av Rebecca H. Allen, MD, MPH

biträdande Professor, Institutionen för obstetrik och gynekologi, Warren Alpert Medical School of Brown University, kvinnor och spädbarn sjukhus, Providence, RI

Dr. Allen rapporterar att hon är en Nexplanon tränare för Merck, en Liletta tränare för Actavis, och på advisory board för Bayer, Actavis och vermillion.

SYNOPSIS: I denna randomiserade, kontrollerade studie var det ingen skillnad i smärtpoäng mellan standard entand tenaculum (medelvärde 33/100) och det atraumatiska vulsellum tenaculum (medelvärde 35/100) (P = 0,58). Tiden för att kontrollera blödning vid tenaculumstället skilde sig med 1,1 minuter i den entandade tenaculumgruppen och 0,4 minuter i den atraumatiska vulsellum tenaculumgruppen (P = 0,001).

källa: Doty N, MacIsaac L. effekt av en atraumatisk vulsellum kontra en en-tand tenaculum på smärtuppfattning under intrauterin anordning insättning: en randomiserad kontrollerad studie. Preventivmedel 2015; 92:567-571.

detta är en enkelblind, randomiserad, kontrollerad studie som jämför användningen av atraumatisk vulsellum tenaculum med entand tenaculum för att ta tag i livmoderhalsen under intrauterin anordning (IUD) insättning vid ett centrum i New York. Åttio kvinnor utan kontraindikationer för IUD-insättning registrerades och randomiserades i ett förhållande 1:1. Smärta mättes vid sju punkter under proceduren på en 0-100 mm visuell analog skala: 1) Före start, 2) spekulumplacering, 3) tenaculumplacering, 4) livmoderljud, 5) IUD-insättning, 6) avlägsnande av spekulum och 7) 3 minuter efter proceduren. IUD infördes av fyra erfarna leverantörer och två andraåriga OB/GYN-invånare. Tvingad hosta utfördes vid tidpunkten för tenaculumplacering och tenaculumet stängdes helt och ”utan hörbara klick.”

åttio kvinnor randomiserades; emellertid fick tre kvinnor i den atraumatiska vulsellumgruppen och en kvinna i den entandade tenaculumgruppen inte den tilldelade interventionen och uteslöts från analysen. Det fanns ingen skillnad mellan de två grupperna när det gäller ålder, ras, kroppsmassindex, IUD vald, historia av dysmenorrhea, preoperativ ångestpoäng eller tidigare vaginal leverans. Ett liknande antal kvinnor i varje grupp hade tagit Pre-procedure mediciner hemma (17 ibuprofen, 2 opioider, 2 bensodiazepiner, 1 acetaminofen, 1 difenhydramin). Det fanns ingen skillnad mellan grupperna med smärta vid tidpunkten för tenaculumplacering (33,3 entand tenaculum vs 35,0 atraumatisk vulsellum tenaculum, P = 0,58). Leverantörsrapporterad enkel placering skilde sig inte mellan de två grupperna (19 mot 19 av en 0-100 mm visuell analog skala). Den tid som behövdes för att kontrollera blödning från tenaculumstället var längre i den entandade tenaculumgruppen (1,1 minuter) jämfört med den atraumatiska tenaculumgruppen (0,4 minuter) (P = 0,001). Cirka 29% av kvinnorna i den entandade tenaculumgruppen krävde tryck och/eller silvernitrat för att kontrollera blödning jämfört med 14% i den atraumatiska vulsellumgruppen (P = 0,1).

kommentar

vulsellum atraumatic tenaculum (även känd som Teale eller Bierer tenaculum) har flera små tänder som inte är avsedda att punktera livmoderhalsslemhinnan. Det liknar en Allis-klämma men längre och vinklad för att kunna användas vaginalt. Författarna till denna studie rapporterar att vulsellum atraumatic tenaculum gynnades i sin institution eftersom leverantörer trodde att det orsakade mindre smärta och blödning än entand tenaculum. Ändå fanns det inga data i litteraturen som stödde denna preferens. Därför genomförde författarna denna enkla försök som drevs för att upptäcka en 20 mm skillnad i smärtpoäng på 0-100 mm-skalan. Medan författarna underbyggde något längre procedurvaraktigheter med entandstenaculum på grund av den tid det tog att kontrollera blödning från tenaculum-punkteringsställen, var det ingen skillnad i smärtan som patienten upplevde. Det är beundransvärt när våra metoder undersöks på ett bevisbaserat sätt, eftersom vi alla tenderar att tro att ”vårt sätt” är det bästa sättet att göra en viss procedur.

