Abstrakt

Veillonella arter är kräsna bakterier som har isolerats från hud, dental, och luftvägsinfektioner och sällan har varit inblandade i allvarliga infektioner som meningit, endokardit, och osteomyelit. En 76-årig kvinna presenterade för vårt sjukhus med feber, kräkningar och generaliserad svaghet i 3 dagar. Ett transthoraciskt ekokardiogram visade en mobil struktur på främre mitralventilbroschyr som mäter 0,9 cm som tyder på vegetation. Empirisk behandling med vankomycin och piperacillin-tazobactam startades med klinisk upplösning av hennes symtom. På dag 6, blodkulturen dras vid antagning växte Veillonella arter. Ett transesofagealt ekokardiogram bekräftade en 1,2 0,4 cm ekotät struktur fäst vid vänster ventrikulär sida av den främre mitralbroschyren. Patienten släpptes hem efter 10 dagars antibiotikabehandling och avslutade 4 veckor med IV ceftriaxon hemma utan några biverkningar. Hon omvärderades i kliniken efter avslutad behandling och upprepade blodkulturer förblev negativa. Vi rapporterar det första fallet av framgångsrik behandling av endokardit på grund av Veillonella-arter med ceftriaxon en gång dagligen.

1. Inledning

Veillonella-arter är anaeroba, gramnegativa kocker som ingår i den normala mun -, gastrointestinala och urogenitala floran hos människor. Veillonella-arter har isolerats från hud -, tand-och luftvägsinfektioner där de ofta ingår i en blandad flora. Sällan kan Veillonella orsaka allvarliga infektioner som hjärnhinneinflammation, endokardit och osteomyelit.

2. Fallöversikt

en 76-årig kvinna med medicinsk historia av diabetes mellitus, hypertoni, kronisk hepatit C med cirros, esophageal varicealblödning och kronisk njursjukdom i steg 4 Presenterad till sjukhuset med feber, kräkningar och generaliserad svaghet i tre dagar.

vid fysisk undersökning var hon inte i någon uppenbar nöd, en systolisk murmur av grad 3/6 hördes i det högra 2: a interkostala rummet, lungorna var tydliga för auskultation med lika andningsljud bilateralt och buken var mjuk och nontender, med normala tarmljud. Hon hade inga fokala neurologiska underskott. Grad 2 + pitting pedal ödem var närvarande bilateralt och huden var intakt utan utslag. Resten av undersökningen var unremarkable.

ett fullständigt blodantal avslöjade anemi med hemoglobin på 10 g/dL och ett antal vita blodkroppar på 7500 celler/mikroliter (81% neutrofiler, 6% lymfocyter och 12% monocyter). Trombocytantalet var 68000 och international normalized ratio (INR) var 1,1. Patienten hade onormal njurfunktion med serumkreatinin på 2, 5. Urinalys var signifikant för 150 mg/dL protein, måttligt blod, stort leukocytesteras och negativt nitrit. Ett transthoraciskt ekkokardiogram visade en mobil 0,9 cm struktur på den främre mitralventilbladet. Empirisk terapi med vankomycin och piperacillin-tazobactam startades efter 2 uppsättningar blodkulturer erhölls. På dag 2 av sjukhusvistelse rapporterades tillväxt av Gram-positiva kocker i 1 av de 2 blodkulturer som drogs vid antagning. På dag 6 identifierades organismen som Veillonella-arter. Patienten klagade över dysuri under upptagandet och diagnostiserades med urinvägsinfektion orsakad av beta-laktamas med utökat spektrum som producerar Escherichia coli. Därför ändrades piperacillin-tazobactam till meropenem för att slutföra 3 dagars behandling. Ett transesofagealt ekokardiogram bekräftade en 1,2 0,4 cm ekotät struktur fäst vid LV-sidan av den främre mitralbroschyren. Isolatet rapporterades känsligt för penicillin och cefalosporiner och resistent mot metronidazol. Vid denna tidpunkt avbröts vankomycin och meropenem ändrades till ceftriaxon. Upprepa blodkulturer förblev negativa. Sjukhuskursen komplicerades av diarre på grund av Clostridium difficile som behandlades med metronidazol med klinisk förbättring.

