Trigeminal neuralgi (TN), även känd som tic douloureux, är ett smärtsyndrom som känns igen av patientens historia ensam. Tillståndet kännetecknas av intermittent ensidig ansiktssmärta. Smärtan vid trigeminal neuralgi involverar vanligtvis en sida (>95%) av ansiktet (sensorisk fördelning av trigeminusnerven (V), som vanligtvis strålar ut till maxillary (V2) eller mandibular (V3) område). Fysiska undersökningsfynd är vanligtvis normala; även om mild lätt beröring eller pin-uppfattningsförlust har beskrivits i centrala delen av ansiktet. Betydande sensorisk förlust tyder på att smärtsyndromet är sekundärt till en annan process och kräver högupplöst neuroimaging för att utesluta andra orsaker till ansiktssmärta.

mekanismen för smärtproduktion är fortfarande kontroversiell. En teori antyder att perifer skada eller sjukdom i trigeminusnerven ökar afferent skjutning i nerven kanske genom ephaptisk överföring mellan afferenta omyeliniserade axoner och delvis skadade myeliniserade axoner; misslyckande av centrala hämmande mekanismer kan också vara inblandade. Blodkärl-nervkorskompression, aneurysmer, kronisk meningeal inflammation, tumörer eller andra skador kan irritera trigeminusnervrötter längs ponsen. Ovanligt kan ett område med demyelinisering, såsom kan uppstå med multipel skleros, vara utfällaren. I vissa fall identifieras ingen vaskulär eller annan skada som gör etiologin okänd. Utveckling av trigeminal neuralgi hos en ung person (<45 år) ökar möjligheten till multipel skleros, som bör undersökas. Således, även om trigeminal neuralgi vanligtvis orsakas av en dysfunktion i det perifera nervsystemet (rötterna eller trigeminusnerven i sig), kan en lesion i centrala nervsystemet sällan orsaka liknande problem.

medicinsk hantering

målet med farmakologisk terapi är att minska smärta. Karbamazepin (Tegretol) anses vara den mest effektiva medicinska behandlingen. Ytterligare medel som kan gynna utvalda patienter inkluderar fenytoin (Dilantin), baklofen, gabapentin (Neurontin), Trileptol och Klonazepin.

kirurgisk hantering

innan man överväger operation bör alla trigeminal neuralgi-patienter ha en MR, med noggrann uppmärksamhet på den bakre fossan. Avbildning utförs för att utesluta andra orsaker till kompression av trigeminusnerven, såsom massskador, stora ektatiska kärl eller andra vaskulära missbildningar.

de kirurgiska alternativen för trigeminal neuralgi inkluderar perifera nervblock eller ablation, gasserian ganglion och retrogasserian ablativ (nål) procedurer, kraniotomi följt av mikrovaskulär dekompression (MVD) och stereotaktisk radiokirurgi (Gamma Knife bisexual).

perkutan transovale nåltekniker inkluderar radiofrekvens trigeminal elektrokoagulering, glycerol rhizotomi och ballongmikrokompression. Mikrovaskulär dekompression (MVD) föredras ofta för yngre patienter med typisk trigeminal neuralgi. Höga initiala framgångsnivåer (>90%) har lett till den utbredda användningen av denna procedur. Denna procedur ger behandling av orsaken till trigeminal neuralgi hos många patienter. Perkutana tekniker förespråkas för äldre patienter, patienter med multipel skleros, patienter med återkommande smärta efter MVD och patienter med nedsatt hörsel på andra sidan, men vissa författare rekommenderar nåltekniker som första kirurgisk behandling för många patienter. Det är allmänt överens om att MVD ger den längsta varaktigheten av smärtlindring samtidigt som ansiktssensationen bevaras. I erfarna händer kan MVD utföras med låg sjuklighet och dödlighet. De flesta författare erbjuder MVD till unga patienter med trigeminal neuralgi.

Trigeminal neuralgi radiokirurgi

radiokirurgi utförs genom att leverera en hög dos joniserande strålning i en enda behandlingssession med flera strålar exakt fokuserade på målet inuti hjärnan. Flera rapporter har dokumenterat effekten av Gamma Knife augulistereotaktisk radiokirurgi för trigeminal neuralgi . Eftersom radiokirurgi är det minst invasiva förfarandet för trigeminal neuralgi, är det ett bra behandlingsalternativ för patienter med komorbiditeter, högrisk medicinsk sjukdom eller smärta som är eldfast mot tidigare kirurgiska ingrepp.

Mellan 1992 och 2007 utfördes mer än 750 radiokirurgiska procedurer för TN vid University of Pittsburgh Medical Center. Vår rapport sammanfattar det långsiktiga resultatet hos 220 patienter som hade genomgått Gamma Knife O. S. radiokirurgi för idiopatisk, långvarig smärta som är eldfast mot medicinsk terapi. Ett hundra trettiofem patienter (61.4%) hade tidigare operationer inklusive mikrovaskulär dekompression, glycerol rhizotomi, radiofrekvens rhizotomi, ballongkompression, perifer neuroktomi eller etanolinjektioner. Åttiosex patienter (39,1%) hade en, 39 (17,7%) hade två och tio (4,5%) hade tre eller fler tidigare operationer. För de övriga 85 patienterna var strålkirurgi det första kirurgiska ingreppet. En maximal dos på 70 till 80 Gy användes.

resultatet av smärtlindring kategoriserades i fyra resultat (utmärkt, bra, rättvist och dåligt). Komplett smärtlindring utan användning av smärtstillande läkemedel definierades som ett utmärkt resultat. Komplett smärtlindring med fortfarande kräver vissa mediciner definierades som ett bra resultat. Partiell smärtlindring (>50% lättnad) definierades som ett rättvist resultat. Ingen eller mindre än 50% smärtlindring definierades som ett dåligt resultat. De flesta patienter svarade på strålkirurgi inom sex månader (median, två månader). Vid den första uppföljningen inom sex månader efter strålkirurgi erhölls fullständig smärtlindring utan medicinering (utmärkt) hos 105 patienter (47.7%) och utmärkta och goda resultat erhölls hos 139 patienter (63,2%). Mer än 50% smärtlindring (utmärkt, bra och rättvist) erhölls hos 181 patienter (82,3%).

komplikationer efter radiokirurgi

den huvudsakliga komplikationen efter radiokirurgi för trigeminal neuralgi var nya ansikts sensoriska symtom orsakade av partiell trigeminal nervskada. Sjutton patienter (7,7%) i vår serie utvecklade ökad ansiktsparestesi och/eller domningar i ansiktet som varade längre än 6 månader.

upprepa radiokirurgi

Trigeminal neuralgi patienter som upplever återkommande smärta under långvarig uppföljning trots initial smärtlindring efter radiokirurgi kan behandlas med andra radiokirurgi. Målet placeras framför det första målet så att de radiokirurgiska volymerna vid andra proceduren överlappar den första med 50%. Vi förespråkar mindre strålningsdos (50 till 60 Gy) för andra proceduren, eftersom vi tror att en högre kombinerad dos skulle leda till en högre risk för nya ansikts sensoriska symtom.

indikationer för radiokirurgi

bristen på dödlighet och den låga risken för sensorisk störning i ansiktet, även efter en upprepad procedur, argumenterar för användning av primär eller sekundär radiokirurgi i denna inställning. Upprepa radiokirurgi är fortfarande ett acceptabelt behandlingsalternativ för trigeminal neuralgi patienter som har misslyckats med andra terapeutiska alternativ.