bort Alla kläder som kan brännas, täckas med kemikalier eller som är sammandragande. (2) kyl eventuella brännskador mindre än 3 timmar gamla med kallt kranvatten (18 grader Celsius är tillräcklig) i minst 30 minuter och torka sedan patienten. (3) täck patienten med ett rent torrt ark eller filt för att förhindra hypotermi. (4) användning av Burnshield är ett mycket effektivt sätt att kyla och klä skadan under de första 24 timmarna. (5) ringar och förträngande plagg måste tas bort.

3.2. Bedöm luftväg/andning

(1) noggrann luftvägsbedömning måste göras där det finns flammor eller brännskador i ansikte och nacke. Intubation är i allmänhet endast nödvändig när det gäller medvetslösa patienter, hypoxiska patienter med svår rökinandning eller patienter med flamma eller blixtbrännskador som involverar ansikte och nacke. Indikationer för luftvägsbedömning inkluderar närvaron av svalgbrännskador, luftsjuka, stridor, kolhaltigt sputum och heshet. (2) alla patienter med stora brännskador måste få högt flödessyre i 24 timmar. (3) överväg alltid kolmonoxidförgiftning hos brännpatienter. De kan ha följande symtom: rastlöshet, huvudvärk, illamående, dålig samordning, minnesförlust, desorientering eller koma. Administrera 100% syre via en ansiktsmask som inte andas om; mät om möjligt blodgaser inklusive karboxyhemoglobinnivå. (4) om andningen verkar äventyras på grund av snäva omkretsbrännskador, rådgör omedelbart med burn Center-kirurgerna om behovet av escharotomi.

cirkulation
(1) stoppa eventuell yttre blödning.(2) identifiera potentiella källor till inre blödningar.(3) upprätta intravenösa (IV) linjer med stor borrning och tillhandahålla återupplivningsbolusvätska efter behov hos alla komprometterade patienter med standard ATLS-protokoll . Perfusion av potentiellt livskraftiga brännsår är kritisk.

uppskatta den procentuella totala kroppsytan (%TBSA) bränd (se Figur 1)
Använd först regeln för nio. För alla pediatriska patienter och för en mer exakt bedömning, använd Berkow-diagrammet; alternativt representerar patientens osträckta öppna hand 1% av TBSA.

Figur 1

Sydafrikanska bränna samhället bränna bedömningsformulär.

påminnelse
exakt uppskattning av brännstorlek är avgörande för pågående vätskeutbyte och hantering.

3.3. Pågående förluster (när patienten har stabiliserats)

(1)patienter med<10% TBSA-brännskador kan återupplivas Oralt (såvida inte patienten har en elektrisk skada eller tillhörande trauma). Detta behöver fortlöpande utvärdering och patienten kan fortfarande kräva en IV-linje.(2) när det gäller patienter med brännskador 10-40% TBSA, säkra en IV-linje med stor borrning; Lägg till en andra rad om transporten tar längre tid än 45 minuter.(3) brännskador >40% TBSA kräver 2 stora hål IV-linjer. (4) om överföringen tar mindre än 30 minuter från samtalstidpunkten, försena inte överföringen för en IV-linje.

påminnelse
IV-linjer kan placeras genom det brända området om det behövs (sutur för att säkra). Undvik den saphenösa venen om det är möjligt och undvik nedskärningar genom oförbränd hud om möjligt. En intraosseös linje är ett utmärkt alternativ hos barn.

(5) initiera vätskor för pågående återupplivning och vätskeförluster med hjälp av Parklandformeln med hälften av denna summa som ges under de första 8 timmarna efter skada (Observera att det här är tiden från brännskada, inte från presentation till sjukvårdstjänster). Barn måste ha sina dagliga underhållsvätskor tillsatta till dessa ersättningsvätskor (inklusive dextros).

exempel 3.1. I fallet med en patient som väger 70 kg med en 50% TBSA brännskada, (4 × 70 × 50) = 14 000 mL behövs under de första 24 timmarna. Hälften behövs under de första 8 timmarna efter skada.

exempel 3.2. Vätskekraven hos ett barn som väger 15 kg med en TBSA-bränning av 40% (4 × 15 × 40) = 2400 mL under de första 24 timmarna plus underhållskrav på 1250 mL (1000 mL + 250 mL) = 3650 mL under de första 24 timmarna. Hälften behövs under de första 8 timmarna efter skada.

påminnelse
ge inte dextroslösningar (förutom underhållsvätskor hos barn)—de kan orsaka en osmotisk diurese och förvirra tillräckligheten för återupplivningsbedömning. Använd helst Ringers laktat eller normal saltlösning för ersättningsvätska och en 5% dextrosbalanserad saltlösning för barnets underhåll.

detta är bara en guide, och pågående utvärdering är nödvändig eftersom patienter kan behöva mer vätskor än beräknat. Använd patientens vitala tecken och, viktigast av allt, urinproduktion för att styra pågående krav.

