Abstrakt

bakgrund: ulcerös proktit, en av sjukdomstyperna av ulcerös kolit, anses vara en av de första manifestationerna av ulcerös kolit. Förebyggande av förvärring av ulcerös proktit är viktigt för att förbättra prognosen för ulcerös kolit. Här granskade vi epidemiologi, diagnos och hantering av ulcerös proktit. Sammanfattning: antalet patienter med ulcerös proktit ökar. Sjukdomsförlängning förekommer hos många patienter med ulcerös proktit. Differentiell diagnos från annan kronisk proktit är viktig och bör utföras baserat på klinisk historia och endoskopiska och histologiska egenskaper. Mesalazin suppositorium har varit den första linjens terapi för patienter med ulcerös proktit på grund av dess höga effektivitet och säkerhet. Topisk behandling av ulcerös proktit, särskilt med användning av mesalazin suppositorium har underutnyttjats i klinisk praxis. Viktiga meddelanden: mesalazin suppositorier är effektivare än dosintensifiering av oral mesalazin för återfallande patienter med underhållsdos av oral mesalazin. Låg vidhäftning till rektal mesalazin har dock hindrat remission hos patienter med ulcerös proktit.

2018 S. Karger AG, Basel

introduktion

ulcerös kolit är en idiopatisk inflammatorisk sjukdom begränsad till tjocktarmen. Dess förekomst ökar snabbare i Asien än i Europa . Emellertid har fullständig läknings-och behandlingsmetodik för ulcerös kolit inte fastställts hittills . Sjukdomstillstånd hos många patienter förvärras i den kroniska naturliga kursen . Ulcerös proktit är en av sjukdomstyperna av ulcerös kolit och anses vara den första manifestationen av ulcerös kolit. Förebyggande av förvärring av ulcerös proktit är viktigt för att förbättra prognosen för ulcerös kolit. Med denna synvinkel är det viktigt att förstå egenskaperna hos ulcerös proktit. Här granskade vi epidemiologi, diagnos och topisk behandling av ulcerös proktit, särskilt med mesalazin suppositorium.

epidemiologi

antalet patienter med ulcerös proktit ökar. Nya nederländska IBD-data som representerar kronologiska förändringar visade att antalet mild ulcerös kolit och ulcerös proktit har ökat . Hos barn hade 25% av patienterna ulcerös proktit . Sjukdomsförlängning är en av de viktiga frågorna hos patienter med ulcerös proktit. Tabell 1 visar progressionshastigheter för ulcerös proktit. Den rapporterade orala förlängningen hos vuxna patienter med ulcerös proktit är 17-21% på 5 år, 30-54% på 10 år och 50-52% på 20 år (Tabell 1) . Hos pediatriska patienter är oral progression 10% vid 1 år, 45% vid 5 år och 52% vid 10 år . Progressionsfrekvenser verkade högre vid ulcerativ proktit hos barn. Anzai et al. rapporterade att sjukdomsdebut före 25 års ålder var en riskfaktor för oral progression baserat på den multivariata analysen. Andra riskfaktorer för oral progression är kronisk sjukdomsaktivering, sjukdomsåterfall och sjukhusvistelse . Oral 5-ASA-behandling är också viktig för att hämma förlängning av ulcerös proktit . Långsiktiga fall av ulcerös kolit även i proktit typ kan vara i risk för cancer .

diagnos

kliniska manifestationer av ulcerös proktit är ökad frekvens av tarmrörelse och hematochezia. Men nästan alla patienter hade normala hemoglobintitrar och lågt operativt förhållande . Ulcerös proktit definieras som regional inflammation i analsidan av rekto-sigmoid-kolon. Nyligen har ulcerös proktit ofta diagnostiserats under den sekundära undersökningen av fekalt immunologiskt test för screening av kolorektal cancer. Differentiell diagnos är också viktig. Kronisk strålningsproktit och / eller proktopati och avledning proktopati är de vanligaste formerna av kronisk proktit . De bör diagnostiseras baserat på klinisk historia och endoskopiska och histologiska egenskaper. Differentiering av dessa sjukdomar är emellertid ofta svår på grund av överlappningar i deras etiologi och sjukdomsprocess. I en annan aspekt bör patologiska bakgrunder, såsom infektion, kärlsjukdom och resultat av skada eller degeneration, differentieras . Inflammatorisk tarmsjukdom oklassificerad (IBDU) måste också betraktas som differentiell diagnos . Mer än 80% av kolektomifallen av IBDU hade ulcerös kolitliknande fenotyp; emellertid diagnostiserades 1-15% av fallen slutligen med Crohns sjukdom. Analstenos eller påsefel kan minska patientens livskvalitet. Gastrointestinala och kapselendoskopier är alternativa metoder för att diagnostisera IBDU.

