Abstrakt

bakgrund. Denna studie bestämde landmärkena för caudal epidural block (CEB) efter morfometriska mätningar av sakral hiatus på torra sakrala ben. Anatomiska egenskaper hos den sakrala pausen av klinisk betydelse under CEB, tillsammans med avstånd och användningsvinklar vid detektering av spetsen, mättes. Detta ger detaljerad kunskap om anatomin i sakral paus och praktiska landmärken.

metoder. Nittiosex torra sakrala ben användes. Anatomiska mätningar gjordes med en vernierkaliper exakt till 0,1 mm.

resultat. Två sakrala ben uteslöts eftersom de hade total bakre stängningsdefekt. Agenes av sakral hiatus detekterades i sex sakrala ben. När de bakre överlägsna iliac spines pålägger de superolaterala sakrala kammarna i sakrummet, accepterades de senare som att bilda basen av en triangel. Avståndet mellan de två superolaterala sakrala topparna och avstånden mellan sakral topp och höger och vänster superolateral sakral topp var i genomsnitt 66,5 (sd 53,5), 67,1 (10,0) respektive 67,5 (9,5) mm.

slutsats. Triangeln som bildades mellan spetsen av den sakrala hiatusen och de superolaterala sakrala kammarna befanns ha funktionerna i en liksidig triangel. Sacrum och sakral hiatus är variabla anatomiska strukturer. Emellertid kommer den liksidiga triangeln som ligger mellan toppen av sakral hiatus och superolaterala sakrala vapen säkert att vara till nytta för att bestämma platsen för sakral hiatus under CEB.

Caudal epidural block (CEB) innebär injektion av ett läkemedel i epiduralutrymmet genom sakral paus för att ge analgesi och anestesi i olika kliniska miljöer.1 korsbenet artikulerar med den femte ländryggen ovanför och coccyxen nedan. Resterna av den underlägsna artikulära processen förlängs nedåt på båda sidor av sakral hiatus. Dessa två beniga processer kallas sakral cornua (horn) och definierar viktiga kliniska landmärken under CEB.2 den sakrala hiatusen är belägen vid den distala (kaudala) delen av sakrummet och dess laterala marginaler bildas av de två sakrala cornua. Den sakrala hiatusen formas av ofullständig mittlinjefusion av de bakre elementen i den distala delen av den femte eller ibland den fjärde sakrala kotan. Detta inverterade U-formade utrymme täcks av den bakre aspekten av det sacrococcygeala membranet och är ett viktigt landmärke i CEB.23 pausen täcks endast av hud, ett subkutant fettlager och det sacrococcygeala membranet.4 den distala delen av duralsäcken och den sakrala pausen slutar vanligtvis mellan nivåerna S1 och S3.

även om CEB har ett brett spektrum av kliniska tillämpningar är det ibland svårt att bestämma den anatomiska platsen för sakral hiatus och det kaudala epiduralrummet, särskilt hos vuxna. Bestämningen av landmärkena av läkaren gör det möjligt att fastställa sakral paus och kan öka framgångsgraden för CEB.

huvudmålet med denna studie var att identifiera ytterligare anatomiska landmärken i fall där sakral cornua inte kunde identifieras och att mäta proportioner som kan förbättra placeringen av toppen av sakral paus och därmed hitta en praktisk lösning för CEB. Vi bestämde mätningar som kan användas under CEB-procedurer och de anatomiska gränserna för sakral paus på torra sakrala ben.

metoder

nittiosex kompletta och oskadade vuxna kaukasiska, torra, sakrala ben erhållna från fyra medicinska skolor (Ankara, Cukurova, Gaziantep och Sutcu Imam) användes. Materialet var av obestämt kön och ålder. Anatomiska mätningar utfördes på dessa prover av en anatomist och en neurokirurg med hjälp av en vernierkaliper som är exakt 0,1 mm. eftersom de bakre överlägsna iliac spinesna, som är lätt palpabla på en patients kroppsyta, pålägger de superolaterala sakrala kammarna i sakrummet, och våra mätningar utfördes på torra sakrala ben, användes de senare punkterna som landmärken i mätningarna. När duralsäcken slutar runt nivån på S2 mättes också avstånden från spetsen och basen av den sakrala hiatusen till nivån på S2-foramina.

Elva direkta morfometriska mätningar av betydelse för CEB, relaterade till sakral vertebra och hiatus, erhölls (Fig. 1).

statistisk analys

resultat

Total bakre stängning hittades i två sakrum, som uteslutits från studien. Agenes av hiatusen detekterades i sex (6,25%) sakrum. Den genomsnittliga längden på den sakrala pausen var 32,1 (9,9) mm (intervall 12-53 mm). Längden på den sakrala pausen var mestadels mellan 20 och 40 mm (Tabell 1). Det genomsnittliga avståndet mellan de två superolaterala sakrala kammarna (basen av triangeln) var 66,5 (53,5) mm (intervall 51-79, 5 mm). Avståndet mellan den högra superolaterala sakrala vapen och den sakrala spetsen var 67,1 (10,0) mm (intervall 42,1–89 mm). Avståndet mellan den vänstra superolaterala sakrala vapen och den sakrala spetsen var 67,5 (9,5) mm (intervall 46-88, 1 mm). Trots dessa medelvärden är det viktigare att veta att avstånden från höger och vänster sakralkammar till pausen var lika i varje sakrum. Vinkeln mellan linjerna som bildades av basen av triangeln och sakral hiatus var 61,9 (4,8) GHz (intervall 50-70 kg) till höger och 61,2 (4,8) ie (intervall 50-70 kg) till vänster. De anatomiska mätningarna ges i Tabell 2.