patienten släpptes ut med en perifert införd central kateter efter 10 dagars inpatientbehandling och hon avslutade 4 veckor IV ceftriaxon hemma utan några biverkningar. Hon omvärderades i kliniken efter avslutad behandling och upprepade blodkulturer var negativa. Uppföljning vid ett år med upprepat ekokardiogram visade upplösning av vegetationen.

3. Diskussion

Veillonella arter är små, sfäriska, gramnegativa kocker som växer under anaeroba förhållanden på vanliga medier. De har begränsade fermentativa egenskaper och verkar vara ofarliga saprofyter; men ibland kan de invadera blodflödet som leder till allvarliga infektioner som meningit, endokardit och osteomyelit. Hittills har 13 arter identifierats: V. parvula, V. dispar, V. atypica, V. caviae, V. rodentium, V. ratti, V. criceti, V. montpellierensis, V. denticariosi, V. tobetsuensis, V. magna, V. rogosae och V. seminalis .

det har förekommit 8 tidigare dokumenterade fall av endokardit med Veillonella arter som enda isolat (Tabell 1). Av dessa involverade 4 fall protesventiler och 4 fall påverkade infödda ventiler.

intressant nog var blodkulturer positiva i endast 3 av de 8 rapporterade fallen . I 2 fall ställdes diagnosen med tillväxt av bakterierna från ventilvävnad och i ett fall identifierades organismen med 16srna-analys . I vårt fall rapporterades 1 av 2 blodkulturer som drogs före administrering av antibiotika positiva. Om Dukes kriterier tillämpas strikt skulle detta kategoriseras som ” möjlig infektiv endokardit.”

den optimala antimikrobiella behandlingen av endokardit orsakad av Veillonella sp. är inte standardiserad. Bland de rapporterade fallen innefattar antibiotika som används penicillin, ampicillin, första generationens cefalosporin, metronidazol, klindamycin eller aminoglykosider antingen som monoterapi eller i kombination . Penicillin användes ursprungligen som det valfria antibiotikumet . En senare studie rapporterade hög resistens mot penicillin G bland orala isolat av Veillonella sp. det behöll mottagligheten för amoxicillin-klavulanat . Bland de 8 rapporterade fallen av endokardit finns känslighetsdata tillgängliga i endast 3 av isolaten . Minskad penicillinkänslighet rapporterades hos 2 av dem . Enbart metronidazol har använts i ett fall av endokardit orsakad av Veillonella sp. med minskad penicillinkänslighet; endast ett rapporterat fall behandlades med en första generationens cefalosporin i kombination med gentamicin följt av oral penicillinbehandling .

förutom antibiotikabehandling krävde 3 av de 4 patienterna med protesventilendokardit kirurgisk ingrepp .

isolatet i vår patient var mottagligt för penicillin (MIC < 0.06), cefalosporiner (MIC < 2), ampicillin-sulbactam (MIC < 1), piperacillin, clindamycin och tetracyklin och var resistent mot metronidazol. Patienten behandlades framgångsrikt med ceftriaxon ensam i 4 veckor.

4. Slutsats

betydelsen av Veillonella-arter som orsak till allvarliga infektioner inklusive endokardit har alltmer erkänts. Diagnosen kan vara svår på grund av bakteriens snabba natur och det finns begränsade kliniska data i den tillgängliga litteraturen för att styra behandlingen i dessa fall. Vi rapporterar det första fallet av framgångsrik behandling av endokardit på grund av Veillonella-arter med ceftriaxon en gång dagligen.

intressekonflikter

författarna har inga intressekonflikter att rapportera.