3.4. Bedöm urinproduktionen (Detta är den bästa guiden till återupplivning)

(1)Sätt in en Foley-kateter hos patienter med brännskador >15% TBSA. Tillräcklig urinproduktion är 0, 5 mL/kg/h hos vuxna och 1, 5 mL/kg/h hos barn.

påminnelse
Lasix och andra diuretika får inte ges för att förbättra urinproduktionen; öka IV-vätskehastigheten för att öka urinproduktionen.

(2)Observera urin för vinröd färg (ses med massiva skador eller elektriska brännskador). Det finns en hög förekomst av njursvikt i samband med dessa skador, vilket kräver snabb och aggressiv intervention.

påminnelse
om urinen är röd eller brun, kontakta en brännskada.

3,5. Sätt i ett nasogastriskt rör

sätt i ett nasogastriskt rör i alla patienter med brännskador >30% TBSA, eller någon patient som inte svarar, chockad eller med brännskador >20% om du förbereder dig för luft-eller långväga transporter.

3.6. Dekompressionsinsnitt (Escharotomi)

bedöma för omkretsbrännskador i extremiteterna eller stammen. Höj de brända extremiteterna på kuddar över hjärtat. Om överföringen kommer att försenas, diskutera indikationer och metoder för dekompressionsinsnitt (escharotomier) med en brännkirurg.

3.7. Medicinering

(1) ger tetanus immunisering.(2) Efter att vätskeåterupplivning har påbörjats kan smärtstillande medel titreras i små intravenösa doser (inte intramuskulärt). Blodtryck, puls, andningsfrekvens och medvetandetillstånd bör bedömas efter varje ökning av IV-morfin.

3.8. Sårvård

(1) debridering och applicering av topiska antimikrobiella medel är vanligtvis onödiga. Initial sårvård måste säkerställa att brännskadorna hålls täckta och patienten hålls varm. Plastmatfolie (som Gladwrap) är idealisk. (2) Applicera ett tunt lager silversulfadiazin på öppna områden om transporten försenas i mer än 12 timmar.(3) Användning av Burnshield är ett mycket effektivt sätt att kyla och klä skadan under de första 24 timmarna.

3.9. Allmänna artiklar

(1) en historia, inklusive detaljer om olyckan och redan existerande sjukdomar/allergier, bör registreras och skickas med patienten.(2) kopior av alla journaler, inklusive alla vätskor (beräkning av administrerade vätskor) och mediciner som ges, urinutgångar och vitala tecken måste följa med patienten. Dessa specifika detaljer kan registreras på baksidan av brännstorleksbedömningsbladet.(3)brännskadecentralen ordnar vid behov transport.(4) när det gäller pediatriska patienter som inte åtföljs av en förälder, inhämta samtycke i samråd med din brännskadecentral.

3,10. Särskilda överväganden vid frätskador (se Brännskadecentralen)

(1) Ta Bort Alla kläder.(2) borsta pulveriserade kemikalier från såret och spola sedan kemiska brännskador i minst 30 minuter med rikliga volymer rinnande vatten. Var noga med att skydda dig själv.

påminnelse
neutralisera aldrig en syra med en bas eller vice versa; den genererade värmen kan förvärra bränningen.

(3)bevattna brända ögon med en mild ström av saltlösning. Följ med ett oftalmologikonsultation om transport inte är nära förestående. (4) Bestäm vilken kemikalie (och vilken koncentration) som orsakade skadan.

3.11. Särskilda överväganden vid elektriska skador (se Brännskadecentralen)

(1)skilja mellan lågspänningsskador (<1000 v) och högspänningsskador (>1000 v).(2) Fäst en hjärtmonitor; behandla livshotande dysrytmier efter behov.(3) bedöma för associerat trauma; bedöma central och perifer neurologisk funktion.(4)administrera Ringers laktat; titrera vätskor för att upprätthålla tillräcklig urinproduktion eller för att spola pigment genom urinvägarna (se urinproduktion ovan). Användbart laboratorietest: arteriella blodgasnivåer med syra/basbalans. (5) höj brända extremiteter över hjärtets nivå med hjälp av kuddar. Övervaka distala pulser.