av Howard Rodenberg, MD, MPH, CCDS

För några år sedan var det en attitydförändring inom anfallsmedicin som manifesterade sig som ny terminologi. Den äldre termen ” pseudoseizure ”ersattes av frasen” psykogen icke-epileptogen anfall.”Teorin bakom förändringen är att termen pseudoseizure innebär att patienten medvetet fejkar anfallet, medan den senare antyder att personen kanske inte kan hjälpa det, att deras anfall utan anfall är ett resultat av omedvetna krafter utanför deras kontroll.

Jag blev ursprungligen förvånad över detta, särskilt som pseudoseizures gör för några av de mest underhållande stunderna i ED. Varje ED doc har sin egen favorit pseudoseizure berättelser. Min är den person som, medan jag gjorde en sternal gnugga för att bedöma hennes medvetenhetsnivå, avbröt hennes vridning tillräckligt länge för att öppna ögonen och ropa, ”sluta göra det! Ser du inte att jag inte svarar?”Jag blev så bra med psuedoseizures att det fanns en förälder som specifikt skulle be om mig, för jag var den enda som kunde behandla sin dotters pseudoseizures. De magiska orden? ”Jag vet att du inte har ett anfall. Det är okej att sluta.”

när den nya terminologin kom ut trodde jag att min åsikt kanske var alltför negativ, och att jag skulle göra det bra att anta ett nytt, mer förlåtande paradigm. Så jag pratade med en neurokirurg som jag litade på och frågade honom om de psykogena icke-epileptogena anfallen. Efter en noggrann diskussion full av medkänsla och urskiljning proklamerade han: ”låter som en (svordom borttagen, rimmar med ducking) pseudoseizure för mig.”

Pseudohyponatremi är dock något verkligt, och något jag ser oftare i mitt förnekande arbete. Vad som vanligtvis händer är att en diabetespatient med djup hyperglykemi också diagnostiseras med hyponatremi av läkaren, och det senare påståendet avvisas av betalaren. Så ofta som jag tror att förnekanden är motiverade med falska skäl, förstår jag faktiskt den här.

hyponatremi-en minskad nivå av serumnatrium-finns i flera smaker. Det vanligaste är vad vi kan kalla hypotonisk hyponatremi. (Termen” hypotonisk ” här hänvisar till en sann minskning av serumets tonicitet eller koncentrationen av lösta ämnen—joner och molekyler—inom det vätskeutrymmet. Natrium-och natriumsalter är de huvudsakliga lösta ämnena i extracellulär vätska.) Denna form av hyponatremi resulterar vanligtvis från volymförlust, såsom med uttorkning, kräkningar eller diarre; medicinska tillstånd såsom hjärtsvikt och cirros; och användning av diuretika som hämmar reabsorptionen av natrium i njuren. Mindre vanliga orsaker är syndromet av olämplig anti-diuretisk hormonsekretion (SIADH), avancerad njursjukdom och psykotisk polydipsi med vattenförgiftning,

för att förstå pseudohyponatremi måste du gå hela vägen tillbaka till gymnasiet biologi och processerna för diffusion och osmos. Som du kanske kommer ihåg, lösningar på vardera sidan av ett membran vill vara i balans med varandra. Så om du har en tank med två fack, och du lägger lite bordsalt på ena sidan, kommer det med tiden att lösas upp och fördelas lika i hela tanken så länge saltet kan tränga in i delaren mellan båda sektionerna. Det omvända av diffusion är osmos, där en högre koncentration av löst ämne på ena sidan av en delare drar i vatten för att uppnå utspädning och jämviktar koncentrationen av löst ämne på vardera sidan.

detsamma gäller i kroppen. Om vätskorna i ett kroppsfack innehåller en hög koncentration av någon speciell jon eller molekyl, och de omgivande vätskorna har en lägre koncentration av samma substans, vill de båda vara i balans med varandra. Beroende på molekylens förmåga att passera mellan de två utrymmena sker antingen diffusion eller osmos med målet att utjämna koncentrationer inom båda utrymmena såvida det inte finns fysiska eller fysiologiska hinder som förhindrar det. Exempel på dessa senare situationer inkluderar en molekyl som helt enkelt är för stor för att komma igenom en kapillärvägg, skillnader i permeabiliteten hos cellmembran som ”blod-hjärnbarriären” och den aktiva natrium-kaliumpumpen som reglerar neuronal cellaktivering och urladdning.