frågan om tenaculum typ och smärta som upplevs av kvinnor är ett ämne av intresse för de av oss som undersöker interventioner för smärtkontroll för gynekologiska kontorsprocedurer. I de flesta procedurer som involverar livmoderinstrumentering används en tenaculum för stabilisering och dragkraft i livmoderhalsen och för att minska livmoderns flexion för att underlätta passage av instrument i endometrialhålan. Jag tycker att två punkter i författarnas teknik är intressanta. Först beskrev de att båda grupperna av patienter instruerades att hosta med tenaculumplacering. Även om denna vanliga teknik har visat sig minska smärta med livmoderhalsbiopsi,1 Det har inte studerats för tenaculapplikation. Andra, de rapporterade också stänga tenaculum helt utan ” hörbara klick.”Förmodligen minskar patientens ångest genom att undvika klickljudet. Beslutet att stänga tenaculum helt skiljer sig emellertid från vad jag tidigare har sett för att undervisa IUD-Infogningar. Min erfarenhet är att de flesta experter rekommenderar att man stänger tenaculum mycket långsamt till endast en spärr som en teknik för att minska smärta.

i alla fall inkluderar andra studerade ingrepp för att minska smärta med tenaculumplacering aktuella och injicerade lokalbedövningsmedel. En nyligen randomiserad, kontrollerad studie bland 70 kvinnor jämförde en 2 mL injektion av 1% lidokain och 1 mL 2% lidokaingel till den främre läppen i livmoderhalsen för tenaculum placering.2 tenaculum placerades omedelbart efter administrering av medicinering. Resultaten visade att kvinnor som fick injektionen hade signifikant mindre smärta vid tidpunkten för tenaculumplacering jämfört med kvinnor som fick den aktuella gelen (12,3 mot 36.6 av 100, P < 0, 001). Ändå anger produktetiketten för 2% lidokaingel att verkan uppträder på 3 till 5 minuter när den används på slemhinneytor.3 även om det inte är förvånande att den aktuella gelen inte hade någon effekt i denna studie, är de flesta leverantörer ovilliga att vänta hela 3 minuter för att gelen ska fungera, så denna aspekt av studien är mer sann att träna. För detta ändamål utvärderade Rapkin et al patientens självadministrering av 2% lidokaingel vaginalt 5 minuter före IUD-insättning och fann att genomsnittliga smärtpoäng för tenaculumplacering var 32 i lidokainarmen och 56 i placebogruppen av 100 (P = 0,030).4 Eftersom denna teknik inte kräver en spekulumundersökning för gelapplikation kan det vara mer acceptabelt för patienter. Det är oklart varför kvinnorna i denna studie hade en högre smärtrapport med tenaculumplacering än andra studier.

Sammanfattningsvis är det en värdefull strävan att minska smärta vid tenaculumplacering. Injicerad lidokain är effektiv för att minska smärta med tenaculumplacering och är bekväm att utföra när ett paracervikalt block planeras. Topiska medel är vanligtvis inte effektiva om inte en längre tidsperiod förflutit mellan administrering och tenaculumplacering. Doty et al undersökte ännu en nyans av smärta vid tidpunkten för tenaculum placering. Jag berömmer dessa författare för att debunking myten att atraumatiska tenaculums eller andra liknande instrument, såsom ringpincett, är mindre smärtsamma när de appliceras på livmoderhalsen än enstaka tenaculums.

1. Schmid BC, et al. Tvingad hosta kontra lokalbedövning och smärta i samband med livmoderhalsbiopsi: en randomiserad studie. Är J Obstet Gynecol 2008; 199: 641.e1-3.
2. Goldthwaite LM, et al. Jämförelse av interventioner för smärtkontroll med tenaculumplacering: en randomiserad klinisk studie. Preventivmedel 2014; 89:229-233.
3. McGee DL. Lokal och aktuell anestesi. I: Roberts JR, Hedges JR, Red. Kliniska procedurer inom akutmedicin. 5: e upplagan. Philadelphia, PA: Saunders; 2010.
4. Rapkin RB, et al. Självadministrerad lidokain gel för intrauterin anordning insättning i unga djur utan avkomma kvinnor: En randomiserad kontrollerad studie. Obstet Gynecol 2014; 123 (Suppl 1): 110S.