av Nancy Burkhart, RDH, EdD

Presentation: Herr Sheraton, en 49-årig man, är patienten. Under rutinunderhållsmötet märker du ett stort område på patientens tunga som berör dig. Herr Sheraton berättar att han också har märkt området när han borstar tungan, men tillägger att det inte orsakar honom mycket obehag. Ibland märker han en lätt brännande känsla när han äter sin favorit kryddiga salsa.

anteckningar och resultat: Tungan verkar ha en vit beläggning som är tjockare i vissa områden än andra och är något sprickad. Du märker också att de filiforma papillerna förekommer i den centrala delen. Dessutom noterar du att vävnaden i den centrala delen av tungan också har ett slätt, Rosa utseende, med de mörkare rosa områdena som bildar en oval form (Figur 1).

Figur 1: (vänster) klinisk bild av median rhomboid glossit (med tillstånd av Dr.Doron Aframian, Professor, det hebreiska universitetet, Jerusalem, Israel). Figur 2a: (center) klinisk bild av median rhomboid glossit (med tillstånd av Dr.Terry Rees, Professor, Baylor College of Dentistry); Figur 2b: klinisk bild av median rhomboid glossit (med tillstånd av Dr. Terry Rees, Professor, Baylor College of Dentistry)

kliniska intryck: eftersom du inte kan har inte stött på detta tidigare, du sorterar igenom många möjligheter, och du ifrågasätter patienten om de senaste sjukdomarna, förändringar i användningen av tandprodukter, livsmedel och livsstilsfaktorer. Eftersom du just deltog i en kurs om oral cancer och oral patologi har du oral cancer som din primära differentialdiagnos (det här är inte en dålig tanke förrän det bevisats annars!). Men efter att ha sorterat igenom möjligheterna börjar vissa andra områden av patologi att dyka upp.

diagnos: Median rhomboid glossit

Figur 2 visar en median rhomboid glossit i den centrala delen av tungan som bildar rhomboidformade lesioner.

etiologi och patogenes: Median rhomboid glossit (MRG), även kallad central papillär atrofi, ansågs en gång vara en utvecklingsfel som inträffade under embryogenes, orsakad av att tuberkulumparet misslyckades att täckas fullständigt av tungans laterala processer. MRG finns anterior till circumvallate papiller. Eftersom MRG inte finns hos barn (Baughman, 1971) (Ugar-Cankal et al. 2005) har en utvecklingsetiologi till stor del diskonterats; emellertid har en direkt orsak inte fastställts.

papillär atrofi är karakteristisk i MRG. Den rombformade, väl avgränsade och centrala denuderade delen av tungan uppvisar ett rött till mörkrosa utseende. Studier och rapporter tyder på att infektion med C. albicans kan vara den orsakande faktorn. Wright (1978) i en översyn av litteraturen som går tillbaka till 1907, rapporterade om föreningen av MRG med candida i 28 fall undersökta för svamphyfer, vilket kopplar candida till MRG. Liknande lesioner finns i den hårda gommen i förhållande till MRG, och lesionen har kallats en ”kyssande lesion”(Allen, 1992) (Brown & Krakow, 1996).

MRG beskrivs också som en form av hyperplastisk candidiasis och termen median rhomboid glossit används när dessa lesioner finns på den centrala delen av tungan (figur 2a). Mrg candidiasis kan orsaka att den centrala delen av tungans dorsum förlorar filiform papiller.

MRG kan varieras och är ibland inte tydligt diagnostiskt för läkaren. Hyperplastisk candidiasis kan också förekomma i andra delar av munnen, såsom kommissurerna och den hårda och mjuka gommen. Föreningar med actinomyces har också föreslagits (Nowak & Szyfter, 2005).

kronisk candida-infektion kan ge en hyperplastisk typ av vävnadssvar. Whitaker och Singh (1996) föreslog att – av själva naturen av candida och dess behov av en varm, skyddad miljö – ger tungan en plats som bidrar till candida överväxt med de språkliga papillerna som kanske skyddar organismerna. I denna skyddade miljö skyddas organismerna från den normala rengöringen och antibakteriella effekten av saliv, vilket gör att candida kan blomstra.

en annan intressant teori involverar tungans position i förhållande till gommen när man talar, sväljer och trycket som appliceras under normal tungrörelse. Förhållandet mellan tungan och gommen är unik i varje individ och hur lång tid de två vävnaderna är i kontakt beror på strukturen, formen, tungans rörelser och tungans kraft. Kessler (1996) föreslog att kanske vissa patienter med MRG utövar överdrivet tryck i produktionen av vissa ljud som ”g”, ”k” och ”j.”Detta tryck kan i sin tur redogöra för den nodularitet som ibland finns i förhållande till MRG (Figur 2B).

Oral candidiasis kan också uppvisa andra tecken och symtom. Lesioner vid läppkommissurerna uppvisar ett crusted, ulcerativt utseende, och termerna angular cheilitis eller Perl exceptionche används. Candida trivs också under fullständiga och partiella proteser (protes öm mun), eftersom protesens skyddande miljö gör att candida kan etableras.

eftersom candidala infektioner är opportunistiska i naturen, bör närvaron av lesioner som MRG eller hyperplastisk candidiasis höja nivån på misstanke om att den drabbade patienten kan ha ett kompromissat immunsystem. Det finns faktiskt vissa bevis för att både kronisk hyperplastisk candidiasis och MRG ses oftare hos patienter med HIV-infektion (Kolokotronis et al., 1994).

överföringsmetod: MRG överförs inte från en individ till en annan; candida kan emellertid överföras från en person till en annan när den oinfekterade individen är mottaglig eller är i ett lågt resistenstillstånd.

