4. Diskussion

huvudfyndet från vår studie är att majoriteten av patienter med Pagets sjukdom i vulva utvecklar flera återfall oavsett behandlingsmodalitet eller marginalstatus efter operation. Dessutom noterade vi att 46% av patienterna med Pagets sjukdom i vulva hade synkron eller metakron cancer. Sju (7,9%) patienter befanns ha invasiv vulvar/vaginal cancer, men ingen av patienterna dog av Pagets sjukdom eller associerad vulvar/vaginal cancer.

i 2013, Edey et al. (Edey et al., 2013) publicerade en Cochrane-granskning som utvärderade de olika behandlingsmetoderna för Pagets sjukdom i vulva. De fann att ingen studie uppfyllde deras initiala inklusionskriterier (randomiserade kontrollstudier och väl utformade icke-randomiserade studier som jämförde interventioner hos kvinnor med biopsi bekräftad vulvar Pagets sjukdom) på grund av dålig kvalitet och hög risk för bias. Istället gjorde de en omfattande berättelse om 20 retrospektiva studier som inkluderade totalt 581 kvinnor. De fann att den vanligaste behandlingsmodaliteten var kirurgi med en majoritet av kvinnor som genomgick bred lokal excision (35%) och radikal vulvektomi (27%). De flesta studier bestämde att marginalstatus inte hade någon inverkan på risken för återfall; dock var marginalstatus känd hos endast 57% av kvinnorna. Vidare kunde det inte bestämmas huruvida mer radikal kontra konservativ kirurgi påverkade återfallsfrekvensen eller inte. I 2011, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) drog slutsatsen att närvaron av mikroskopiska positiva marginaler och lesionsstorlek inte hade någon korrelation med sjukdomsåterfall. År 2002 Tebes et al. (Tebes et al., 2002) fann att marginalstatus inte påverkade återfallsfrekvensen. Dessa resultat liknar vår studie där vi inte hittade någon koppling mellan marginalstatus och återfall. Dessutom tillhandahöll Cochrane review (2013) överlevnadsdata för 306 kvinnor, och minst 13% befanns ha cancer på en annan plats med 3,2% metakron. De drog slutsatsen att det inte fanns några tillförlitliga bevis för att informera beslut om olika insatser för kvinnor med Pagets sjukdom i vulva (Edey et al., 2013).

i 2011, Jones et al. (Jones et al., 2011) utförde en retrospektiv studie av 50 fall från Queensland, Australien som granskade kliniska egenskaper, diagnos, hantering och resultat av kvinnor som behandlades för Pagets sjukdom i vulva. Studien bestämde att av de 12 patienter som dog, två dog av Pagets sjukdom som båda hade utbredd sjukdom vid dödsfallet. En av Pagets sjukdomsrelaterade dödsfall var en 31-årig kvinna som genomgick fyra biopsier och sex excisioner före hennes död vid 42 års ålder. Behandlingsmetoder som utvärderades i studien var primär kirurgi, inklusive bred lokal excision, radikal vulvektomi, partiell vulvektomi med och utan ljumskdissektion och kirurgi följt av strålning. Andra primära behandlingsmetoder inkluderade kemoterapi för de fall med bekräftad aorta-och ljumsknod adenokarcinom eller karcinom. Marginalstatus var Okänd i 16% av fallen. Totalt levde 54% av patienterna i denna studie med en bekräftad positiv marginal fortfarande efter en till 17 år, och 7 av dem hade återfall. Tjugo procent av patienterna hade en annan malignitet, en majoritet med bröstcancer. Studien drog slutsatsen att långsiktig uppföljning är nödvändig för optimal hantering av Pagets sjukdom i vulva. Dessutom anser den marginalstatus efter excision som opålitlig (Jones et al., 2011).

under 2012, Mendivil et al. (Mendivil et al., 2012) genomförde en granskning som bedömde de klinikopatologiska egenskaperna hos patienter med Pagets sjukdom i vulva som behandlades vid deras institution. Studien analyserade 16 patienter diagnostiserade, behandlade och följde vid en enda institution över 25 år. En majoritet av de analyserade patienterna (81,3%) hade primär intraepitelial Pagets sjukdom och 18,8% hade invasiv sjukdom. En historia av en andra malignitet noterades hos 18,8% av patienterna, varav en majoritet var bröstcancer. Behandlingsmetoder inkluderade enkel vulvektomi (62,5%), radikal vulvektomi (18,8%), förväntad hantering efter biopsi (12,5%) och hysterektomi (6,3%). Studien drog slutsatsen att närvaron av mikroskopiska positiva marginaler och lesionsstorlek inte hade någon korrelation med sjukdomsåterfall. Det fanns emellertid ett prognostiskt samband mellan förekomsten av invasiv sjukdom och sjukdomsåterfall (Mendivil et al., 2012). Parker et al. utförde en retrospektiv studie av 76 patienter för att utvärdera riskfaktorer och prognostiska faktorer för återfall i Pagets sjukdom i vulva. Författarna drog slutsatsen att patienter som behandlades med bred lokal excision hade en högre risk för återfall, men totalt sett tenderade de att överleva längre än patienter som behandlades mer radikalt. I vår studie fanns inga signifikanta skillnader i återfallsfrekvenser efter typ av operation (Parker et al., 2000).

2002, Tebes et al. (Tebes et al., 2002) utvärderade 23 kvinnor som behandlades för Pagets sjukdom i vulva vid University of South Florida under 12 år. Behandlingsmetoder inkluderade bred lokal excision eller radikal vulvektomi med ljumsknoddissektion om invasiv sjukdom hittades. Fyrtiosex procent av kvinnorna med intraoperativa negativa marginaler visade sig ha positiva marginaler på slutliga patologiska rapporter. Marginalstatus påverkade inte återfallsfrekvensen och denna studiepopulation hade en återfallsfrekvens på 35% med medeltid till återfall på 30 månader. Tjugotvå procent av de utvärderade patienterna hade andra maligniteter, en majoritet var bröstcancer. Invasiv vulvarsjukdom hittades hos 26% av patienterna. Studien tyder på att trots signifikant fördröjning mellan symtomdebut och diagnos fanns det ingen korrelation med sjukdomens storlek eller omfattning. Deras studie rekommenderade långvarig övervakning med upprepad excision av symptomatiska lesioner (Tebes et al., 2002).

vår studie är begränsad av retrospektiv datainsamling, en lång studieperiod och data från en enda institution med möjlig hänvisningsförspänning. Dessutom utfördes ingen centraliserad patologigranskning specifikt för denna studie, men alla fall granskades av en gynekologisk patolog. Trots dessa begränsningar inkluderade denna studie ett stort antal patienter med Pagets sjukdom i vulva för att få en bättre förståelse för denna ovanliga och ofta kroniska sjukdom. Med tanke på det stora antalet återfall efter operation oavsett marginalstatus behövs alternativ till operation för att förbättra resultaten hos dessa patienter. En ny studie av Cowan et al. (Cowan et al., 2016) utvärderade användningen av imiquimod hos åtta patienter med återkommande Pagets sjukdom i vulva. De noterade ett fullständigt histologiskt och kliniskt svar hos sex patienter (75%) och ett fullständigt kliniskt men inte patologiskt svar hos ytterligare en patient. Ingen av patienterna utvecklades till invasiv cancer under behandling med imiquimod. I vår studie behandlades fyra patienter med imiquimod med en patient som hade ett långsiktigt, ihållande svar. Dessa fynd stöder ytterligare undersökning av icke-kirurgiska alternativ som imiquimod för behandling av Pagets sjukdom i vulva.