behandling

riktlinjer och konsensus

riktlinjer och konsensus är viktiga för att indikera föredragna metoder för medicinska problem i enlighet med bevis och rekommendationer från experter. Här introducerar vi IBD-riktlinjen och konsensus för distal kolit och ulcerös proktit. ”Praktiska riktlinjer för ulcerös kolit hos vuxna” publicerades av American College of Gastroenterology, Practice Parameters Committee 2010 (Tabell 2) . Denna riktlinje har fyra graderade rekommendationer baserade på bevisnivån. Grad A-rekommendationer innebär att det finns en konsekvent nivå 1-bevis (randomiserade kontrollerade studier), grad B-rekommendationer indikerar att bevisnivån skulle vara 2 eller 3 (kohort eller fallkontrollerade studier), grad C-rekommendationer baseras på nivå 4-studier (fallserier eller kohortstudier av dålig kvalitet) och Grad D-rekommendationerna baseras på nivå 5-bevis (expertutlåtande). I denna riktlinje föreslogs rekommendationer för distal kolit. ”’Tredje europeiska evidensbaserad konsensus om diagnos och hantering av ulcerös kolit del 2: nuvarande ledning ” publicerades 2017 (Tabell 2) . Denna konsensus reviderades och uppdaterades för de senaste behandlingsmetoderna. Denna konsensus rekommenderades separat för sjukdomstyp, såsom proktit, vänstersidig kolit och omfattande kolit. Arbetsgrupperna utförde en systematisk litteratursökning. Bevisnivån i terapeutisk studie graderades från 1 (hög) till 5 (låg), och varje rekommendation graderades enligt Oxford Center for Evidence Based Medicine. Enligt dessa riktlinjer och konsensusuttalanden rekommenderas aktuella mesalazinmedel för behandling av ulcerös proktit som initial terapi. Dessutom är topiska mesalazinmedel överlägsna topisk steroid eller oral mesalazin eftersom suppositorier kan leverera läkemedel effektivt till ändtarmen. Kombinationen av orala och topiska aminosalicylater är effektivare än att använda någon av dem ensamma.

meriter av aktuellt mesalazin suppositorium

ulcerös proktit behandlas bäst i första raden med 5-ASA-suppositorier, som riktar sig mot rektal slemhinna bättre än skum och lavemang . I en 4-veckors randomiserad, enblindad studie som jämför pH-beroende oral mesalazin 2,4 g / dag (800 mg tablett tas tre gånger per dag) med rektal mesalazin suppositorium 2.4 g/dag (400 mg suppositorium administrerat 3 gånger per dag), kliniska, endoskopiska och histologiska remissionshastigheter var signifikant högre med mesalazin suppositorium än med oral mesalazin . Mesalazin suppositorium 1 g vid sänggåendet och 500 mg två gånger dagligen var lika effektiva för patienter med ulcerös proktit . En gång dagligen administrering är viktigt för att hålla god vidhäftning till mesalazin suppositorium terapi. En nyligen Japansk fas 3 multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, parallellgruppsstudie på mesalazin suppositorium (1 g) administrerat en gång dagligen avslöjade också överlägsenheten av mesalazin suppositorium till placebo hos patienter med proktit med avseende på remissionshastigheter (83,8 mot 36,1%) . Betydande tidig försvinnande av rektal blödning erkändes också vid Dag 3 med mesalazin suppositorium. Mesalazin suppositorium var också signifikant effektiv än rektal steroid hos patienter med ulcerös proktit . Mesalazin suppositorium är också ett användbart verktyg för behandling av pediatrisk ulcerös proktit. En daglig bedtime dos av ett 500 mg mesalazin suppositorium tolereras väl och effektivt hos barn med ulcerös proktit . Emellertid är alla aktuella 5-ASA-formuleringar lika effektiva vid behandling av ulcerös proktit. Vid eldfast mot mesalazin suppositorium bör aktuella medel Först kombineras (aktuella steroider och 5-ASA) innan de övergår till en kombination med oral behandling .

