även om svaghet i peroneal senan kan vara en faktor i lateral ankelinstabilitet, kan läkare förbise peroneal senan. Följaktligen diskuterar denna författare vad man ska leta efter i den diagnostiska upparbetningen, erbjuder framträdande kirurgiska pärlor och presenterar en relevant fallstudie.

ankelinstabilitet är vanligtvis associerad med peroneal patologi och ofta är de två relaterade och missförstådda. Kliniker förbiser ofta peroneal svaghet under rehabiliteringsprogrammet. Peroneal senor är arbetshästen i den laterala fotleden. Dessa senor slits vanligtvis och uppvisar symtom hos en patient med samtidig ankelinstabilitet eller funktionell instabilitet. Traditionellt har dessa senor, peroneus longus och brevis, förbises och läker oavsiktligt.

Vi bör göra alla ansträngningar för att behandla peroneala senor nonoperativt och fokusera på rehabilitering av det laterala ligamentkomplexet. Om patienter fortfarande har pågående smärta, svullnad och svaghet, lämnar detta oss inget annat val än att reparera det laterala fotledskomplexet. Flera studier har visat att när mindre än 50 procent av en sena slits, kan det vara bra till utmärkta resultat med få eller inga komplikationer efter kirurgisk reparation.1-3

med detta i åtanke, låt oss ta en närmare titt på fall där det finns samtidiga tårar, revisionsfall eller svåra fall där det kanske inte finns några återstående senstrukturer.

en relevant Guide till Patientupparbetningen

en viktig del av den kliniska algoritmen är patientupparbetningen eftersom den relaterar till peroneal patologi. Upparbetningen presenterar en mängd skillnader, som vi måste utesluta in eller ut.

Ankelstabilitet är en viktig del av patientens upparbetning. Det är utanför ramen för denna artikel att gå in i detalj om varje specifikt test även om det är viktigt att vara medveten om testerna och hur de kan relatera till patienten som sitter framför dig. Upparbetningen bör inkludera ankelstabilitet eftersom den avser peroneal patologi.

under den fysiska undersökningen, bekräfta en tydlig skillnad mellan det främre talofibulära ligamentet och det calcaneofibulära ligamentet. Ett främre lådtest styr kliniken för att betygsätta det främre talofibulära ligamentet och ett talarlutningstest hjälper till att betygsätta en calcaneofibular ligamentskada. Detta är ofta svårt att fastställa tydligt och ett stresstest kan vara mer tillämpligt. Jag kommer att utföra detta på kontoret genom att jämföra den opåverkade lemmen med den drabbade lemmen utan ett ankelhematomblock. Som vi vet är de dynamiska stabilisatorerna till den laterala fotleden peronealerna och de statiska stabilisatorerna är de laterala fotledliga strukturerna. Denna kunskap gör det möjligt för läkaren att inkludera detta i den kirurgiska behandlingsplanen vid behov.

en annan viktig patologi att inkludera i upparbetningen är en cavus fottyp. Som vi vet kommer denna fottyp att placera onödig stress under den laterala bakfoten, förvärra lateral fotledssmärta och samtidiga metatarsala stressfrakturer och orsaka olika andra problem. Den relevanta kliniska utvärderingen här är att inkludera ett Coleman-blocktest och utesluta en styv bakfotsvarus och/eller plantarflexerad medialkolonn/första stråle.4 Detta är en mycket enkel jämförelse med den kontralaterala lemmen i hållningsfasen och testet kommer att bekräfta införandet av bakfoten i patologin. Det är för lätt att sätta på bländare och bara titta på en magnetisk resonansbild (MRI) av peronealerna, men det är av yttersta vikt att inkludera drivkrafterna från proximal feljustering.

bedömer också för subluxation av peroneala senor med kraft eller motstått eversion med knäet böjt. Subluxation eller dislokation av peronealer kan vara drivkraften bakom peronealpatologin, och man bör ta itu med detta. Den enkla eller subtila cavusfoten som drivs av en varus bakfot skulle vanligtvis behöva en lateral bakfots osteotomi. En plantarflexerad framfot skulle vanligtvis behöva en dorsiflexion första metatarsal osteotomi. Med en cavus fottyp är manuell muskeltestning försiktig eftersom utövaren behöver bestämma styrkan hos peronealerna och dynamiska fotstabilisatorer. Det är också viktigt att överväga om en senöverföring är nödvändig. En överförd sena i nedre extremiteten kommer vanligtvis att förlora en grad av muskelkraft efter överföringen. Om man inte inkluderar denna faktor i upparbetningen kommer patologin sannolikt att återkomma när den kunde ha korrigerats på ett enda eller iscensatt sätt. Att bedöma dessa faktorer kommer också att möjliggöra mer grundlig kirurgisk planering och effektivitet i operationssalen.

