auditiva hallucinationer är vanligtvis tydliga, inte vaga (7%) eller ohörbara. Både manliga och kvinnliga röster hörs ofta (75%), och röster uppfattas vanligtvis som ursprung utanför huvudet (88%).14 i schizofreni är de viktigaste teman förföljande eller lärorika.15

kommando hörsel hallucinationer är lätta att tillverka. Personer som upplever äkta kommandohallucinationer:

• följ inte alltid rösterna, särskilt om det skulle vara farligt16
• vanligtvis närvarande med icke-kommandohallucinationer (85%) och vanföreställningar (75%) också17

således, se med misstänksamhet någon som hävdar en isolerad kommandosallucination utan andra psykotiska symtom.

äkta schizofrena hallucinationer tenderar att minska när patienter är involverade i aktiviteter. Således, för att hantera deras hallucinationer, personer med schizofreni klarar vanligtvis av:

• delta i aktiviteter (arbeta, lyssna på radio, titta på TV)
• ändra hållning (ligga ner, gå)
• söker interpersonell kontakt
• tar mediciner.

om du misstänker en person med malingered hörsel hallucinationer, fråga vad han eller hon gör för att få rösterna att försvinna eller minska i intensitet. Patienter med äkta schizofreni kan ofta stoppa sina hörselhallucinationer i remission men inte under akut sjukdom.

Malingerers kan rapportera hörselhallucinationer av styltat eller osannolikt språk. Till exempel har vi utvärderat:

• en person som anklagats för våldtäktsförsök som påstod att Röster sa: ”Gå begå ett sexbrott.”
• en bankrånare som påstod att Röster fortsatte att skrika, ” Stick upp, stick upp, stick upp!”

båda exemplen innehåller språk som är mycket tveksamt för äkta hallucinationer, samtidigt som patienten får ”psykotisk rättfärdigande” för en olaglig handling som har ett rationellt alternativt motiv.

visuella hallucinationer upplevs av uppskattningsvis 24% till 30% av psykotiska individer men rapporteras mycket oftare av malingerers (46%) än av personer med äkta psykos (4%).18

äkta visuella hallucinationer är vanligtvis av normalstora människor och ses i färg.14 i sällsynta fall kan äkta visuella hallucinationer hos små människor (lilliputiska hallucinationer) vara förknippade med alkoholanvändning, organisk sjukdom eller toxisk psykos (såsom antikolinerg toxicitet) men ses sällan av personer med schizofreni.

psykotiska visuella hallucinationer förändras vanligtvis inte om ögonen är stängda eller öppna, medan läkemedelsinducerade hallucinationer lättare ses med slutna ögon eller i mörkret. Oformade hallucinationer – som blinkar av ljus, skuggor eller rörliga föremål—är vanligtvis förknippade med neurologisk sjukdom och substansanvändning.19

misstänkt malingering om patienten rapporterar dramatiska eller atypiska visuella hallucinationer. Till exempel rapporterade en svarande som anklagades för bankrån lugnt att se ”en 30 fot lång, röd jätte som slog ner väggarna” i intervjurummet. När han fick detaljerade frågor svarade han ofta: ”jag vet inte.”Han erkände så småningom till malingering.

vanföreställningar. Äkta vanföreställningar varierar i innehåll, tema, grad av systemisering och relevans för personens liv. Komplexiteten och sofistikeringen av illusionssystem återspeglar vanligtvis individens intelligens. Förföljelse vanföreställningar är mer benägna att agera på än andra typer av vanföreställningar.20

Malingerers kan hävda att en illusion började eller försvann plötsligt. I verkligheten tar systematiserade vanföreställningar vanligtvis veckor att utvecklas och mycket längre tid att försvinna. Vanligtvis kommer illusionen att bli något mindre relevant, och individen kommer gradvis att avstå från sin betydelse över tiden efter adekvat behandling. I allmänhet är ju mer bisarrt illusionens innehåll, desto mer oorganiserat är individens tänkande sannolikt (tabell 3).

med äkta villfarelser överensstämmer individens beteende vanligtvis med villfarelsens innehåll. Till exempel gjorde Russell Weston—som led av schizofreni—ett dödligt angrepp på USA. Capitol 1998 för att han hade en vilseledande tro på att kannibalism förstörde Washington, DC. Innan han sköt och dödade två amerikanska Capitol security officers, hade han gått till Central Intelligence Agency flera år tidigare och uttryckte samma vilseledande oro.

misstänkt malingering om en patient hävdar förföljande vanföreställningar utan att engagera sig i motsvarande paranoida beteenden. Ett undantag är den person med långvarig schizofreni som har vant sig vid illusionen och vars beteende inte längre överensstämmer med det.

tabell 3

mindre vanliga psykospresentationer som tyder på malingering

hallucinationer

• kontinuerliga
• Röster är vaga, ohörbara
• hallucinationer är inte associerade med vanföreställningar
• Röster använder stiltat språk
• patienten använder inga strategier för att minska hallucinationer
• patienten säger att han följer alla kommandon
• synhallucinationer i svartvitt
• enbart synhallucinationer i schizofreni

vanföreställningar

• abrupt debut eller avslutning
• patientens beteende är inkonsekvent med vanföreställningar
• Bisarrt innehåll utan desorganisation
• patienten är angelägen om att diskutera vanföreställningar

där Malingerers resa upp

Malingerers kan ha otillräcklig eller ofullständig kunskap om psykisk sjukdom de fejkar. Faktum är att malingerers är som skådespelare som bara kan skildra en roll så bra som de förstår det. De öververkar ofta sin del eller tror felaktigt ju mer bisarrt deras beteende, desto mer övertygande kommer de att vara. Omvänt är” framgångsrika ” malingerers mer benägna att stödja färre symtom och undvika att stödja alltför bisarra eller ovanliga symtom.21

fortsätt till: många kliniska faktorer tyder på malingering…