Figur 2. Ductuloinsulärt komplex som är kännetecknet förnesidioblastos (immunohistokemi synaptofysin, 20x).

diskussion

Hyperinsulinemisk hypoglykemi hos vuxna orsakas oftast av insulinom. Men sällan kan det orsakas av nesidioblastos som är en sjukdom i spädbarn. Nesidioblastos hos vuxna har nu införlivats i beskrivningen av icke-insulinompankreatogen hypoglykemiskt syndrom . Differentiering av icke-insulinompankreatogen hypoglykemiskt syndrom från insulinom preoperativt är utmanande men viktigt eftersom den kirurgiska behandlingen skiljer sig åt och, om den inte misstänks preoperativt, kan leda till återfall och reoperation som ses i vårt fall.

den klassiska kliniska egenskapen hos icke-insulinompankreatogen hypoglykemiskt syndrom är postprandial hypoglykemi (inom 4 timmar efter måltid) som saknas hos patienter med insulinom . Emellertid kan fastande hypoglykemi också förekomma i noninsulinom pankreatogen hypoglykemiskt syndrom. Under episoder av hypoglykemi, som insulinom, finns det olämplig höjning av plasmainsulin, Cpeptid och proinsulinkoncentrationer med lågt plasma beta-hydroxibutyrat och en negativ sulfonylurea/ meglitinidskärm . Ett positivt 72 h fastningstest som är karakteristiskt för insulinom är negativt i icke-insulinompankreatogen hypoglykemiskt syndrom men fortfarande inte tillräckligt för definitiv diagnos. Konventionella radiologiska tester, som CT och MR, är inte tillförlitligt användbara för att skilja ett insulinom från nesidioblastos . Transgastrisk ultraljud i bukspottkörteln är mycket användbar för att lokalisera insulinom . Speciella interventionstester, som selektivt arteriellt kalciumstimuleringstest med hepatisk venös provtagning, kan utföras för att skilja mellan en fokal abnormitet (insulinom) och en diffus process (öcellhypertrofi/ nesidioblastos) . Fluor-18-Ldihydroxifenylalanin (18F-DOPA) positronemissionstomografi är en annan användbar preoperativ avbildningsmodalitet för diagnos och differentiering av insulinom från nesidioblastos i fall där andra diagnostiska tester är negativa . Dessa tester utfördes inte hos vår patient på grund av bristande tillgänglighet. Diagnosen är huvudsakligen baserad på: 1) uteslutning av ett insulinom genom kliniska diagnostiska förfaranden; och 2) patologisk analys av bukspottskörtelvävnaden . Därför bör nesidioblastos misstänkas hos en patient med postprandial hypoglykemi utan någon detekterbar pankreatisk lesion och laparotomi bör utföras med beredskap för att göra subtotal/distal pankreatektomi. Rollen av intraoperativ frusen sektion i frånvaro av fokal lesion för diagnos är kontroversiell .

de patologiska kriterierna för att fastställa dess diagnos är närvaron av olika stora öar och dåligt definierade endokrina cellkluster utspridda i acinar parenchyma och ofta intimt kopplade till små eller stora kanaler (ductuloinsulära komplex) . I vårt fall kunde vakuolerade celler ses som härrör från bukspottkörtelns duktala epitel (Figur 1). På immunhistokemi identifierades dessa celler för att vara neuroendokrina celler som bildar ductuloinsulära komplex (figur 2).

Nesidioblastos klassificeras i fokala och diffusa typer som kännetecknas av olika kliniska resultat . Fokal nesidioblastos uppvisar nodulär hyperplasi av öliknande cellkluster, inklusive ductuloinsulära komplex och hypertrofierade insulinceller med jättekärnor. Däremot involverar diffus nesidioblastos hela bukspottkörteln med oregelbundet stora öar .

detta fall hade egenskaper av både diffusa och fokala typer som tyder på att det förmodligen finns en ’blandad typ’, vars möjlighet måste undersökas i framtida studier.

vår patient var asymptomatisk i 6 månader efter första operationen innan vi utvecklade återfall som verkar vara mycket ovanligt. De möjliga teoretiska förklaringarna för denna kliniska kurs kan vara:

• de hyperplastiska öarna i fokala lesioner hade undertryckt insulinsekretionen från resten av bukspottkörteln som gradvis började hypersekretera efter avlägsnande av fokala lesioner;

• den exakta orsaken till nesidioblastos hos vuxna är inte känd. Det är möjligt att i en genetiskt predisponerad individ utlöser miljöstimulans, som Roux en Y gastrisk bypass, neoformation av öar från duktulärt epitel. Det kan hävdas att, trots avlägsnande av fokala lesioner, fortsatte de okända stimuli att utlösa öcellhyperplasi i återstående bukspottkörtelvävnad vilket ledde till återfall.

