tillvägagångssätt

litteraturen är full av diametralt motsatta åsikter om lämplig behandling för någon specifik kondylar/subkondylarfraktur. Förmodligen är den enda truismen att för en viss patient, fraktur eller incident är fördelar och nackdelar specifika för varje potentiell behandlingsplan. Konsten och vetenskapen om patientvård omfattar att lära sig att välja optimala behandlingar och ha en rad färdigheter att välja mellan.

isolerade intrakapsulära frakturer

gemensam medicinsk åsikt instämmer starkt i att isolerade intrakapsulära frakturer, i nästan alla fall, bör behandlas enbart med fysioterapi. Även om dessa frakturer kan resultera i betydande anatomiska/radiologiska förändringar i själva kondylens utseende, gör de flesta patienter med dessa frakturer bra om de rehabiliteras ordentligt. Sena komplikationer (t.ex. degenerativ ledsjukdom) är möjliga, men igen, med lämplig rehabilitering (i avsaknad av andra frakturer och generaliserad ledsjukdom) tenderar dessa patienter att göra det bra.

i den tidiga rehabiliteringsfasen är det viktigt att kontrollera ocklusion (vanligtvis med hjälp av bågstänger och elastik) samtidigt som man betonar återgång av normalt rörelseområde. Patienten ska få ocklusionsstyrande hårdvara och instruktion i rörelsesövningar omedelbart efter skada. Patienten måste övervakas noggrant. Inte överraskande verkar yngre patienter återvända snabbare till det premorbida tillståndet än äldre patienter, men även äldre patienter, med lämplig rehabilitering, tenderar att göra det bra med dessa skador.

patienterna som stöter på problem är i allmänhet de i vilka frakturen är odiagnostiserad och de som av smärta inte omedelbart återupptar ett normalt intervall av mandibulär rörelse. Dessa patienter läker sedan i anatomiskt felaktiga och icke-funktionella konfigurationer. När en mandibulär malunion har inträffat kan mandibulär rörelse i vissa fall inte återupprättas utan kirurgisk ingrepp.

patienter utan tandvård

patienter som är tandlösa medför särskild hänsyn. Visst, redan existerande proteser eller gunning splinter kan kopplas in och anpassas för interarch elastik. I de flesta fall kan emellertid ett lika bra resultat erhållas med noggrann fysioterapi som tränar patienter att öppna till ett normalt avstånd utan avvikelse. Vissa patienter kräver redan existerande proteser att göras om eller relined. Ofta bryts protesen i samma incident som orsakade den intrakapsulära frakturen. Vissa patienter kanske kan bära sina redan existerande proteser under och efter rehabilitering.

Subcondylarfrakturer

sluten reduktion

subcondylarfrakturen utgör en annan och mer komplicerad uppsättning frågor. De flesta utövare är överens om att de flesta subkondylarfrakturer kan behandlas på ett slutet sätt. Sluten behandling, som ovan, innebär kontroll av ocklusion, aggressiv fysioterapi och nära uppföljning. Dessutom är de flesta utövare överens om att barn i allmänhet bör behandlas med sluten reduktion. Ofta kräver barn endast icke-operativ hantering, dvs noggrann uppföljning av ocklusion och funktion och försäkran för föräldrarna att det inte bara är acceptabelt utan också önskvärt för barnen att återuppta normalt rörelseområde.

djurstudier bekräftar också att sluten reduktion är en acceptabel och framgångsrik behandlingsform för de flesta av dessa frakturer. 1960 studerade Walker ensidiga frakturförskjutningar hos växande apor. Två frakturer ersattes i sin normala position och 4 lämnades förskjutna, men alla läktes med normal form och normal funktion. 1967 replikerade Boyne studien, den här gången skapade bilaterala frakturer och visade återigen att alla djur slutade med normal funktion och normal anatomi. 1991 utförde Zhang et al en liknande studie med vuxna kaniner och visade att miniplatreduktion i denna population gav en bättre slutlig symmetri än sluten reduktion, men sluten reduktion var bättre än fri kondylär ympning. Läsaren bör bestämma om det är rimligt att extrapolera detta till människor, som är biologiskt olika och kan genomgå målriktad fysioterapi.

enligt Bradley, ” nödvändigheten av exakt anatomisk ompositionering, så önskvärt på andra ställen i underkäken, gäller inte vid kondylära frakturer där benförskjutningen kommer att kompenseras av förändringar i mönstret av muskulär aktivitet, medierad av proprioceptiva impulser härledda från periodontala membran och mjuka vävnader som omger leden.”