Figur 4: histologi av median rhomboid glossit som visar candida (med tillstånd av Dr.John Wright, Professor i patologi, Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas)

ungefär hälften av den allmänna befolkningen bär Candida i munhålan som en normal komponent i den mikrobiella floran. Organismerna blir proliferativa när lokal eller systemisk värdresistens reduceras.

Figur 3: histologi av median rhomboid glossit (med tillstånd av Dr.John Wright, Professor i patologi, Baylor College of Dentistry, Dallas, Texas)

perioral och intraoral egenskaper: mrg har fått sitt namn på grund av de distinkta egenskaperna i samband med lesionen. Det finns i den centrala delen av tungens bakre dorsum, uppvisar Klassiskt en rhomboid-typform och demonstrerar mikroskopiskt en inflammatorisk process med inbäddad candidal hyphae. Det kliniska utseendet varierar ibland på grund av mängden och typen av candida i området, liksom kanske andra faktorer. Lesionerna kan höjas, spricka eller lobuleras och ibland uppvisa en mörkare färg.

särskiljande egenskaper: MRG finns på den bakre och centrala delen av tungans dorsum och har en romboid-eller diamantform. Lesionen kan ha en platt, mörkare rosa, denuded utseende. Ibland, på grund av det faktum att vissa individer kan ha en diffus, vit beläggning på tungan, kan utseendet på MRG ha ett varierat utseende.

signifikanta mikroskopiska egenskaper: det kliniska utseendet är viktigt vid MRG-diagnos, och ju mer information läkaren kan ge till den orala patologen, desto säkrare kommer en noggrann diagnos att ställas. Patologen kommer att basera diagnosen på de bulbous, långsträckta epithelial rete-åsarna som producerar ett psoriasisliknande mönster, förlust av lingual papiller, parakeratos av epitelet och inflammation (Figur 3). Den viktigaste diagnostiska ledtråden är närvaron av candidal hyphae i det ytliga epitelet (Figur 4). Att ge ett fotografi av lesionens kliniska utseende är ett annat verktyg för att hjälpa patologen i en noggrann diagnos.

differentialdiagnos: Candida-infektion, kemiska brännskador, syfilisplåster beroende på det kliniska utseendet, geografisk tunga, näringsbrister, lavplanus och traumatiska sår skulle vara överväganden. Med någon oförklarlig skada anses oral cancer alltid, även om mitten av tungan inte är ett vanligt område för malignitet.

behandling: patienten behandlas med en antimykotisk behandling, inklusive ersättning av tandborsten och annan oral enhet som kan orsaka återinfektion av organismen. En noggrann utvärdering av individens systemiska hälsa behövs med en eventuell hänvisning till en läkare.

antifungaler som vanligtvis används inkluderar nystatin, Clotrimazol, flukonazol och ketokonazol. Eftersom candidal hyphae är inbäddade i vävnaden tror vissa myndigheter att användningen av systemiska antifungala medel är den mest effektiva behandlingen. Antifungalerna hjälper till att minska candida, men utseendet på MRG kan eller inte minska kliniskt.

om patienten är en protesbärare, som vid behandling av någon typ av candida, ska apparaterna, proteserna eller andra orala enheter behandlas med antimykotiska medel.

Digital fotografering används i de flesta kontor idag, och detta är ett utmärkt tillfälle att dokumentera lesioner för att notera framtida förändringar och för att hjälpa till med en diagnos. Subtila förändringar upptäcks lättare med digital fotografering, och bilder används för att jämföra tillväxten av lesioner, minska storleken på lesioner och färgförändringar. Med någon ovanlig typ av enhet eller skada sker förändringar ibland och eventuella ovanliga fynd bör utvärderas på nytt. RDH

Nancy Burkhart, RDH, EdD, är adjungerad docent vid Institutionen för Periodontik vid Baylor College of Dentistry, Texas A & M Health Science Center i Dallas. Nancy är också en co-värd för International Oral Lichen Planus Support Group genom Baylor (www.bcd.tamhsc.edu/lichen). hon kan kontaktas på [email protected].

Allen CM. Diagnostisera och hantera oral candidiasis. J Am Dent Assoc 1992; 23: 77-82.
Baughman RA. Median rhomboid glossit: en utvecklingsanomali? Oral Surg 1971; 31:, 56-65.
brun RS, Krakow AM. Median rhomboid glossit och en” kyssande ” lesion av gommen. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996: November; 82 (5):472-3.
Kessler HP. Brev till redaktören-Median rhomboid glossit. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Edod. 1996 oktober; 82 (4):360.
Kolokotronis A, Kioses V, Antoniades D, Mandraveli K, Doutsos I, Papanayotou P. Median romboid glossit. En oral manifestation hos patienter infekterade med HIV. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1994; 78:36-40.
Nowak K, Szyfter W. Median rhomboid glossitis-change of inflammation origin or developmental anomaly? Otolaryngol Pol. 2005; 59(6):857-60.
Nowak K, Szyfter W. Median rhomboid glossitis-change of inflammation origin or developmental anomaly? Otolaryngol Pol. 2005; 59(6):857-60.
Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan R. Oral Pathology: Clinical Pathological Correlations. Saunders, St. Louis, 2003.
Terai J, Shimahara M. Atrophic tongue associated with candida. J Oral Pathol Med. 2005 Aug; 34(7): 97-400.
Ugar-cankal D, Denizci S, Hocaoglu T. Förekomst av tungskador bland turkiska skolbarn. Saudi Med J. 2005 December; 26 (12): 1962-7. Whitaker SB, Singh BB. Brev till redaktören:orsak till median rhomboid glossit. Oral surg Oral med Oral Pathol Oral Edod. 1996 April; 81 (4):379-80.Wright, BA. Median rhomboid glossit: inte en felaktig benämning. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 46:6: 1978:806-14.