introduktion

Melkersson-Rosenthal syndrom (MRS) är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av triaden av oro-ansiktsödem, ansiktsnervpares och furrowing av tungan. Syndromet beskrevs först 1928 av Ernst Gustaf Melkersson i en 35-årig kvinna med oro-ansiktsödem och ansiktsförlamning.1 föreningar av ansiktsförlamning och sprickad tunga (av Rosenthal) beskrevs 1931.2,3 uppkomsten av symtom är oftast mellan 25 och 40 år (intervall 1-69 år), med en kvinnlig övervikt (könsförhållande 2:1).4,5 MRS är sällsynt hos barn, och endast en handfull 30 fall har beskrivits.6,7 debut hos barn är vanligt mellan 7 och 12 år, med det yngsta barnet beskrivet vid 22 månaders ålder. Diagnosen försenas ofta med mediantiden till diagnosen 4-9 år.7

diagnostiska egenskaper

Melkersson-Rosenthal syndrom (MRS) är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av triaden av oro-ansiktsödem, återkommande ansiktsnervpares och furrowing/fissuring av tungan (även känd som lingua plicata). Två eller flera av ovanstående är väsentliga för att göra en klinisk diagnos.8 endast en av de två kliniska egenskaperna är tillräcklig för diagnos i närvaro av histopatologiska bevis på granulomatös cheilit i ögonlockets eller läppens biopsi. Termen oligosymptomatic MRS används när två kliniska särdrag är närvarande, och monosymptomatic när endast ett symptom är närvarande. De monosymptomatiska fallen diagnostiseras när det finns biopsi bevis på en icke-nekrotiserande, granulomatös cheilit hos patienter med isolerat ansikts-eller läppödem (Miescher MRS).9 i vissa fall kan endast lymfocytisk inflammation runt blodkärlen vara närvarande, och frank granulom kan vara frånvarande. De histopatologiska fynden kan missas om provtagning inte görs under de akuta episoderna.

diagnosen är svår i fall av isolerad ansiktsförlamning eller isolerat ögonlocködem ensam. Sällan är alla tre funktionerna närvarande (20-75%).4,5 isolerat ögonlocködem är en del av flera sjukdomar såsom orbitala maligniteter, orbital pseudotumor, Graves sjukdom och allergiska störningar.10 ofullständiga presentationer presenteras ofta för hudläkaren eller otorhinolaryngologen och kan missas om misstanken är låg, särskilt i ung ålder. Förekomsten av återkommande ansiktsnervpalsier hos barn bör dock varna den behandlande läkaren för närvaron av en underliggande fru ansiktsförlamning är vanligtvis den första kliniska funktionen och föregår oro-ansiktsödem med månader till år. Ansiktsförlamning kan vara ensidig eller bilateral. Återkommande ansiktsförlamning ses i 10% av fallen.11 ansiktsförlamning ses i 30-90% av fallen och är associerad med ansiktsödem i 13-50% av fallen.5 i en serie av Tang et al var ansiktsförlamning bilateral i 40% av fallen.4 varaktigheten av ansiktsförlamning ökar när sjukdomen fortskrider, med en tendens att bli längre i varaktighet.

sprickad tunga (lingua plicata) definieras som spår på tungans dorsum som är minst 2 mm djupa och 15 mm långa.12 Det ses i 30-80% av fallen av Mrs. 5 Fissuring kan leda till sekundära infektioner, hypertrofi, förlust av papiller, smakförlust och dysestesi. Fissuring kan vara familjär / ärftlig. I en serie fall av MRS hade 9% sprickor sedan barndomen, och 11% av familjemedlemmarna hade också sprickor.4 förutom de tre kardinalsymtomen var migrän, huvudvärk och yrsel närvarande hos hälften av patienterna.9 andra neurologiska symtom som kan ses hos MRS inkluderar tinnitus, dövhet, parestesier i ansiktet, sväljsvårigheter, hypogeusi, konjunktivalstockning, aftösa sår, minskad eller överdriven svettning i ansiktet, överdrivna tårar i ögat och synstörningar. Andra kranialnerver som trigeminala, olfaktoriska, auditiva, glossofaryngeala och hypoglossala nerver kan också vara involverade.13 icke-neurologiska symtom inkluderar uveit, divertikulit och ulcerös kolit. Återkommande episoder av MRS kan leda till personlighetsförändringar, ångest, och depression.