kollektiv erfarenhet verkar stödja denna åsikt. En viktig följd är emellertid att när styv fixering väljs som behandlingsmetod är det en absolut nödvändighet för kondylen att fixeras styvt i lämplig position. Läkaren måste undvika att fixera kondylen i en icke-fysiologisk position.

långvarig uppföljning av subkondylarfrakturförskjutningar som behandlades med ocklusal vägledning, fysioterapi och noggrann övervakning är viktigt, men att hitta kliniska register över sådan praxis är ovanligt. Ändå har några utövare register över 40 eller fler år på vissa patienter. Sådana register indikerar att, hos unga patienter, över tid, funktion och form är helt återställd till normal. Hos äldre patienter kan mindre ombyggnad och mindre korrigering av den radiologiska bilden förekomma, men funktionen är utmärkt och patienterna är fria från smärta. Andra har dokumenterat samma resultat. Därför, om inte frakturförskjutningen är på ett sådant ställe att det fysiskt förbjuder rörelse av kondylen, kan det enkla faktumet av dislokationen inte vara en indikation på ett öppet kirurgiskt ingrepp. Vidare uppger Walker, Alpert och andra att de ännu inte har sett ett slutet frakturresultat i nonunion.

öppen behandling

landmärkeartikeln av Kent och Zide ger absoluta och relativa indikationer för behandling av subkondylarfrakturer på ett öppet sätt, även om en fallrapport från 2008 avvisar minst en av dessa indikationer som absolut. Deras absoluta indikationer för öppen behandling av subkondylarfrakturer är följande:

• dislokation i mitten av kranialfossan eller yttre hörselkanalen

• Lateral extrakapsulär förskjutning

• oförmåga att erhålla adekvat ocklusion

• öppna gemensamma sår med främmande kropp eller grov förorening

få myndigheter skulle argumentera med någon av dessa tankar. Observera att det andra kriteriet är lateral extrakapsulär förskjutning och inte bara mild sidoförskjutning. De relativa indikationerna listade av Kent och Zide är följande:

• bilaterala subkondylarfrakturer hos en patient som inte har någon tandvård och där en splint inte är tillgänglig eller när splintning är omöjlig på grund av alveolär åsatrofi

• bilaterala eller ensidiga subkondylarfrakturer när splintning inte rekommenderas av medicinska skäl eller där adekvat fysioterapi är omöjlig

• bilaterala kondylarfrakturer associerade med finfördelade midfacial frakturer

• bilaterala subcondylar frakturer med tillhörande gnathologic problem, såsom (1) retrognathia eller brist på bakre stöd, (3) förlust av flera tänder och senare behov av detaljerad rekonstruktion, (4) bilaterala kondylära frakturer med instabil ocklusion på grund av ortodonti och (5) ensidig kondylär fraktur med instabil frakturbas

författarna säger själva att ”relativa indikationer är argumenterbara och patienter kan behandlas olika av varje kirurg.”Faktum är att Zide ytterligare modifierade och utvidgade sina absoluta och relativa indikationer i en senare artikel.

Edentulous bilaterala frakturer

även om edentulous bilaterala frakturer uppträder där det är svårt att konstruera en splint, har författaren ännu inte sett ett fall där det var omöjligt. Det finns dock situationer där en patient inte lätt tolererar en sådan apparat.

För fall av bilaterala edentulous frakturer är den andra indikationen den vanligaste orsaken till att åtminstone en sida öppnas; men hos patienter som är kooperativa, tandade och icke-medicinskt komprometterade kan även bilaterala frakturer ofta hanteras med bågstänger, elastik, fysioterapi, noggrann övervakning och uppföljning.

öppen reduktion och intern fixering

å andra sidan skulle patienter som inte är samarbetsvilliga, försvagade eller i vilka en stabil AP-mandibulär position inte kan upprätthållas säkert betraktas (av de flesta ansikts traumakirurger) som kandidater för öppen reduktion och styv intern fixering (ORIF). Trots utmärkt reduktion och fixering kommer det totala resultatet av en patient som behandlas med ORIF ensam (dvs utan fysisk terapi) sannolikt att äventyras.