Låt oss se hur detta fungerar när patienten har hyperglykemi. I detta scenario har du en stor koncentration av glukos i det intravaskulära utrymmet och en lägre koncentration i de omgivande interstitiella vävnaderna. Osmosens fysik kommer att dra vatten i serumet för att späda glukosen i ett försök att jämföra koncentrationerna mellan de två vätskefacken. Som det gör, spädar det inkommande vattnet också natriumkoncentrationen i plasma, vilket resulterar i en relativ, ”falsk” hyponatremi. Denna mekanism är därför pseudohyponatremi kan bättre kallas en ” utspädnings hyponatremi.”

(varför osmos, där vatten dras in, och inte diffusion där glukosen helt enkelt rör sig ut? Kom ihåg att glukos inte kan komma ut ur vaskulaturen och in i celler utan hjälp av insulin. I diabetiska hyperglykemiska tillstånd saknas antingen insulin eller höga nivåer av insulinresistens som förhindrar normal upptagning av glukos.)

det exakta förhållandet mellan serumglukos och serumnatriumnivåer varierar något inom litteraturen. Den traditionella tumregeln har varit att för varje 100 mg/dl som serumglukos stiger över baslinjen sjunker serumnatriumet 1,6 meQ/l. nyare litteratur föreslår att det faktiska antalet kan vara högre, upp till 2,4 mEq/L. om vi delar skillnaden vid 2.0 mEq/L, en serumglukos på 600 mg/dl (5x en normal baslinje på ungefär 100 g/dl) kan sänka serumnatriumet med tio (från 135 till 125 mEq / L).

det finns andra lösta ämnen som kan orsaka en liknande utspädningshyponatremi. Dessa inkluderar relativt stora molekyler som inte kan fly från vaskulaturen till det interstitiella utrymmet. ”Pseudohyponatremi” kan också ses med hyperkolesterolemi, hypertriglyceridemi och avvikelser i plasmaproteiner som finns i multipelt myelom.

det är viktigt att hålla pseudohyponatremi i din CDI-verktygslåda när du stöter på hyponatremi hos patienten med signifikant hyperglykemi, oavsett om det noteras i laboratorieresultaten eller läkardokumentationen. Du kan göra matten för hand, men det enklaste sättet att kontrollera är att använda en gratis medicinsk kalkylatorapp efter eget val (jag råkar vara ett stort fan av MDCalc.) Om den korrigerade siffran ligger inom din institutions intervall av acceptabla värden, ser du sannolikt pseudohyponatremi.

vad gör du när det finns bevis för pseudohyponatremi men kliniken skrev en ospecifik ” hyponatremi?”Det bästa sättet att ta itu med detta skulle vara genom en klinisk valideringsfråga, och det kan vara användbart att sätta de valda termerna i någon form av referensram. Man kan lista val som ” pseudohyponatremi (ofta associerad med hyperglykemi)” eller ”hypotonisk hyponatremi (relaterad till uttorkning, diuretisk användning eller GU-vätskeförlust)” i ett försök att ge ett kliniskt sammanhang för de atypiska termerna.

vad gör du med en bekräftad diagnos av pseudohyponatremi? Svaret är … ingenting. Hot off the press, Coding Clinic, första kvartalet 2020, beskriver pseudohyponatremi som ett onormalt labb som är inneboende i ett annat underliggande tillstånd. Som sådan kan pseudohyponatremi inte kodas, och kodningsinsatser bör fokusera på att identifiera den anstiftande orsaken.

Redaktörens anmärkning: Rodenberg är vuxen läkare rådgivare för CDI på Baptist Health i Jacksonville, Florida. Kontakta honom på [email protected] eller följ hans personliga blogg på writingwithscissors.blogspot.com. Råd som ges är allmänt. Läsarna bör konsultera professionell rådgivning för specifika juridiska, etiska, kliniska eller kodande frågor. Åsikter som uttrycks är författarens och representerar inte HCPro eller ACDIS.