Ett 8-årigt barn med försenad diagnos av Netherton syndrom
Abstrakt
Vi rapporterar en 8-årig pojke med Netherton syndrom som feldiagnostiserades och behandlades som svår atopisk dermatit. Diagnosen av Nethertons syndrom gjordes inte förrän barnet var 8 år. Vi diskuterar fallgroparna i diagnosen och varnar läkare för korrekt och tidig diagnos av detta syndrom. Barnet behandlades med en låg dos (0,25 mg/kg) oralt acitretin och en aktuell fuktighetskräm med markant förbättring av huden och klåda på 2 månader. Vid 6 månaders uppföljning var huden nästan fri från erytem och skalning, och håret var längre och starkare. Dosen av acitretin reducerades till 0, 12 mg/kg under ytterligare 6 månader och avbröts sedan.
1. Inledning
Netherton syndrom är en autosomal recessiv störning av cornification som kännetecknas av triaden av medfödd ichthyosiform erythroderma/ichthyosis linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata (bambuhår) och en atopisk diatese. Villkoret beskrevs först 1958 av Earl Netherton som rapporterade en flicka med en erytematös fjällande dermatit och bambu-liknande noder i hennes glesa bräckliga hår . Sjukdomen bär nu hans namn.
vi beskriver en malaysisk pojke med Netherton syndrom i vilken diagnosen inte gjordes förrän han var 8 år gammal. Vi diskuterar fallgroparna i diagnosen och varnar läkare för korrekt och tidig diagnos av detta syndrom.
2. Fallrapport
en 8-årig Malaysisk pojke presenterad med generaliserade migrerande serpiginösa pruritiska skaliga fläckar och gles hår. Han föddes på sikt till en para 1 gravida 2 25-årig mamma vid 39 veckors graviditet efter en okomplicerad graviditet och normal vaginal leverans. Föräldrar var nonconsanguineous. Han noterades ha erytrodermi och desquamation involverar större delen av kroppen strax efter födseln. Hans läkare diagnostiserade honom som svår atopisk dermatit och behandlade honom med intensiva topiska mjukgörare, kortikosteroider och en kalcineurinhämmare. Utbrottet vaxade och avtog, men rensades aldrig helt. Det fanns ingen historia av återkommande infektioner i huden, övre luftvägarna eller mag-tarmkanalen. Utvecklingsmålen var normala. Barnet hade atopisk dermatit och astma och var allergisk mot ägg och nötter. Han hade ingen familjehistoria eller håravvikelser eller liknande hudsjukdomar. Hans 45-åriga far hade allergisk rinit och hans 10-åriga syster hade atopisk dermatit och astma.
vid undersökning var hans höjd 124 cm (25: e percentilen) och vikten var 21,5 kg (10: e percentilen). Det fanns utbredda serpiginösa, erytematösa fläckar med dubbelkantad perifer skalning typisk för iktyos linearis circumflexa på kroppen (figur 1). Huden var torr med böjlig lichenification. Hårbottenhåret var kort, sprött och gles. Ögonfransarna och ögonbrynen var glesa. Trikoskopisk undersökning av hårbottenhåret visade trichorrhexis invaginata (bambuhår) (Figur 2). Resten av den fysiska undersökningen var normal.
Laboratory investigations showed peripheral eosinophilia (absolute eosinophil count of 25,000/mm3) and a serum IgE level of 5,500 IU/mL (normal < 100 IU/mL). Radioallergosorbent tests (RASTs) using specific IgE antibodies were positive to milk, egg, nut, dust mite, and pollen. Serum levels of IgG, IgA, and IgM were normal.
A skin biopsy showed ”irregular” acanthosis, parakeratosis, and psoriasiform epidermal hyperplasia (Figure 3). Immunohistokemi med användning av specifika antikroppar visade fullständig frånvaro av lymfoepitelial Kazal-typrelaterad hämmare (LEKTI) i biopsiprovet.
denna patient behandlades med oralt acitretin 0, 25 mg/kg och en aktuell fuktighetskräm med markant förbättring av hudskador och klåda på 2 månader. Behandlingen tolererades väl utan några signifikanta biverkningar. Vid 6 månaders uppföljning var huden nästan fri från erytem och skalning, och håret var längre och starkare. Dosen av acitretin reducerades till 0, 12 mg/kg under ytterligare 6 månader och avbröts sedan. Genetisk rådgivning erbjöds också.
3. Diskussion
Netherton syndrom orsakas av germlinmutationer i serinproteashämmaren av Kazal typ 5 (SPINK5) gen belägen på kromosom 5q31-32 . Genen kodar för ett serinproteinkinas som kallas lymfoepitelial Kazal-typinhibitor (LEKTI), uttryckt i slemhinnor och epitelyta . Dessa mutationer resulterar i en obestridd aktivitet av epidermala proteaser som leder till för tidig desquamation av stratum corneum och försämring av hudbarriären. Det uppskattas att tillståndet påverkar 1 av 100 000 till 200 000 levande födda .
kliniskt kännetecknas Nethertons syndrom av triaden av medfödd ichthyosiform erythroderma/ichthyosis linearis circumflexa, trichorrhexis invaginata (”bambuhår” eller ”boll och uttag” håraxeldeformitet) och en atopisk diatese . Medfödd iktyosiform erytroderma är ofta närvarande vid födseln eller kort därefter och manifesterar sig som generaliserad erytroderma och desquamation. Vissa spädbarn är födda med ett kollodionmembran. Med tiden utvecklas erytrodermen till ichthyosis linearis circumflexa som kännetecknas av migrerande, serpiginösa, erytematösa, fläckar/plack med dubbelkantade skalor vid periferin . Pruritus är en konstant funktion . Ichthyosis linearis circumflexa växer och avtar under hela patientens liv . Lichenification av antecubital och popliteal fossae är vanligt .