dessutom utesluta en neuromuskulär sjukdom och arbeta upp detta vid behov. Neuromuskulära störningar inkluderar post-polio syndrom, Charcot-Marie-Tooth sjukdom, cerebral pares och peroneal neuropatier, bara för att nämna några. Dessa kan leda till en potentiell fotfall och en oförmåga att kontrollera foten och fotleden i koronalplanet, vilket kan leda till instabilitet och deformitet. Under dessa omständigheter är en neurologikonsult lämplig. Beställ vid behov ett elektromyogram (EMG) och/eller nervledningshastighet (NCV) för att urskilja den proximala patologin.

som jag nämnde ovan är lämpliga radiologiska studier och avancerad bildbehandling kritiska. Fot, fotled, långt ben och calcaneal axialvyer är alla typiska för att bedöma underbenet. Om proximal deformitet existerar, skulle en ortopedisk konsultation vara till hjälp för att utesluta någon genu valgum eller varum. För preoperativ planering eller för misstänkt sen-eller ligamentpatologi, beställ en MR. Nyckeln här skulle vara att bedöma peroneala senor för fet infiltration.5 axellitteraturen har extrapolerats till foten och fotleden för att vara en guide för senintegritet och möjliga överföringar. Om fet infiltration finns i muskelmagen kan man anta att den försämras med en signifikant förlust av muskelstyrka. I en ny artikel utvecklade författarna en gotallier-klassificering baserad på graden av fettinfiltrering av peroneala muskelfibrer, som har associerats med peroneala tendontårar (se ”en närmare titt på Gotallier fettdegeneration Staging” till höger”).6,7

med alla dessa faktorer i åtanke såväl som patientens aktivitet och funktionella mål kan man kartlägga och utföra en förutsägbar kirurgisk algoritm. De operativa målen för att återställa peroneal styrka och lateral ankelstabilitet är följande: Återställ eversion makt, förhindra återkommande instabilitet episoder, återställa osseous anpassning, och skapa en smärtfri, plantigrade fot.

vad du bör veta om den operativa behandlingsalgoritmen

Efter att ha diskuterat en lämplig behandlingsalgoritm med patienten, utvärdera riskerna, fördelarna och alternativen i detalj och planera den postoperativa kursen. Diskutera och genomföra ett enda eller iscensatt tillvägagångssätt.

jag utför kirurgi på ett iscensatt sätt om du använder flera snitt. Den iscensatta operationen möjliggör osseös omjustering första och efterföljande senrekonstruktion fyra till sex veckor senare. Det finns viss kontrovers över tidpunkten för den andra iscensatta operationen. Det mesta av detta beror på varje patients situation.

under vissa omständigheter med en Varus-feljustering av tibiotalarleden eller en strukturell cavusfotdeformitet, skulle man vanligtvis korrigera detta först med extraartikulära osteotomier i fotleden eller foten. De vanligaste procedurerna skulle innefatta en öppningskil osteotomi av tibia, lateralisering av calcaneal osteotomi och dorsiflexion första metatarsal osteotomi.

Redfern och Myerson har utvecklat en intraoperativ plan baserad på peroneal senpatologi, som skulle ha förutbestämts på Mr.8 Deras artikel från 2004 illustrerar en behandlingsplan. Mer specifikt skulle ett fall som involverar patologi för både peroneala senor eller oanvändbar, instabil senfunktion vara en typ III-senrivning. Typ IIIA skulle framkalla ingen muskelutflykt och en typ IIIB skulle ha utflykt av den proximala muskelmagen. Att använda denna behandlingsalgoritm har gjort det möjligt för mig att arbeta igenom många utmanande fall och på lämpligt sätt scenprocedurer.