ödem är smärtfri, icke-gropfrätning och oftast ses i de övre extremiteterna, men kan också ses i underläpp, tunga, buckala området, ögonlock, hals, gingiva, näsa, överarmar, könsorgan, och struphuvudet.4,5,7 partiell eller icke-upplösning av ödem kan leda till fibros och kan leda till permanent disfiguration av ansiktet.

etiologi

etiologin om MRS är oklar. Etiopatogenesen av denna sällsynta pediatriska störning har kopplats till HSV1-infektioner, ärftliga granulomatösa störningar, mykobakteriella infektioner (tuberkulos, spetälska), kroniska infektioner, Downs syndrom, psoriasis, tyreoidit, multipel skleros, keratit, Wegeners granulomatösa, diabetes mellitus, sarkoidos, ulcerös kolit och allergiska störningar.5,7,14 influensa luftvägsinfektion kan utlösa ett återfall av Mrs. genmutationer som orsakar UNC-93B-brist kan predisponera för HSV-1-infektioner.15 denna brist försämrar selektivt immunitet mot HSV-1 men inte mot andra organismer.16 fall med en herpesliknande lesion vid uppkomsten av ansiktsödem har beskrivits. Mutationer i FATP1 (fettsyratransportprotein) har beskrivits i en familj.17 i en annan familj påverkades fyra generationer familjemedlemmar på grund av en autosomal dominerande överföring.18 sällsynta komplikationer av MRS inkluderar bihåleinflammation, candida-infektion, ansikts erytem, IgA nefropati, vitiligo, sköldkörtelhormonala abnormiteter och lacunar stroke.4 i avsaknad av tydliga etiologier av MRS, termer MRS, cheilitis granulomatosa, granulomatös cheilitis, och monosymptomatic MRS används omväxlande i olika publikationer.19 inflammatorisk tarmsjukdom som Crohns sjukdom kan uppvisa orala manifestationer som läppsvullnad med sprickor på läppar, mukosit, gingivit, glossit och kullerstensutseende i munslemhinnan.20 Det kan ibland ses i MRS och förvirra den kliniska bilden. Undersökningar är främst inriktade på uteslutning av systemiska etiologier (ruta 1).

behandling kortikosteroider

det finns en betydande roll av onormal immunfunktion, immunavreglering, allergiska tendenser hos patienter med fru så korta kurser av immunsuppressiva medel används ofta vid behandling av fru Det finns ingen specifik behandling för fru.7 Det finns inga randomiserade studier som tyder på kortikosteroidtyp och varaktighet som ska användas. Terapi med kortikosteroider leder till förbättring hos 50-80% av patienterna och minskad återfallsfrekvens med 60-75%.7 vanligtvis används orala kortikosteroider i 1 vecka och avsmalnar under 2 veckor. Högdospulsmetylprednisolon har använts i svåra fall.

behandling av Oro – ansiktsödem

Intralesional triamcinolonacetonid (TA) (1-1, 5 mL 10-20 mg/mL lösning) och lignokain kan användas i lokalt ödem.21 i en annan studie användes en högre dos intralesional TA på 40 mg / mL.22 TA injicerades på fyra sidor i varje läpp. Ytterligare TA injicerades i kinden och nasolabiala veck. Tre sådana veckovisa injektioner gavs. Kursen upprepades efter 6 månader vid fortsatt ödem eller återfall. Denna behandlingsstrategi leder till en signifikant minskning av svårighetsgraden av ödem såväl som ödemåterfall. Studien var en retrospektiv studie med 22 patienter. Fjorton patienter fick endast en enda injektion och hade ingen återfall.22 Den genomsnittliga sjukdomsfria perioden efter injektion av TA var 28 månader. Alla behandlade patienter var sjukdomsfria efter 2-4 veckors injektion med TA. Alternativt kan intralesional betametason, tillsammans med oral doxycyklin, användas om TA inte är tillgängligt.23 eutektisk lignokain (prilox) kan användas för att minska smärta före intralesionala injektioner. Intralesional TA är sannolikt fördelaktigt vid cheilitis granulomatosa utan systemisk sjukdom. Doxycyklin och minocyklin har postulerats för att hämma syntesen av proteinkinas C. 23 kortikosteroid-antibiotiska kombinationer med minocyklin, och roxitromycin har också använts på grund av den möjliga antiinflammatoriska effekten i dessa två antibiotika.24 vi föreslår oral kortikosteroid om både ansiktsförlamning och oro-ansiktsödem är närvarande, och intralesionala injektioner om oro-ansiktsödem ensam är närvarande eller är eldfast mot oral kortikosteroid.