håret är vanligtvis luddigt, torrt, gles, kort, pärlstavat, sprött och lätt trasigt . Trichorrhexis invaginata av hår och ögonbryn, på grund av invagination av den distala delen av håraxeln i den proximala delen, är patognomonisk för Netherton syndrom . När håret går sönder vid invaginationspunkten simulerar utseendet en ”golf tee” eller ”matchstick”. Vissa patienter kan ha trichorrhexis nodosa och pili torti. Håraxelavvikelser utvecklas vanligtvis inte förrän senare i spädbarn eller tidig barndom och visualiseras bäst på trikoskopi eller trichogram .
atopiska manifestationer inkluderar atopisk dermatit, astma, allergisk rinit, urtikaria, angioödem, anafylaktiska reaktioner på mat, hypereosinofili i blod och förhöjt serum ige .
återkommande infektioner, särskilt bakteriella infektioner i huden, är vanliga och förekommer hos minst 30% av de drabbade patienterna . I en studie inträffade återkommande infektioner hos nästan alla drabbade patienter . Andra inkonsekventa egenskaper som kan vara närvarande inkluderar värmeintolerans, mental retardation, tillväxt retardation, hypoalbuminemi, enteropati och exokrin pankreasinsufficiens .
i närvaro av karakteristiska kutana fynd (ichthyosiform erythroderma/ichthyosis linearis circumflexa), trichorrhexis invaginata, atopisk diatese och positiv familjehistoria är diagnosen enkel. Men när funktionerna är atypiska eller frånvarande kan diagnosen försenas eller missas.
Nethertons syndrom kan feldiagnostiseras som atopisk dermatit på grund av förekomsten av ekosematösa lesioner i Nethertons syndrom och personlig/familjehistoria av atopi, vilket illustreras i det aktuella fallet. Detta är särskilt så när specifika funktioner som ichthyosis linearis circumflexa; gles, kort och sprött hår; och trichorrhexis invaginata är inte uppenbara. I allmänhet blir trichorrhexis invaginata och ichthyosis linearis circumflexa inte uppenbara förrän efter ett års ålder respektive två år . Dessutom är serum-IgE-nivåerna endast svagt förhöjda i det tidiga skedet av Nethertons syndrom och kan därför inte användas för att differentiera de två tillstånden.
i det aktuella fallet, även om barnet hade erytroderma och desquamation strax efter födseln, blev diagnosen Netherton förbisedd eftersom det inte fanns någon familjehistoria av syndromet och håret påverkades inte i tidig spädbarn och det faktum att håret kan vara gles hos friska spädbarn under de första månaderna av livet. Också, arten och svårighetsgraden av hudskadorna varierar mellan och inom patienter, vilket gör diagnosen svår. Dessutom kan ichthyosis linearis circumflexa inte alltid vara närvarande och kan alternera med erytematosquamous plack .
typiskt fördröjs diagnosen tills utseendet av trichorrhexis invaginata som är patognomonisk. Därför bör hårundersökning genom trikoskopi eller trichogram utföras tidigt så att diagnosen inte skulle ha missats eller försenats. Det är inte ovanligt att hundratals hår undersöks innan ett hår med trichorrhexis invaginata kan hittas . Håraxelns abnormitet visualiseras bäst i ögonbrynshår . Diagnosen kan bekräftas, om nödvändigt, genom identifiering av en bakterie SPINK5-mutation genom DNA-sekvensering . Kostnaden för att utföra DNA-sekvenseringsanalys begränsar dock dess användning vid diagnos .
För närvarande finns det ingen känd botemedel eller tillfredsställande behandling för Nethertons syndrom. Behandlingsmetoder såsom topikala kortikosteroider, topikala kalcineurinhämmare, topikala retinoider, smalband ultraviolett B fototerapi, psoralen och ultraviolett bestrålning, och oral acitretin har använts med varierande framgång . Nevet et al. behandlade en 6 månader gammal flicka med Netherton syndrom med oralt acitretin 1 mg / kg och aktuella fuktighetsbevarande medel vilket ledde till markant förbättring av erytem och skalning . Lazaridou et al. behandlade en 14-årig man med oralt acitretin 0,2 mg / kg vilket resulterade i gradvis remission av hudskadorna . Å andra sidan fann andra utredare att behandling med oral acitretin förvärrade hudtillståndet . Föreliggande rapport visade att en låg dos (0, 25 mg/kg) oralt acitretin var effektivt vid behandling av de kutana manifestationerna av denna sjukdom. Intravenöst immunglobulin och anti-TNF-XXL är nya terapeutiska alternativ hos personer med svår sjukdom . Förhoppningen är att ytterligare förståelse av den grundläggande patofysiologi av integumentära förändringar kommer att leda till mer effektiva terapeutiska metoder.
4. Slutsats
i närvaro av karakteristiska kutana fynd, trichorrhexis invaginata, atopisk diatese och positiv familjehistoria är diagnosen Nethertons syndrom enkel. Men när funktionerna är atypiska eller frånvarande kan diagnosen försenas eller missas. Vanligtvis fördröjs diagnosen tills trichorrhexis invaginata uppträder som är patognomonisk. Hårundersökning bör utföras tidigt så att diagnosen varken missas eller försenas.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.