jämförelse av klinisk effektivitet mellan Oral mesalazin och mesalazin suppositorier hos patienter med ulcerös proktit

i den kliniska situationen har oral mesalazin ofta använts hos patienter med ulcerös proktit. Huruvida mesalazin suppositorium eller dosintensifiering av oral mesalazin bör användas först för behandling av förvärring av ulcerös proktit i klinisk praxis är inte klart. Här introducerade vi intermittenta data från vår randomiserade prospektiva studie som jämförde ytterligare mesalazin suppositorium med dosintensifiering av oral mesalazin för patienter med ulcerös proktit behandlad med underhållsdos av oral mesalazin som presenterades vid JGA Scientific Meeting 2016. Totalt 35 patienter med mild ulcerös proktit som tar 2,4 g oral mesalazin dagligen och som har blodiga avföring registrerades. Proktoskopisk undersökning utfördes. Patienterna tilldelades slumpmässigt till mesalazinsuppositorier (1 g/dag) eller oralt pH-beroende mesalazin (3.6 g/dag) grupp i ett förhållande 1: 1. Patienterna behandlades med mesalazin suppositorium eller dosintensiverad oral mesalazin i 2 veckor. Den primära slutpunkten för försvinnningsförhållandet för blodig avföring efter 2-veckors behandling var signifikant högre i mesalazin-suppositoriegruppen än i den orala mesalazingruppen (75% (12/16) mot 26% (5/19), p < 0,01). Dessutom var en minskad nivå av sjukdomsaktivitetsindex och proctoscopic poäng från baslinjen signifikant högre i mesalazin suppositoriegruppen än de i den orala mesalazingruppen (data visas inte). Mesalazin suppositorium var överlägsen dosintensivering av oral mesalazin för patienter med ulcerös proktit som behandlades med en underhållsdos av oral mesalazin.

vidhäftning till topisk terapi

ulcerös proktit är en idiopatisk och kronisk sjukdom. Kontinuerlig god vidhäftning är viktig för att kontrollera kroniska sjukdomar; att hålla god vidhäftning av medicinering är dock svårt. Adherens till topisk terapi vid ulcerös kolit är låg. När det gäller konsumtion av 5-ASA-formel användes mesalazinsuppositorier (45%) och orala 5-ASAs (19%) oftast, följt av kombinationsterapi (14%), mesalazinema (11%) och rektala steroider (10%) hos patienter med nystartad ulcerös proktit . I en schweizisk IBD-kohortstudie på 800 patienter behandlades emellertid endast 26% patienter med ulcerös proktit med topisk behandling av 5-ASA eller kortikosteroider . Från dessa bevis anses låg vidhäftning till rektal terapi vara en orsak till låg konsumtion av rektal formel. Nyligen uppskattade en prospektiv kohortstudie vidhäftningen av 70 patienter behandlade med rektal mesalazin . I denna rapport bedömdes vidhäftning genom att spåra apotekspåfyllningar (läkemedelsbesittningsförhållande) och patienternas intervju. Dessutom rapporterade 55% patienter själv enstaka nonadherence vid inskrivning. Överraskande nog var 71% av alla försökspersoner inte anslutna till deras föreskrivna regim (läkemedelsbesittningsförhållande <0.6) baserat på kriterierna för innehav av läkemedel. Orsakerna till nonadherence var transanalt administreringssätt och upptagen livsstil.

säkerhet för topiskt mesalazin suppositorium

topiskt applicerat 5-ASA har inga relevanta systemiska biverkningar. Idiosynkratiska biverkningar som interstitiell nefrit, myokardit eller pankreatit är mycket sällsynta även när orala och systemiska former av 5-ASA används . Effekterna av 5-ASA är beroende av koncentrationen i kolonslemhinnan . I Schweiz avslöjade en tidigare rapport att konsumtionsgraden för aktuella 5-ASA var 31.6% jämfört med 42, 5% för oral 5-ASA . I denna studie var frekvensen av biverkningar hos patienter med topiskt eller oralt givna 5-ASA-produkter ganska låg jämfört med de som behandlades med immunmodulatorer eller anti-TNF-alfaantikroppar (topisk 5-ASA vs. oral 5-ASA vs. topisk steroid vs. immunmodulatorer vs. anti-TNF-alfaantikropp, 7,2% vs. 13,1% vs. 4,7% vs. 48,5% vs. 24,0%). Säkerheten för mesalazin suppositorium hos 16 gravida kvinnor rapporterades också utan återfall under graviditeten och 19 framgångsrika fullgångna graviditeter utan fetala abnormiteter . Mesalazin är ett läkemedel av FDA-klass B under graviditeten och endast mycket låga nivåer av 5-ASA förekommer i bröstmjölk .

slutsats

många fall av ulcerös proktit är i den inledande fasen av ulcerös kolit. Emellertid förekommer oral förlängning från rektalområdet ofta. Lokal terapi, särskilt med mesalazin suppositorier, är den första linjens terapi för patienter med ulcerös kolit på grund av deras höga effektivitet och säkerhet. Mesalazin suppositorier är effektiva för återfallande patienter med underhållsdos av oral mesalazin. Låg vidhäftning av rektal meslazin hindrar emellertid remission hos patienter med ulcerös proktit.

Disclosure Statement

S. K. fungerade som talare och fick honoraria från AbbVie GK, Mitsubishi Tanabe Pharma Corp.de andra författarna har inga konkurrerande intressen.