operativa tekniker för en typ IIIA eller B senrivning av båda peroneala senorna är utmanande. Flera författare har beskrivit allograftrekonstruktion med olika tekniker där det mesta av denna litteratur är nivå IV eller V retrospektiv fallserie och studier.9 Pellegrini och kollegor beskriver ett fall med en 41-årig kvinna med bilateral medfödd klubbfot och en historia av tidigare operation inklusive peroneus brevis tenodesis till peroneus longus. En preoperativ MR visade en signifikant sjuk och strimmad peroneal brevis och longus. Intraoperativ bedömning avslöjade liknande fynd till MR och 2 cm muskelutflykt var närvarande, vilket bekräftade allograftens potentiella funktion. Det retrofibulära spåret fördjupades också, vilket är en viktig komponent i peroneal patoanatomi. Kirurger använde ett semitendinosus-transplantat för att återskapa varje peroneal sena och vid ungefär 17 månader hade patienten återupptagit normala aktiviteter med betydligt mindre smärta.

nyckeln med peroneal senbedömning är att göra ett muskelutflyktstest och bekräfta att minst 1 till 2 cm utflykt är möjlig utan fettinfiltrat på preoperativ Mr. Detta är sällsynt men oftast finns det betydande fet infiltration i peroneal muskelbukar, vilket lämnar lite eller inget utrymme för allograftanvändning. Förutom semitendinosus-transplantat har jag använt Achilles, gracilis och peroneus longus allografts.

oftare finns det liten eller ingen utflykt, särskilt i ett revisionsfall, och det finns liten eller ingen sena att arbeta med. Under dessa fall är potentialen att utföra en senöverföring hög. Det verkar finnas två tankeskolor när det gäller senöverföringar i fot och fotled, mer specifikt med peroneal senpatologi. När kirurgen möter en icke-funktionell peroneus brevis och debrides nonviable sena, överväga en senöverföring till den femte metatarsalbasen. Studier stöder både ett enda och ett tvåstegs tillvägagångssätt.10-12

en enstegsmetod är ett alternativ när man utför inga eller få osseösa procedurer. Författare har beskrivit skörd av flexor digitorum longus och flexor hallucis longus utan signifikanta funktionella skillnader i objektiv kraft och balans.13

Jag har haft mer framgång och erfarenhet av flexor hallucis longus enstegsöverföringar, vanligtvis med patienten i ryggläge med en bula under den ipsilaterala höften. Incise den plantar mediala aspekten av mittfoten, direkt sämre än Henrys och navikulärens huvudknut. Man kan också göra ett snitt vid stortån plantarly vid interfalangealleden men det är svårare att skörda och skörden tar mer tid än nödvändigt. Efter skörd av flexor hallucis longus-senan, placera en pisksöm i senans distala marginal.

fortsätt att göra ett snitt på 3 cm precis bakom medial malleolus, centrerat mellan malleolus och Achillessenen. Ta försiktigt dissektion ner till den bakre delen av tibiotalär ledkapsel. Senan är vanligtvis synlig här intill den bakre aspekten av tibia. Ta Achillessenen i detta snitt och håll den i en fuktad gasbindning. Gör sedan ett snitt från den bakre aspekten av fibula till den femte metatarsala basen och fördjupa den till den peroneala senhöljet.

Testa muskelutflykt före senskörd och debridera den nekrotiska och icke-livskraftiga senan. Det är viktigt att släppa den djupa crural fascia och periosteum bakom fibula. Använd sedan en senpasserare eller hemostat för att föra senan från medial till lateral. Vid denna punkt, ta flexor hallucis longus ner till den femte metatarsalbasen och sätt in flexor hallucis longus med ett litet ankare som använder fluoroskopi. Alternativt, för att undvika idiopatiska metatarsala frakturer, passera en borr från dorsal till plantar för att underlätta senpassering. Sy senan tillbaka på sig själv i det här fallet.

intraoperativa pärlor inkluderar att bekräfta det retromalleolära spåret i fibula är tillräckligt djupt och frigör crural fascia på lämpligt sätt. Håll foten i ett neutralt läge under seninsättning i den femte metatarsalbasen. Stäng sedan noggrant senhöljet. Skena foten med en sockertång och bakre skena för att kontrollera den postoperativa stabiliteten.

om man tittar på användningen av lateral överföring av flexor hallucis longus eller flexor digitorum longus för att ta itu med peroneal senåror, tittade Seybold och kollegor på femåriga resultat för åtta patienter.10 de fann att amerikanska ortopediska fot-och fotled (AOFAS) – poäng förbättrades från 64 till 86 utan efterföljande förstärkning och alla patienter kunde återgå till normal preoperativ aktivitet.