hjälpbehandling

vitaminer som tiamin, niacin, riboflavin, pyridoxin, askorbinsyra och E-vitamin har ofta använts tillsammans med kortikosteroider. Andra behandlingar som prövats med obevisade fördelar inkluderar bensoatfri diet, kanelfri diet och acyklovir.25,26 Fumarsyraestrar har en antiproliferativ effekt på lymfocyter och makrofager. Dessa läkemedel används vid behandling av psoriasis och har visat någon fördel vid orofacial granulomatos.27

andra immunsuppressiva medel

hos patienter med annat systemiskt engagemang används också immunsuppressiva medel. I möjliga fall av kollagenkärlsjukdomar har metotrexat,28 talidomid,29 intravenösa immunoglobuliner, klofazimin,30 dapson,31,32 anti-TNF-terapi (infliximab),33 anti-histaminläkemedel och hydroxiklorokin använts i isolerade fall.4,5,7 i en fallrapport från Moll et al behandlades en 69-årig kvinna med fru, typ 2-diabetes och psoriasis framgångsrikt av Adalimumab efter 4 års misslyckad behandling.34 Det antas att tumörnekrosfaktor är ansvarig för granulombildning och så anti-TNF som Adalimumab har använts vid behandling av psoriasis, Crohns sjukdom och sarkoidos.34 i ett annat fall behandlades en 39-årig kvinna med vulvarklump (histopatologi som visar granulom av tuberkuloidtyp) med en tidigare historia av MRS framgångsrikt med Infliximab (chimär monoklonal antikropp).33 i ett annat fall av 24-årig kvinna med intralesional steroid eldfast läppödem behandlades framgångsrikt med Infliximab. I en annan serie av 14 patienter med oro-ansiktsgranulomatos behandlad med Infliximab och Adalimumab sågs korttidssvar hos 70% av patienterna.35 Adalimumab var effektivt hos två patienter som misslyckades med Infliximab. Författarna föreslår att patienter med oral sulcus‐involvering, intestinal Crohns sjukdom och ett förhöjt C-reaktivt protein sannolikt är kandidater för anti-YNF-terapi.35

kirurgisk hantering

kirurgisk hantering kan göras vid återkommande ansiktspalsier. Tidpunkten för operationen är osäker. Total ansiktsnervdekompression kan göras genom den mellersta kranialfossa-metoden. Standard mastoidektomi är klar, och ansiktsnerven dekomprimeras från inre auditiv meatus till geniculate ganglion. I en sådan studie upplevde ingen av patienterna ett återfall av ansiktsförlamning jämfört med de patienter som behandlades medicinskt.36 nästan 90% av patienterna som opererades återhämtade sig till en nästan normal status.36 ett alternativt kirurgiskt tillvägagångssätt som subtotal nervdekompression från stylomastoid foramen till geniculate ganglion kan också göras.37 detta tillvägagångssätt har en mindre risk för ledande hörselnedsättning.

operationer av läppar kan också göras för ihållande läppödem. I ett sådant fall, baserat på Conways teknik, gjordes en-block avlägsnande av slemhinna dorsal till vermillion.38 delar av orbicularis-muskeln och grovt edematös vävnad avlägsnades också.38 Heliumlaserablation är ett alternativt förfarande för cheiloplasty. Båda dessa procedurer kan orsaka förlust av känsla i den drabbade läppen och påverkar inte sjukdomsåterfall.24

slutsats

kortvariga orala kortikosteroider är grundpelaren i behandlingen av fru Intralesional triamcinolonacetonid kan användas vid oro-ansiktsödem. Refraktär / återkommande MRS kan behöva andra linjens immunsuppressiva medel som metotrexat och talidomid. Kirurgisk dekompression av ansiktsnerven kan övervägas vid medicinskt eldfasta återkommande ansiktsnervpalsier. Cheiloplasty kan övervägas i fall av misslyckande av triamcinolonacetonid.

Box 1 Investigations in Patients with Suspected Melkersson-Rosenthal Syndrome