i detta nummer av tidskriften studerade Vora et al 11 969 patienter som var inskrivna i behandlingen med ADP-receptorhämmare: longitudinell bedömning av behandlingsmönster och händelser efter akut koronarsyndrom (TRANSLATE‐ACS) studie för att undersöka hur trombocythämmande behandling väljs för patienter med akut hjärtinfarkt (MI) som genomgår perkutan koronarintervention (PCI).4 TRANSLATE-ACS är ett väl beskrivet samtida register över ACS-patienter behandlade på > 200 sjukhus i hela USA.5 Prasugrel användes hos 26% av patienterna, och dessa patienter tenderade att vara yngre, mindre troliga kvinnor och mer benägna att ha privat försäkring än klopidogrel‐behandlade patienter. Faktorer associerade med prasugrel‐användning var kardiogen chock, läkemedelseluterande stentimplantation och presentation med en ST‐segmenthöjd MI. För att undersöka den relativa betydelsen av ischemi eller dödlighet och blödning vid val av en P2Y12-hämmare klassificerades patienter som höga eller låga akuta Koronarbehandlings-och Interventionsresultat (ACTION) dödlighet och blödningsriskpoäng. Den högsta användningen av prasugrel sågs hos patienter med både låg blödningspoäng och låg mortalitetspoäng. Dessa fynd tyder på att läkare kan uppfatta blödningsrisk som en viktigare faktor jämfört med ischemi eller mortalitetsrisk vid val av en P2Y12-hämmare. Den aktuella studien och andra visar tydligt svårigheten som läkare står inför när de väger fördelarna och riskerna med trombocytbehandling. Fördelarna med förbättrad trombocytbehandling med minskad ischemisk risk uppstår på bekostnad av ökade blödningshändelser. Resultaten av den aktuella analysen gäller endast patienter med akut MI som genomgår PCI. Valet av en specifik P2Y12-hämmare hos ACS-patienter som får medicinsk behandling ensam utan PCI är sannolikt ännu mer komplex. Författarna redogjorde tydligt för begränsningarna i den aktuella analysen inklusive oförmågan att redogöra för omätade cofounders i denna registerkohort, bristen på leverantörsrapporterade rationaler för P2Y12‐hämmarval och den begränsade förmågan hos de tillämpade riskmodellerna att noggrant bedöma dödlighet och blödningsrisk. Dessutom kan flera andra faktorer vara svåra och / eller omöjliga att studera och kan också påverka valet av en viss P2Y12-hämmare. Deltagande i kliniska prövningar som utvärderar nya läkemedel förbättrar ofta en läkares förmåga att anta nyare agenter i rutinmässig klinisk praxis efter Us Food and Drug Administration (FDA) godkännande. Även om alla sjukhus som deltar i TRANSLATE‐ACS‐studien godkändes för inpatient prasugrel-användning, finns det ofta betydande hinder för långvarigt polikliniskt godkännande och mottagande av prasugrel; läkarkunskap om denna svårighet kan potentiellt avskräcka från det första valet av detta medel. Även om ett litet antal patienter som initierades på > 1 P2Y12-hämmare exkluderades, och ingen information lämnades för patienter som bytte mellan olika P2Y12-hämmare, vilket kan hända ofta i klinisk praxis.6, 7 även om dessa resultat är samtida, registrerades patienter fram till oktober 2012; ticagrelor fick FDA-godkännande 2011 och antogs därför inte allmänt under studieperioden. En intravenös P2Y12-hämmare (cangrelor) har också nyligen fått FDA-godkännande. Rollen för dessa 2 ytterligare agenter i modern praxis är fortfarande oklar.

flera andra utredare har undersökt liknande problem angående det samtida urvalet av trombocytbehandling.8, 9 med hjälp av ett nationellt prospektivt register i Israel studerade Beigel et al 1093 patienter med akut MI som genomgick PCI vid 25 sjukhus som släpptes ut på en P2Y12-hämmare under mars och April 2013.8 viktigt är att från 2012 till nutid i Israel var alla 3 P2Y12-hämmare (klopidogrel, ticagrelor och prasugrel) enhetligt tillgängliga med en liknande kostnad för akuta MI-patienter som genomgick PCI. Författarna fann att 35% fick klopidogrel, 43% fick prasugrel och 22% fick ticagrelor. Prediktorer för klopidogrel användning var äldre ålder, kronisk njursvikt och stroke, och presentation med icke–ST‐höjning MI. I synnerhet hade patienter som släpptes ut på ticagrelor den högsta frekvensen av crossover till en annan P2Y12-hämmare. Sandhu et al utvärderade 44 sjukhus i hela delstaten Michigan som deltog i ett prospektivt multicenterregister som inkluderade >55 000 patienter som genomgick PCI från 2010 till 2011.9 sammantaget ordinerades 17% av patienterna prasugrel vid utskrivning på sjukhus, och andelen prasugrel-användning ökade från 8,4% till 22,5% under hela studieperioden. Även om huvudindikationen för prasugrel–användning var instabil angina eller icke‐ST-segmenthöjd MI, fick 33% av patienterna prasugrel för andra indikationer än ACS. Det kanske viktigaste resultatet av denna studie var att prasugrel användes hos 34% av ACS-patienter med dokumenterad kontraindikation (historia av stroke eller transitorisk ischemisk olycka, ålder >75 år och kroppsvikt <60 kg). Valet av nyare P2Y12-hämmare kan vara ännu mer komplicerat i Europeiska länder.10, 11 indirekt relaterad till den aktuella diskussionen för koronarindikationer är att användningen av P2Y12-hämmare hos patienter som genomgår endovaskulär intervention verkar vara ännu mer variabel, med mindre data från samtida klinisk praxis.12 en ny publikation med data från Centers for Medicare och Medicaid Services fann att en P2Y12-hämmare användes hos endast 81% av patienterna som genomgick en endovaskulär procedur.13 Läkarspecialitet och den kliniska inställningen där proceduren utfördes (slutenvård, öppenvård eller kontor) var starkt associerad med användning av P2Y12-hämmare. I denna speciella studie inkluderades alla nuvarande P2Y12-hämmare som en enda kategori, så att relativ användning av ett visst medel inte kunde utvärderas.

ytterligare studier bör fortsätta att undersöka orsakerna till valet av specifika P2Y12-hämmare vid både koronar och endovaskulär intervention. Inriktning på patienter med högsta risk för ischemiska händelser, med en acceptabel blödningsrisk, bör möjliggöra den mest effektiva och säkraste användningen av de nyare P2Y12-hämmarna.

upplysningar

dr Shavelle får Forskningsstöd från St. Jude Medical Inc., Abbott Vascular Inc., Abiomed Inc. och National Institutes of Health; Dr Shavelle har fungerat som en betald konsult för St Jude Medical Inc.

fotnoter