alternativt, under ett iscensatt sätt där kirurger skulle utföra osseösa procedurer först, främjar flera författare nyttan av en silikonstavplacering.11,12 detta tillvägagångssätt innebär en Hunter silikonstav som en bro allograft mellan muskel och senan insättningspunkten. Motiveringen med att använda detta är att främja en pseudo-senskida, vilket potentiellt skulle möjliggöra en nästan normal senskida för senare senöverföring. Wapner och Raikin och deras respektive kollegor rapporterar en sex veckors tidsskillnad mellan första och andra etappen med framgång.11,12 Wapner rapporterade också att sju patienter, mer än åtta år efter operationen, skulle upprepa operationen med endast mindre komplikationer noterade.11

behandling av en aktiv Patient med en lång försummad fotledning

en 65-årig aktiv man presenterades för ortopedisk klinik för utvärdering av ankelinstabilitet och smärta. Han berättar en historia av en fotled vrickning nästan 12 till 15 år sedan, erinrar om att han kände en dålig ”pop” som han aldrig hade behandlat. Patienten noterar att hans smärta vanligtvis är värre på golfbanan och under tung aktivitet. På frågan var hans smärta är pekar han på sin femte metatarsala bas och laterala bakfot. Smärtnivåerna når 8 av 10 på den visuella analoga skalan (VAS). Patienten har provat en over-the-counter stag och ortoser ordinerats av en extern konsult. Han bär tennisskor dagligen. Patienten har inte heller någon smärta eller deformitet i sin kontralaterala lem.efter att ha granskat sin medicinska historia har han inga kända ärftliga neuromuskulära störningar, inga medfödda deformiteter i nedre extremiteterna och ingen historia av knäoperation eller relaterade kirurgiska ingrepp till foten eller fotleden. Han är i allmänhet frisk med aktivt behandlad hypertoni och hyperkolesterolemi. Patienten spelar golf och vandrar tre eller fyra gånger per vecka.

en gångundersökning avslöjar en antalgisk gång och uppenbar lemmedeformitet. I hållning har han en uppenbar bakfotsvarus från bakre och kalvatrofi. Framför allt finns det en fullständig fördjupning om sidokalven och underbenet med mild ömhet närmare fotleden och bakfoten. Rörelseomfång uppvisar minskat intervall i fotleden och subtalar lederna specifikt i subtalar med en total förlust av eversion. Framfoten och mittfoten är styva med förlust i rörelseomfång. Han uppvisar också en förlust i passiv ankel dorsiflexion och ett positivt Silfverskiold-test. Manuell muskeltestning av båda extremiteterna i jämförelse avslöjar en förlust av eversion (0 av 5) och normal styrka hos bakre tibial, främre tibial och peroneus longus senor. Specifikt hade patienten ett positivt modifierat Romberg-test och en positiv främre låda och talar-lutning jämfört med den kontralaterala lemmen. Ett Coleman-blocktest avslöjade en fast bakfotsvarus när man tog den första strålen ur ekvationen.

radiografiskt är hans fotled neutral på mortise och anteroposterior (AP) vyer, men hans talus extruderar anteriorly ca 5 mm på en sidovy. Hans Mearys vinkel är förhöjd i sidovy och visar tydliga inkongruenser i mellanfoten och subtalära leder. Den calcaneala axiella vyn visar en tydlig ökning av varus attityd i förhållande till patientens tibia och hans kontralaterala lem. Hans AP fot röntgen avslöjar en supinerad framfoten och låst Chopart gemensamma. Efterföljande fotled MRI avslöjar en förlust av peroneus brevis och en strimmig peroneus longus om den laterala calcanealväggen. Det laterala fotledskomplexet visar också inkongruenta främre talofibulära och calcaneofibulära ligament. Det finns inga tibiotala osteokondrala defekter eller benmärgsödem, och en mild minskning av ledutrymmet i den bakre subtalära leden.

intraoperativ bedömning visade mycket liten eller ingen muskelutflykt av peronealerna, vilket krävde en senöverföring. Patienten hade osseösa procedurer inklusive en lateraliserande calcaneal osteotomi, första metatarsal proximal stängning kil osteotomi och posterior tibial senöverföring under det första steget och återvända sex veckor senare för en flexor hallucis longus senöverföring till den femte metatarsala basen. Den postoperativa kursen inkluderade 10 veckors strikt icke-viktbärande från den första operationen och sedan började sjukgymnastik med initialt passivt rörelseområde. Patienten var helt viktbärande vid vecka 12 och hade återgått till nästan normal aktivitet med fem månader.

den viktigaste aspekten av rehabiliteringsfasen av återhämtning är att återställa nära normal eversion kraft. När foten är plantigrad till benet, balansera lämpliga senor och reparera ligamenten. Att förstå dessa aspekter av patologin gör det möjligt för den behandlande läkaren att behandla den underliggande ankelinstabiliteten, den strukturella varusdeformiteten och därför peroneal tendinopati, vilket ger upphov till återkommande instabilitetsepisoder.

