bevis fortsätter att montera att vissa nordamerikanska reumatologer inte följer övningsrekommendationer för att minimera risken för retinal toxicitet hos patienter på långvarig hydroxiklorokinbehandling.

en granskning av 100 patienter som sågs vid någon av nio kanadensiska reumatologikliniker under början av 2016 visade att 30% av patienterna inte hade lämpliga viktbaserade hydroxiklorokindoser och 13% av patienterna på läkemedlet inte hade fått en baslinje retinalbedömning under sitt första behandlingsår, Sahil Koppikar, MD, rapporterade i en affisch som presenterades vid årsmötet för Canadian Rheumatology Association i Ottawa i februari.

artighet Dr. Sahil Koppikar

dr.Sahil Koppikar

”vi är betydligt under vårdstandarden för lämplig dosering och screening” patienter behandlade med hydroxiklorokin (Plaquenil), avslutade Dr. Koppikar, en internmedicinläkare vid Queens University i Kingston, Ont.i en andra nyligen rapporterad studie dokumenterade forskare från Chicago-området att ungefär hälften av de 554 reumatologipatienterna på hydroxiklorokin (HCQ) i ett regionalt hälsosystem och sett av en ögonläkare under 2009-2016 fick en överdriven dos av läkemedlet (oftalmologi. 2017 januari 30. doi: 10.1016/j.ophtha.2016.12.021).

Även om hans studie inte undersökte orsakerna till efterlevnadsbristen, föreslog Dr.Koppikar några möjliga faktorer.

HCQ kommer endast som 200 mg tabletter, och förskrivning av mellanliggande doser kan vara en utmaning (även om veterankliniker vet att ett säkert och enkelt sätt att ringa ner en dos är att patienten regelbundet hoppar över en dos). ”Det är också bekvämare att förskriva 400 mg dagligen snarare än att beräkna en exakt dos”, sa Dr.Koppikar i en intervju. Dessutom kan reumatologer vara omedvetna om att förekomsten av retinopati hos patienter på HCQ är ganska vanligt (cirka 8% i en stor ny studie), bedömning av riskfaktorer som ökar känsligheten för läkemedlet är inte alltid gjort och möten för retinal screening kan falla genom sprickorna.

Dr. James T. Rosenbaum

överensstämmelse med dagens relativt nya era av intensifierad retinal screening och begränsade doser förblir spottig, överenskommen James T. Rosenbaum, MD, professor och chef för artrit och reumatiska sjukdomar vid Oregon Health & Science University i Portland. ”Många reumatologer använde Plaquenil i årtionden, och det verkade säkert och väl tolererat”, men sedan introducerade ögonläkare optisk koherenstomografi för att bedöma retinalskador. Okt ” ändrade vår uppskattning av frekvensen av HCQ-skador,” sa Dr.Rosenbaum i en intervju.”det anstår reumatologer att anta rekommendationerna från American Academy of Ophthalmology eftersom det finns mer toxicitet än vi tidigare uppskattat,” tillade han. En ny version av AAO: s rekommendationer kom ut i mars 2016.

Utskottet för reumatologisk vård av American College of Rheumatology (ACR) har regelbundet uppdaterat ACRS ställningstagande om screening för HCQ retinopati och lämpliga doser, med den senaste versionen i augusti 2016. Augusti-uttalandet ”är mycket lik” AAO: s 2016-rekommendationer, säger Vinicius Domingues, MD, en ledamot av utskottet och en ACR-talesman för revisionen. ACR-uttalandet erkänner och citerar AAO 2016-rekommendationerna.

dr. Vinicius Domingues

”huvudskillnaden är att vi inte nödvändigtvis förespråkar regelbunden Oct av näthinnan, eftersom denna teknik är mycket känslig och kan upptäcka kliniskt irrelevanta förändringar,” sade Dr. Domingues, reumatolog vid New York University Medical Center.ACR: s 2016-uttalande stöder inte helt AAO: s 2016-fasta uttalande att ”alla patienter som använder HCQ håller daglig dos mindre än 5.0 mg/kg verklig vikt”, bortsett från ”sällsynta fall” när en högre dos behövs för att behandla en ”livshotande sjukdom.”

ACR 2016-uttalandet fortsätter att notera att andra författare har rekommenderat en dos av 6.5 mg / kg faktisk kroppsvikt men begränsad till 400 mg/dag och justerad för njurinsufficiens, och ACR-uttalandet slutar inte specificera vilken doseringsstrategi den rekommenderar.

”AAO-rekommendationerna är mycket mer definitiva och anger mer specifikt vilken screening som rekommenderas och vad som är en säker dosering”, kommenterade Dr.Rosenbaum.

dr. Domingues kom överens om att reumatologens efterlevnad av HCQ bästa praxis har varit spottig.

” under de senaste åren har fler studier använt nya sätt att upptäcka makulära abnormiteter och har identifierat en högre än förväntad förekomst av makulopati. Genom föreläsningar, CME och artiklar har reumatologer fått en enorm mängd information när det gäller screening och förebyggande av retinal toxicitet”, sa han i en intervju. ”Det finns fortfarande luckor, och vissa reumatologer föreskriver fortfarande HCQ utan att ta hänsyn till patientens vikt.”

det var ett nyckelfynd i affischen som presenterades vid Canadian Rheumatology Association av Dr. Koppikar och hans medarbetare på studien, Henry Averns, MD. De 100 patienter som bedömdes genom nioklinikrevisionsprocessen var i genomsnitt 58 år, 81% var kvinnor och patienterna hade tagit HCQ i genomsnitt drygt 6 år, främst för reumatoid artrit eller systemisk lupus erythematosus. Nästan två tredjedelar hade en hög risk för retinal toxicitet. Baserat på 2011 års rekommendationer från AAO och ACR fick 17% av patienterna en HCQ-överdos som var mer än 10% över den rekommenderade dosen och ytterligare 13% fick en mindre överdos. Om doseringsriktlinjerna för 2016 tillämpades kan omfattningen av överdosering vara ännu större, sade Dr.Koppikar.

dr Koppikar och Dr Averns sa att de tror att ett sätt att ta itu med HCQ-överdosering är att ge kliniker ett doseringsschema för att enkelt hitta rätt dos för patientens vikt. De har distribuerat dessa diagram till de metoder de granskade och planerar att göra en uppföljningsrevision för att mäta effekten av interventionen på HCQ-förskrivning.

resultat från den initiala kliniska granskningen visade att” kliniker inte uppfyllde standarder, och vi behövde ett ingripande för att genomföra en förändring”, sa Dr.Koppikar. ”Kliniska granskningar är enkla att genomföra, kostnadseffektiva och hjälper till att förbättra patientvården.”

dr. Koppikar, Dr.Rosenbaum, Dr. Domingues och Dr. Averns hade inga relevanta finansiella upplysningar.

på Twitter @mitchelzoler