Fallpresentation

en 78-årig man presenterar flera crusted irritabel lesioner i hårbotten som han säger har långsamt förvärrats under det senaste året (figur). Lesionerna är irriterande, vilket får honom att plocka och repa. Han har generaliserat solskador och har haft en historia av aktiniska keratoser, basalcellscancer (BCC) och skivepitelcancer (SCC).

differentialdiagnos

villkor att överväga i differentialdiagnosen inkluderar följande.

• erosiv pustulär dermatos i hårbotten. Detta kroniska tillstånd kännetecknas av sterila pustler som gradvis eroderas, crusted och irritabel. Det kan finnas associerad alopeci i drabbade områden. Det kan vara svårt att skilja från ett område som drabbats av hudcancer och skiljer sig från en överliggande infektion genom avsaknad av smittsamma egenskaper (såsom ödem och värme), negativa bakterieprover och brist på förbättring med antibiotikabehandling. Biopsi visar epidermal erosion, infiltration av inflammatoriska celler i dermis och förstörelse av hårsäckar. Även om orsaken är okänd, tros lokala trauma och solskador predisponera patienter för tillståndet. Det svarar på potenta topikala kortikosteroider och solskydd.

• Cicatricial pemphigoid. Detta blåsande hudtillstånd är en sällsynt variant av bullous pemphigoid. Det påverkar vanligtvis slemhinnorna i könsorganen, munhålan och konjunktiva, men det kan förekomma på vilken del av huden som helst, särskilt hårbotten, ansiktet och övre stammen. Cicatricial pemphigoid förekommer främst hos äldre befolkning och är vanligare hos kvinnor. Biopsi visar bevis på blåsor i dermal–epidermal korsning och linjär avsättning av olika autoantikroppar såsom IgG, IgA, C3 och C4 vid källarmembranzonen. Det behandlas med orala eller aktuella kortikosteroider och immunsuppressiva läkemedel.

• aktinisk skada med hyperkeratotiska aktiniska keratoser och infektion. Detta är den korrekta diagnosen, och det är mycket vanligare än något av de villkor som diskuterats ovan. Lesionerna börjar som erytematösa makuler eller papler och utvecklar en grov, torr och skalig yta. Även om de vanligtvis är asymptomatiska kan de bli smärtsamma och alltmer irriterande när de ökar i storlek – detta kan leda till att patienter väljer på lesionerna och får dem att sår och bli superinfekterade och pustulära. Histologiskt är en aktinisk keratos en hyperkeratotisk kutan lesion bestående av atypiska keratinocyter och är en potentiell föregångare för invasiv SCC. Det förekommer oftast på hudområden som är kroniskt utsatta för UV-strålning, såsom en skallig hårbotten och ansiktet och händerna; det finns ofta flera skador i en drabbad region.

hantering

för en patient som uppvisar en misstänkt bakteriell superinfektion av en aktinisk keratos bör en bakteriepinne tas i första hand och eventuell infektion (som vanligtvis orsakas av Staphylococcus aureus) ska behandlas med antibiotika. En biopsi bör utföras för att utesluta erosiv pustulär dermatos. Dessutom bör varje misstänkt hyperkeratotisk lesion med en indurated bas biopsieras för att utesluta SCC.

det finns många hanteringsalternativ för aktinisk keratos och det optimala tillvägagångssättet beror på omfattningen, platsen, antalet lesioner och patientens allmänna hälsa och önskemål. Lokaliserade lesioner hanteras med kryoterapi med flytande kväve, curettage och cautery eller fotodynamisk terapi. Dispergerade lesioner som täcker ett stort område hanteras ofta med 5-fluorouracil-kräm, som är ett topiskt kemoterapeutiskt medel eller med topisk imiquimod, som initierar en inflammatorisk kaskad som specifikt riktar sig mot och orsakar apoptos av dysplastiska keratinocyter samtidigt som man sparar normal hud. Båda dessa fältterapier orsakar vanligtvis ganska allvarlig lokal irritation vid appliceringstillfället men kan vara mycket effektiva – de har också fördelen med självtillämpning och noterar att det är viktigt att bedöma en äldre patients hemstöd innan de ordineras. Andra aktuella terapier inkluderar salicylsyra och diklofenak.

patienter som har ett stort antal aktiniska keratoser har en signifikant ökad livslång risk för melanom och icke-melanom hudcancer och bör därför genomgå en regelbunden fullständig hudundersökning. I allmänhet bör denna undersökning utföras var sjätte till 12 månader, men för patienter med svår aktinisk skada kan det behöva bli vanligare. De bör också utbildas om vikten av solskyddsåtgärder. Hos en patient som den äldre mannen som beskrivs ovan skulle daglig användning av solskyddsmedel som är lätt att applicera, såsom en aerosolsprayformulering, i kombination med att ha på sig en hatt Utomhus, vara det bästa rådet.

utfall

för denna patient behandlades hudinfektionen först med orala antibiotika och skorporna debriderades med hjälp av salicylsyrakräm. Detta följdes av behandling med topisk 5-fluorouracil i tre veckor. Individuella hyperkeratotiska lesioner behandlades med en kombination av kryoterapi och curettage. En lesion visade sig vara en SCC och skars ut. När behandlingen hade avslutats och hans hårbotten var normal, var patienten uppmanas att tillämpa solskyddsmedel varje dag och att bära en hatt när utomhus, och på grund av svårighetsgraden av hans hårbotten lesioner och tidigare historia av nonmelanoma hudcancer, att presentera för en läkarundersökning var tredje månad.