Abstrakt

patienten är en 38-årig kvinna som presenterade fekal inkontinens, förstoppning och stressinkontinens. Hon befanns ha steg II bakre vaginalväggen Framfall. Hon önskade definitiv kirurgisk hantering av hennes prolaps och valde bakre vaginal reparation. Även om urininkontinens påvisades vid urodynamisk testning fattades beslutet att inte fortsätta med samtidig miduretral sele med tanke på hennes historia av dyssynergi i bäckenbotten och intermittent urinretention. Operationen var okomplicerad, och hon släpptes på operationsdagen. Hennes återhämtning var unremarkable.

Fallöversikt

Bakgrund

patienten är en 38-årig g3p3-kvinna med en historia av celiaki som presenterade urogynekologikontoret med fekal inkontinens, förstoppning och stressinkontinens. Hon har en historia av tre vaginala leveranser, varav en var tångassisterad. Hennes största barn var 7 pounds 14 uns.

patienten rapporterade långvarig förstoppning sedan barndomen som hade förvärrats sedan hennes diagnos av celiaki. Hon följdes av kolorektal kirurgi service och befanns ha en nonrelaxing puborectalis på elektromyografi (EMG), överensstämmer med bäckenbotten dyssynergi. Hon medgav att hon ansträngde sig och använde sina siffror för att skena under avföring. Hon började på en tarmregim och hänvisades till bäcken fysisk terapi, vilket bidrog till att minska ansträngningen. Hon hade också symtom på ansträngningsinkontinens som förbättrades med sjukgymnastik i bäckenbotten.

fysisk undersökning

hennes fysiska undersökning överensstämde med steg II främre och bakre vaginalväggen prolaps. Den bakre vaginalväggen var vid hymen, och det var påvisbar rektovaginal pocketing. Den främre vaginalväggen var 1 cm över hymen. Apikalt stöd och total vaginal längd var normala. Den perineala kroppen var normal; könsstympningen förstorades dock vid 5 cm. Se Figur 1 för en grafisk demonstration av preoperativ prolaps.

Figur 1. POP-Q mätningar
en grafisk demonstration av preoperativa POP-Q mätningar.
används med tillstånd från American Urogynecologic Society (AUGS).

Avbildning

det fanns ingen indikation för avbildning för denna patient.

andra tester

hon hade urodynamisk testning som visade stressinkontinens vid låg volym, brådskande urininkontinens och ofullständig tömning. Baserat på hennes förhöjda postvoid Rest, genomgick hon en renal ultraljud, vilket utesluter hydronephrosis.

behandlingsalternativ

behandling av prolaps beror på patientens symtom och mål. Alternativen inkluderar förväntad hantering, övningar i bäckenbotten, sjukgymnastik i bäckenbotten, pessary och kirurgisk hantering (Figur 2). Eftersom patienten fann prolaps besvärande, avböjde hon förväntad hantering och föredrog att gå vidare med definitiv kirurgisk hantering.

Figur 2. Framfall beslut träd
ett flödesschema representation av Framfall beslut träd.

motivering för behandling

patienten bestämde sig för att hon ville ha en rekonstruktiv kirurgi som var den säkraste och som bara skulle involvera hennes egna vävnader.

särskilda överväganden

patienten hade genomgått urodynamisk testning, som oftast utförs preoperativt för att bedöma eventuell ockult stressinkontinens som är en typ av urininkontinens som ”avslöjas” av prolapsreparationen. Under testningen höjs prolapsen för att simulera reparationen och patienten tas genom olika manövrer för att framkalla ansträngningsinkontinens. Om patienten har läckt under testningen har hon 58% chans att få urininkontinens efter prolapsreparationen.1 Det finns en 38% chans att patienten kan ha läckande även om testningen är negativ och kan kräva en separat stegvis procedur för att ta itu med inkontinensen.1

Med tanke på förekomsten av dyssynergi i bäckenbotten vid tidigare testning, förekomst av signifikant detrusoröveraktivitet och förbättring av stressinkontinens med sjukgymnastik i bäckenbotten, rekommenderades patienten att inte fortsätta med samtidig miduretral sele vid tidpunkten för prolapsreparation. Patienten instämde i planen och förstod att hon kan uppleva försämrad urininkontinens postoperativt.

diskussion

patienten fördes till operationssalen där allmän anestesi gavs och en luftväg i laryngeal mask erhölls. Sekventiella kompressionsanordningar placerades på nedre extremiteterna som venös tromboembolismprofylax och intravenös cefazolin gavs som antibiotikaprofylax. Hon placerades i dorsal litotomi-positionen i godisrörsstrupar. En timeout utfördes med hela den operativa personalen. En Foley-kateter placerades för att tömma urinblåsan.

den främre vaginala väggrevisionen utfördes först. Området för förväntad dissektion injicerades med utspädd 0,25% Marcaine med epinefrin. Ett tvärgående snitt gjordes sedan vid nivån av vaginalväggens lappar, ungefär 3 cm proximalt till urinröret. Det vaginala epitelet dissekerades sedan sparsamt av den underliggande pubocervikala bindväven och trimmades för att ta bort den överflödiga vagina. Snittet stängdes sedan på ett tvärgående sätt med en löpande 2-0 Vicryl sutur.

den bakre reparationen utfördes nästa. En utspädd lösning av Marcaine med epinefrin injicerades under perineal hud och den bakre vaginala väggen. Den försvagade Ärrade perineala huden skars ut. Den bakre vaginalväggen dissekerades kraftigt av den underliggande ändtarmen. Rectocele stängdes sedan på ett platsspecifikt sätt; först noterades att den proximala kanten och båda sidokanterna på rektovaginal fascia hade lossnat. Alla platser fästes igen med en löpande 2-0 PDS sutur. Bevattning utfördes och utmärkt hemostas noterades. Överskott bakre vaginalväggen skars ut. Snittet stängdes med 2-0 Vicryl i en löpande söm ner till 3 cm över hymen och hölls. Avbrutna stygn av 0 Vicryl placerades för att bygga upp perinealkroppen och minska könsstympningen. Mittlinjen snittet stängdes sedan på ett löpande sätt med 2-0 Vicryl sutur. Perineum stängdes med submukosala och subkutana avbrutna stygn. En slutlig rektal undersökning utfördes, vilket bekräftade att det inte fanns några stygn i ändtarmen och att det fanns bra stöd till den främre rektala väggen och perinealkroppen. Vagina bevattnades och hemostas säkerställdes. Foley-katetern avlägsnades och proceduren ansågs fullständig.

postoperativ kurs

ungefär två timmar efter operationen genomgick patienten en återfyllningsstudie av void. Blåsan återfylldes via Foley-katetern med 300 ml sterilt vatten. Foley-katetern avlägsnades, och patienten kunde ogiltigförklara mer än 200 ml och därigenom passera försöket med void. Därefter, eftersom hon uppfyllde alla urladdningskriterier, gick hon hem på operationsdagen.

patienten sågs två veckor efter operationen. Hon gjorde bra och förnekade någon vaginal utbuktning eller tömning dysfunktion.

utrustning

Cystoskopiutrustning med 70-graders lins för att visualisera ureterala strålar.

upplysningar

inget att avslöja.

uttalande om samtycke

patienten som avses i denna videoartikel har gett sitt informerade samtycke till att filmas och är medveten om att information och bilder kommer att publiceras online.

citat