olika prandiala insuliner, inklusive Reguljärt humant insulin, aspart, glulisin, lispro och snabbverkande insulin aspart (FIAsp), används som en del av basal plus, basal bolus eller prandial enbart regimer. Vissa prandiala insuliner, även kända som kortverkande insuliner, kan också användas intravenöst eller i insulininfusionspumpar. Fokus för denna redaktionella är att klassificera prandiala insuliner, förstå deras farmakologiska egenskaper och utforska deras användning i nuvarande klinisk praxis. Det belyser också de unika egenskaperna som möjliggör preferensanvändning av dessa insuliner i specifika kliniska situationer.

Insulin är en viktig del av glukossänkande behandling. De flesta rekommendationer om glukossänkande terapi fokuserar på de insulinregimer som ska väljas för initiering och intensifiering.1,2 debatt och kontrovers kretsar vanligtvis kring valet av basal kontra en förblandad regim som initial insulinbehandling.3 i ett sådant scenario ignoreras ofta betydelsen av prandiala insuliner och specifika prandiala insulinpreparat. Denna översyn undersöker likheter och skillnader, av olika prandiala insulinpreparat, och delar insikter i deras differentiella nytta i diabetesvård.

klassificering

de olika typerna av prandiala insuliner som finns tillgängliga globalt kan klassificeras som snabbverkande humaninsulin, snabbverkande insulinanaloger och ultrasnabbverkande analoger (Tabell 1). Denna klassificering är baserad på insulinets ursprung och dess farmakokinetiska egenskaper, särskilt verkan. Även om farmakologisk karaktär har denna taxonomiska struktur också klinisk nytta. Det informerar tidpunkten för injektion i förhållande till måltider och möjliggör flexibilitet vid administrering av ultrasnabbt verkande insulin. Likheterna och skillnaderna mellan de olika prandiala insulinerna anges i Tabell 2. Många av dessa insuliner finns också som biosimilarer, såsom vanligt insulin och lispro.

högkoncentrationsversioner av prandiala insuliner finns också tillgängliga, till exempel: U500 regular insulin, U200 lispro och U200 regular insulin. U200 lispro har liknande farmakokinetiska och farmakodynamiska egenskaper hos U100 lispro. Jämfört med U100 Reguljärt insulin har U500 Reguljärt insulin en längre tid till maximal effekt (5 timmar respektive 6 timmar) och större verkningstid (18 timmar respektive 24 timmar). Minskad volym, färre antal injektioner och mindre smärta under administrering är några fördelar med dessa koncentrerade insuliner.4,5

intravenös användning

Prandial insulin kan administreras via intravenös eller subkutan väg, och sällan som intramuskulära injektioner.6-8 det kan också blandas med totala parenterala näringspåsar för Central intravenös leverans. De strukturella skillnaderna mellan olika analoger påverkar deras kompatibilitet med olika intravenösa vätskor. Således, medan insulin glulisin är kompatibelt med normal saltlösning och Ringers laktat, kan det inte användas i dextrosinnehållande lösningar. De andra prandiala insulinerna kan spädas med alla vanliga intravenösa kristallina vätskor. Detta möjliggör obegränsad användning av regelbundet humant insulin, aspart, lispro och FIAsp på sjukhus. Program för insulinförvaltning på intensivvårdsavdelningar och sjukhusavdelningar bör återspegla beredningen och koncentrationen av prandiala insuliner som används, liksom deras leveranssätt.9 minskning av sjuklighet och dödlighet har associerats med insulin aspart i sjukhusinställningar.10 Insulin aspart med en bättre effekt-och säkerhetsprofil än kortverkande humaninsulin verkar vara ett bra alternativ till kortverkande humaninsulin.10

i vissa länder ökar tillgängligheten av U40 -, U100-och U500-insulinflaskor och sprutor sannolikheten för doseringsfel om inte patienter informeras och känner till olika typer av injektionsflaskor och sprutor vid tidpunkten för insulinbehandling. Patienter ska informeras om att U100 injektionsflaskor endast ska användas med U100 sprutor och U40 injektionsflaskor med U40 insulinsprutor.11

inhalerade prandiala insuliner

de två första snabbverkande inhalerade insulinerna, Exubera (Pfizer, New York City, New York, USA) och Afrezza (MannKind Corporation, Westlake Village, Kalifornien, USA), eliminerade hypotetiskt de psykologiska barriärerna i samband med subkutan insulinleverans, såsom nålfobi och felaktig injektionsteknik.12 Dessa inhalerade insulinpreparat uppfyllde emellertid inte deras förväntningar.