diskussion

den mest använda tekniken för att identifiera det kaudala epidurala utrymmet är baserat på att känna ’pop’ på att penetrera det sacrococcygeala membranet, efter bestämning av sakral hiatus genom att palpera den sakrala cornua.15 en felfrekvens på 25% har rapporterats av vissa utredare.56 Stitz och Sommer7 rapporterade en framgångsgrad, utan fluoroskopi, på 74%. Vita och kollegor8 rapporterade en felfrekvens på 25% vid caudal epidural steroidinjektion.

identifiering av det kaudala epiduralutrymmet är inte alltid möjligt även för erfarna kliniker, och anatomisk variation kan vara ett inflytande. Spetsen av sakral hiatus är ett viktigt benigt landmärke i framgången med CEB men det kan vara svårt att palpera, särskilt hos överviktiga patienter. Därför kan andra framstående anatomiska landmärken vara till nytta, såsom triangeln som bildas mellan de bakre överlägsna iliac spinesna och spetsen av sakral hiatus. Våra mätningar visar att detta är en liksidig triangel. Denna praktiska guide kommer att leda till detektering av sakral paus enkelt och öka framgångsgraden för CEB.

Sekiguchi och kollegor4 uppgav att diametern på sakralkanalen var mindre än 2 mm i 1% av sakrala ben, vilket hindrade användningen av 22 g nålar för CEB. Om den sakrala pausen inte kan identifieras exakt kommer det att vara svårt att passera nålen in i sakralkanalen. En benig septum i sakral hiatus, hiatal agenes eller fullständig agenes (spina bifida) orsakade misslyckande av CEB i 7% av fallen.4 Det har rapporterats av vissa utredare att sagittal (anteroposterior) diameter av sakralkanalen vid toppen av pausen var mindre än 2 mm i 5% av fallen.2 i vår serie av 96 sakrala ben var denna diameter 2 mm eller mindre i endast sex (6,25%). I studien av Sekiguchi och kollegor observerades hiatal agenes hos fyra av 92 sakrum (4%); emellertid gavs detta förhållande som 7, 7% i vissa andra rapporter.2 från vår studie kan anatomiska faktorer vara en viktig faktor i upp till 12,5% (hiatal agenes, 6,25%; djup av kaudal kanal mindre än 2 mm vid nivån av hiatal apex, 6,25%).

Sekiguchi och kollegor fann avståndet mellan sakral cornua större än, och djupet av sakral hiatus något mindre än de som mättes i vår studie . Dessa resultat tillskrivs rasdiversitet. Förutom mätningarna och morfologisk typning mätte vi vinklarna mellan marginalerna i triangeln som bildades av de två laterala sakrala kammarna och den sakrala hiatusen. Vi tror att de liksidiga funktionerna i denna triangel förmodligen kommer att vara en praktisk guide till platsen för toppen av sakral paus under CEB.

det vanligaste problemet i CEB är felet i nålplacering. Chen och kollegor betonade att användningen av ultraljud för att styra nålplacering under CEB skulle öka framgångsgraden med 100%.1 Det är dock inte alltid möjligt att använda ultraljud eller fluoroskopi på grund av tid, kostnadseffektivitet och personaltillgänglighet. Ändå är fluoroskopi för närvarande guldstandarden i CEB7910 för att bestämma korrekt placering av nålen, minska riskerna för subaraknoid punktering och intratekal eller intravaskulär injektion. Den sakrala cornua, som används för att lokalisera pausen, kanske inte alltid är palpabel. När fluoroskopi är kontraindicerat eller inte kan tillämpas, kommer det att underlätta proceduren att känna till de anatomiska förhållandena i sakral hiatus.7

en viktig punkt i CEB är medvetenheten om avståndet mellan sakral hiatus och dural sac anatomiskt i förhållande till risken för Dural punktering. Måtten på den sakrala hiatusen kan variera, med dess topp vanligen något över den distala tredjedelen av S4, och avståndet mellan spetsen av dural sac och hiatal apex runt 4,5 cm.2 i vår studie använde vi nivån på S2 (duralsäcken slutar vanligtvis vid S2 hos vuxna). Avståndet mellan S2 foramen och toppen av sakral hiatus var 35,4 (10.4) mm i genomsnitt (intervall 11-62 mm) och avståndet till basen av sakral hiatus var 65,3 (9,4) mm (intervall 39-85 mm). Vi tror, mot bakgrund av dessa data, att nålen bör avanceras bara några millimeter efter att ha trängt in i sacrococcygealmembranet hos vuxna, för att minska frekvensen av Dural punktering och andra möjliga komplikationer. Emellertid har total spina bifida och upptäckt av dura mater strax under pausen rapporterats i 1% av fallen.2 en total bakre stängningsdefekt observerades i två av våra sakrala ben (total spina bifida 2,08%).

Sammanfattningsvis finns det variation i den anatomiska strukturen hos sakrummet, särskilt den sakrala pausen. Vi tror emellertid att den liksidiga naturen hos triangeln som bildas mellan de två bakre överlägsna iliac spinesna och spetsen av sakral hiatus kommer att vara till praktisk fördel för klinikern vid bestämning av platsen för sakral hiatus under CEB. Ytterligare kliniska prövningar krävs för att jämföra befintliga tekniker och vår anatomiska beskrivning för att ge mer data för att stödja resultaten av denna studie.

Vi tackar Mustafa Celik för hans beskrivande ritningar och professorer Alaittin Elhan och Ibrahim Tekdemir från Ankara University Medical School för att ge oss möjlighet att utföra denna studie på deras samlingar av sakrala ben.