dessa hypoteser måste studeras i framtida studier för bättre förståelse av etiopatogenes av denna sjukdom.

behandlingsstrategierna för icke-insulinompankreatogen hypoglykemiskt syndrom inkluderar pankreatektomi och medicinsk behandling med diazoxid och oktreotid . Den medicinska behandlingen är effektivare vid postgastrisk bypass-icke-insulinompankreatogen hypoglykemiskt syndrom än vid idiopatisk nesidioblastos. Diazoxid används ofta perioperativt för att kontrollera blodsockernivån.

omfattningen av pankreatisk resektion är kontroversiell. Vissa studier har visat att selektivt arteriellt kalciumstimuleringstest kan vara användbart för att styra omfattningen av resektion men en studie av Witteles et al. har visat att resektion av 60-89% av bukspottkörteln (dvs., distal eller subtotal pankreatektomi) är möjligen den mest lämpliga operationen för nesidioblastos eftersom risken för diabetes mellitus är under 10% med 70% framgångsgrad för att uppnå normoglykemi .

Sammanfattningsvis är nesidioblastos hos vuxna en sällsynt sjukdom som bör misstänkas hos en patient med endogen hyperinsulinemisk hypoglykemi utan insulinom.

intressekonflikt

författarna har ingen potentiell intressekonflikt

1. Laidlaw GF. Nesidioblastom, öcellstumören i bukspottkörteln. Am J Pathol 1938; 14: 125-134.det finns många olika typer av produkter att välja mellan. Nesidioblastos hos vuxna som orsakar hypoglykemi: en viktig klinisk enhet och fortsatt behandlingsdilemma. Arch Surg 2001; 136: 656-663.
2. Qintar M, Sibai F, Taha M. hypoglykemi på grund av nesidioblastos hos vuxna, ett diagnostiskt och hanteringsdileema. Avicenna J med 2012; 2: 45-7
3. tjänsten FJ, Natt N, Thompson GB, bevilja CS, van Heerden JA, Andrews JC, et al. Noninsulinoma pancreatogen hypoglykemi: ett nytt syndrom av hyperinsulinemisk hypoglykemi hos vuxna oberoende av mutationer i Kir6.2 och SUR1 gener. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1582-9.
4. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Utvärdering och hantering av vuxna hypoglykemiska störningar: en Endocrine Society Clinical Practice riktlinje. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 709.det finns många olika typer av produkter att välja mellan. Lokalisering av insulinom till regioner i bukspottkörteln genom intra-arteriell stimulering med kalcium. Ann Praktikant Med 1995; 123: 269.det finns många olika typer av produkter. Fluor-18-L-dihydroxifenylalanin (18F-DOPA) positronemissionstomografi som ett verktyg för att lokalisera ett insulinom eller Cellhyperplasi hos vuxna patienter. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(4):1237-1244
5. Raffel A, Anlauf M, Hosch SB, Krausch M, Henopp T, Bauersfeld J, et al. Hyperinsulinemisk hypoglykemi på grund av vuxen nesidioblastos i insulinberoende diabetes. Världen J Gastroenterol 2006; 12 (44): 7221-7224.det finns många olika typer av produkter. Ett ovanligt fall av samtidig Insulinom och Nesidioblastos. J Bukspottkörteln (Online) 2008; 9(5):649-653.det finns många olika typer av produkter. Nesidioblastos: den patologiska grunden för ihållande hyperinsulinemisk hypoglykemi hos spädbarn. Morfologisk och kvantitativ analys av sju fall baserade på specifik immunfärgning och elektronmikroskopi. Diabetes 1977; 26: 632-642
6. Goossens a, Gepts W, Saudubray JM, Bonnefont JP, Nihoul-Fekete, Heitz PU, Kloppel G. diffus och fokal nesidioblastos. En klinisk patologisk studie av 24 patienter med ihållande neonatal hyperinsulinemisk hypoglykemi. Am J Surg Pathol 1989; 13:766-775
7. Arao T, Okada Y, Hirose A, Tanaka Y. ett sällsynt fall av nesidioblastos hos vuxna behandlas framgångsrikt med diazoxid. Endocr J 2006; 53: 95-100
8. Spanakis e, Gragnoli C. framgångsrik medicinsk hantering av status efter Roux-en-Y-gastrisk bypass hyperinsulinemisk hypoglykemi. Obes Surg 2009; 19: 1333.
9. Draman MS, Ahern T, Smith T, O ’ Shea D. selektiv intraarteriell kalciumstimulering med hepatisk venös provtagning vid undersökning av hyperinsulinemisk hypoglykemi. Ir J Med Sci 2006; 175 (Suppl. 2):42.