mindre än 2 år efter godkännandet drogs Exubera tillbaka från marknaden på grund av flera produktrelaterade nackdelar och hade ”misslyckats med att få acceptans av patienter och läkare”, vilket resulterade i dålig försäljningsvolym.13 hypoglykemi visade sig vara den vanligaste biverkningen av Exubera. Många respiratoriska biverkningar rapporterades, inklusive ökad risk för luftvägsinfektion, hosta, faryngit och rinit. En säkerhetsetikettändring utfärdades avseende lungcancer när sex nyligen diagnostiserade fall av lungmaligniteter hittades hos patienter som tog Exubera.14

Afrezza verkar ha viktiga fördelar jämfört med Exubera. Dess leveranssystem är litet, snyggt och doserat i enheter och det ger ett enkelt doseringskonverteringsschema, medan Exuberas leveranssystem var stort, besvärligt och doserat i milligram.12 Afrezzas säkerhetsprofil liknar Exuberas, med en minskning av lungfunktionen och en lätt ökad förekomst av lungcancer. Nya farhågor togs fram efter Afrezzas godkännande, vilket fick US Food and Drug Administration (FDA) att kräva en riskbedömning och begränsningsstrategi och en svart låda varning informera patienten om en ökad risk för akut bronkospasm hos dem med kronisk lungsjukdom.15 diabetisk ketoacidos visade sig också vara vanligare hos patienter i Afrezza-kohorten.15

Övergångsvård

vid övergång från en kritisk vårdinställning till en icke-kritisk sjukhusinställning, eller från ett sjukhus till OPD-vårdinställning, kommer andra överväganden fram. En snabb insättande effekt möjliggör enkel övergång från intravenösa till subkutana injektioner med minimal risk för hyperglykemi och utan avbrytande av intravenöst insulin. En korrekt planerad övergång kräver att den första dosen subkutant insulin administreras minst 1 timme (för kortverkande subkutana insuliner; helst 2-3 timmar för långverkande subkutana insuliner) innan infusionen avbryts.16 användningen av ultrasnabbverkande analoger, som FIAsp, erbjuder praktiska och pragmatiska fördelar i denna inställning.17

subkutan användning

När prandial insulin används subkutant kan det användas som en del av en basal plus, basal bolus eller prandial-only-regim.18 i alla dessa regimer administreras insulinet före måltid. Den ideala injektionsmåltidsgapet varierar beroende på prandialberedningen. Medan alla prandiala insuliner är effektiva i denna inställning, är säkerhetstolerans och bekvämlighet de avgörande faktorerna för att göra ett patientcentrerat val av insulin. Humant Reguljärt insulin är fortfarande det mest ekonomiska insulinet över hela världen, men kanske inte är tillgängligt i vissa länder. Humant regelbundet insulin ska injiceras 30 minuter före en måltid, men detta begränsar dess flexibilitet.19 de snabbverkande analogerna erbjuder större flexibilitet och överträffas i detta avseende av ultrasnabbverkande analoger. Medan aspart, lispro och glulisin kan injiceras omedelbart före en måltid, kan FIAsp administreras upp till 20 minuter efter en måltid20 tillgängligheten kan dock variera från land till land.

en annan fördel med den ultrasnabbverkande FIAsp är dess snabbare start och topp av verkan, vilket leder till en bättre upplösning av 1-timmars postprandial glykemi.21 Detta är till hjälp i kliniska situationer som graviditetsdiabetes och kortikosteroidinducerad diabetes och hos personer med kostpreferenser för måltider med högt kolhydrat och högt glykemiskt index. Den relativt snabbare minskningen av insulinverkan innebär en lägre risk för hypoglykemi före måltid med FIAsp (eftersom den totala verkningsperioden för detta insulin är något mindre än insulin aspart). I samma sammanhang finns det data som tyder på att det finns en minskad risk för natthypoglykemi vid användning av FIAsp vid middagstid på grund av dess reducerade verkningstid jämfört med snabbverkande insulinanaloger (aspart, lispro eller glulisin) vars verkningstid kan vara längre in på natten.21 Detta minskar graden av besvär i patientens livsstil i samband med användning av prandialt insulin och möjliggör större frihet vid planering av fysisk aktivitet, motion eller fritidsaktiviteter som att äta på en restaurang där mängden kolhydrater/kalorier kan vara oförutsägbar (och där FIAsp kan tas efter avslutad måltid). Det undanröjer också behovet av ett 3+3 måltidsmönster som konventionellt har ålagts i basala bolusregimer.