Korollärprincip: en patient med estetisk form och normal funktion som slutresultat är målet för behandlingen. Utseendet på röntgenbilden är obetydligt när dessa 2 mål har uppfyllts. Öppen reduktion garanterar inte i sig att dessa mål kommer att uppfyllas, och i de flesta fall kan dessa uppfyllas med sluten reduktion, noggrann fysioterapi efter operationen och uppföljning. Klinisk bedömning och övervägande av andra medicinska tillstånd måste alltid påverka behandlingsvalet för en viss patient.

rapporter har tittat på långsiktiga resultat av ORIF i ensidiga subkondylarfrakturer. En studie, av Kuntamukkula et al, fann att den dynamiska stabiliteten hos TMJ visade kvarvarande obalanser åtminstone vid det 6-månaders postoperativa märket, vilket talade mot tanken att ORIF ger bättre korrigering än den som uppnås genom sluten reduktion. Ett andra papper, av Naik et al, uppgav att även om det kan finnas några tidiga skillnader, efter det 2-månaders postoperativa märket, finns det inga signifikanta skillnader i smärta mellan patienter som behandlas med sluten reduktion och de som genomgår ORIF. Rapporten fann inte heller några signifikanta långsiktiga skillnader mellan de två förfarandena med avseende på tuggfunktion och mandibulärt rörelseområde.

Kondylar / Subkondylarfrakturer med andra associerade mandibulära frakturer

att hitta subkondylarfrakturer i samband med andra mandibulära frakturer, vanligtvis i symphyseal/parasymphyseal region och ibland mer posteriort, är inte ovanligt. I detta fall gäller standardprincipen för att på lämpligt sätt och anatomiskt rekonstruera den tandbärande delen av käken först. När denna del av underkäken har fixats styvt genom utövarens valmetod som är lämplig för patienten till hands, är behandlingsalgoritmen för kondylar/subkondylarfrakturer oförändrad från vad som tidigare har diskuterats.

Följdprincip: underlåtenhet att korrekt rekonstruera de andra mandibulära frakturerna före hantering av kondylär/subkondylarfraktur(er) kommer att resultera i misslyckande med att hantera dessa frakturer på lämpligt sätt.

bilaterala kondylära och Midfaciala frakturer

patienten som har både bilaterala kondylära frakturer och finfördelade midfaciala frakturer utgör en utmaning för den rekonstruktiva kirurgen. Traditionellt rekonstruerades sådana patienter nerifrån och upp, inifrån och Ut. Med tillkomsten av styv fixering är rekonstruktion från den yttre ansiktsramen som beskrivs av Gruss också möjlig. Kirurgen tar således hänsyn till graden av finfördelning, tillhörande skador och tandläkets tillstånd när man bestämmer om man ska öppna en eller båda subkondylära frakturer hos en sådan patient.

ORIF kan underlätta vården av patienten med ett ortognatiskt problem som föregår frakturen, men skenor kan konstrueras för att underlätta vården av dessa patienter också. Även om sådana patienter ska behandlas på ett öppet sätt, bör modeller göras och splinter tillverkas för intraoperativ användning. En millimeter fel vid frakturlinjen kanske inte är uppenbar för operatören, men en millimeter fel vid ocklusionen kan vara uppenbar för patienten.

komplikationer

Naturligtvis kan vissa komplikationer uppstå med någon behandlingsmetod, och många av dessa (t.ex. smärta, infektion, ödem, maloklusion, trismus, ankylos, extrudering av dentitionen, ödem) kan uppstå med antingen sluten eller öppen behandling, speciellt om lämplig fysioterapi inte ingår i behandlingsplanen. Vissa komplikationer är emellertid mer associerade med öppen behandling. Dessa komplikationer inkluderar avaskulär nekros av kondylärhuvudet (särskilt när kondylen avlägsnas, pläteras på bakbordet och sätts in igen som ett fritt transplantat), skada på ansiktsnerven, blödning under tillvägagångssätt för kondylen och nonunion.

Kom ihåg att, enligt Alpert, ” i de flesta fall visar öppna tekniker inte bättre än slutna tekniker för de flesta typer av kondylära frakturer. Som sådan finns det få indikationer på att riskera komplikationerna vid öppen reparation av den sprickade kondylen.”Ändå förekommer vissa fall där kirurger och patienter av olika skäl väljer öppen behandling.

det slutliga valet av behandlingsmodalitet för varje enskild patient tar hänsyn till ett antal faktorer, inklusive kondylens position, frakturens placering, frakturens ålder, patientens karaktär, patientens ålder, närvaro eller frånvaro av andra associerade skador, förekomst av andra systemiska medicinska tillstånd, tidigare ledsjukdom, kosmetisk påverkan av operationen och patientens önskemål.

slutligen, om patienten ska behandlas med en sluten procedur och har andra mandibulära (inte kondylära eller subkondylar) frakturer, underlättas behandlingen av patienten kraftigt om de andra frakturerna kan fixeras styvt för att möjliggöra omedelbar påbörjande av fysioterapi. Fyra veckors maxillomandibulär fixering (MMF) för att behandla de andra frakturerna är inte optimalt för subkondylarfrakturer och är kontraindicerat för intrakapsulära frakturer eftersom risken för ankylos, vidhäftning och/eller hypomobilitet ökar med sådan behandling.