Sammanfattningsvis

Här är några startpunkter att komma ihåg:

• en grundlig preoperativ bedömning bör innehålla en neurologiupparbetning, proximal lemmbedömning och gånganalys. Var noga med att bedöma lämplig myotendinös styrka och kraft.

• röntgenbilder bör innehålla en viktbärande proximal lem bedömning och en calcaneal inriktningsvy. Avancerad avbildning är försiktig vid bestämning av graden av fettinfiltration i muskelmage, vilket kan vägleda behandlingsplanen.

• typ III peroneal tendon tårar består av två typer: tårar som inte uppvisar någon muskelutflykt och tårar med proximal muskelutflykt.

• När varken peroneal senan är salvageable, kirurger kan använda en allograft eller autograft. En semitendinosus senallograft används oftast som ett brotransplantat och en flexor hallucis longus senskörd som en autograftöverföring.

• Tänk på ett iscensatt tillvägagångssätt för att upprätthålla hudbroar och skapa en pseudo-mantel med en Hunter silikonstav.

dr. McAlister är i privat praktik på Arcadia Ortopedi och idrottsmedicin i Phoenix. Han är medlem i American College of Foot and Ankle Surgeons.

1. Saxena a, Cassidy A. Peroneal senskador: en utvärdering av 49 tårar hos 41 patienter. J Fot Fotled Surg. 2003; 42 (4):215-20.
2. Demetracopoulos CA, vingård JC, Kiesau CD, Nunley JA 2. Långsiktiga resultat av debridering och primär reparation av peroneala senor tårar. Fot Fotled Int. 2014;35(3):252-7.
3. Steginsky B, Riley A, Lucas DE, Philbin TM, Berlet GC. Patientrapporterade resultat och återgång till aktivitet efter peroneus brevis reparation. Fot Fotled Int. 2016;37(2):178-85.
4. Coleman S, Chesnut W. ett enkelt test för bakfotsflexibilitet i cavovarus-foten. Clin Orthop Relat Res. 1977; 123: 60-2.
5. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, et al. Påverkan av manschettmuskelfettdegenerering på anatomiska och funktionella resultat efter enkel sutur av tårar i full tjocklek. J Axel Armbåge Surg. 2003;12 (6):550-4.
6. Lcs, Dixon T, Lubberts B, et al. Peroneal tendon tårar: vi bör överväga att titta på muskeln istället. J Am Acad Orthop Surg. 2018; 26 (22): 809-815.
7. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, Lavau L, Voisin MC. Fettmuskeldegenerering i manschettbrott. Pre-och postoperativ utvärdering genom CT-skanning. Clin Orthop Relat Res. 1994 (304): 78-83.
8. Redfern D och Myerson M. Hanteringen av samtidiga tårar av peroneus longus och brevis senor. Fot Fotled Int. 2004;25(10):695-707.
9. Pellegrini MJ, Adams SB, Parekh SG. Reversering av peroneal tenodesis med allograftrekonstruktion av peroneus brevis och longus: fallrapport och kirurgisk teknik. Fot Fotled Spec. 2014;7(4):327-331.
10. Seybold JD, Campbell JT, Jeng CL, Myerson MS.resultat av lateral överföring av FHL eller FDL för samtidig peroneal sena tårar. Fot Fotled Int. 2016;37(6):576-81.
11. Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W. Iscensatt rekonstruktion för kronisk bristning av båda peroneala senor med Hunter rod och flexor hallucis longus senöverföring: en långsiktig uppföljningsstudie. Fot Fotled Int. 2006;27(8):591-7.
12. Raikin SM, Schick FA, Karanjia HN. Användning av en jägarstång för iscensatt rekonstruktion av peroneala senor. J Fot Fotled Surg. 2016; 55 (1): 198-200.
13. Jockel JR, Brodsky JW. Enstegs flexorsenöverföring för behandling av svåra samtidiga peroneus longus och brevis senor tårar. Fot Fotled Int. 2013;34(5):666-72.