förmågan att injicera snabb-och ultrasnabbt verkande insuliner omedelbart före, eller till och med efter en måltid, gör att man kan justera insulindoser enligt aptit eller kolhydraträkning. Denna flexibilitet är särskilt fördelaktig hos mycket unga och äldre, och hos personer med nedsatt aptit, illamående eller risk för kräkningar, såsom de med nedsatt njur -, lever-eller övre mag-tarmfunktion. FIAsp har rapporterats ha snabbare kinetik om det injiceras intradermalt i in vivo-studier.22

insulinpumpar

insulinpumpsterapi baseras på användning av kortverkande eller prandial insulin som en kontinuerlig subkutan infusion för att upprätthålla basala insulinnivåer. Prandial dosering ges genom att trycka på pumpknapparna vid måltiderna baserat på förutbestämda kolhydrater mellan insulin och måltid. Detta insulinleveransfordon justerar basala insulinhastigheter och bolusinsulinhastigheter på ett mer exakt sätt, särskilt hos typ 1-diabetiker och spröda diabetiker. Nyare tekniker, som kontinuerliga glukosövervakningssystem, är ihopkopplade med nyare pumpar (till exempel Minimed 670G, Medtronic, Dublin, Irland) och kan justera bashastigheterna i dessa pumpar automatiskt baserat på patientens blodsockernivåer, med hjälp av självlärande molnlänkade algoritmer (IBM Watson cloud används av Medtronic 670G closed loop hybrid system).

de fysikalisk-kemiska skillnaderna mellan olika insuliner leder till skillnader i stabilitet, kompatibilitet och användbarhet i insulinpump eller infusionssystem. I studier visade sig insulin aspart vara stabilare än insulin glulisin under kontinuerlig subkutan insulininfusion när det gäller fysisk stabilitet mot bildning av olösliga insulinfibriller, liksom Kemisk stabilitet när det gäller bildning av lösliga proteiner med hög molekylvikt.23,24

flexibilitet och prandial insulin

vid patientcentrerad hantering av diabetes bör man försöka tillhandahålla effektiv, säker glykemisk kontroll, med minimal intrång i patientens livsstil. De farmakodynamiska och farmakokinetiska egenskaperna hos ett prandialt insulin bör göra det möjligt att erbjuda flexibilitet i administreringsväg och tidpunkt, dosering, val av måltidsmönster och förmåga att planera fysisk aktivitet, motion eller fritidsaktivitet. Denna ytterligare funktion kan förbättra patientens vidhäftning till insulinbehandling också.20 moderna ultrasnabbverkande prandiala insuliner kan erbjuda denna flexibilitet. Om tillgänglighet, tillgång och överkomliga priser inte är ett problem, bör sådana insulinpreparat föredras för användning vid behandling av diabetes. Kliniska situationer som är preferensindikationer för FIAsp anges i tabell 3.

vi upprepar att, oavsett vilken insulinberedning som används, måste korrekt injektionsteknik följas. Det finns inget substitut för korrekt insulinteknik, vilket säkerställer att rätt dos insulin administreras på ett bekvämt sätt i frisk subkutan vävnad vid lämplig tidpunkt.25

sammanfattning

denna korta recension erbjuder ett patientcentrerat tillvägagångssätt och kliniskt orienterad inblick i användningen av olika prandiala insuliner. Det klassificerar och beskriver dessa preparat och delar förslag om deras rationella användning som intravenöst och övergångs subkutant insulin. Denna artikel understryker den flexibilitet som ultrasnabbtverkande insulin tillåter i diabetesvård idag.