G &H kan du beskriva manifestationen av portal hypertensiv gastropati, särskilt eftersom den skiljer sig från varicer och andra tillstånd relaterade till portal hypertension?

FW både varicer och portalhypertensiv gastropati (PHG) är manifestationer av komplikationer av portalhypertension. Ofta kan de två tillstånden uppstå tillsammans i samma patient. Varices är distended vener som ligger antingen längs matstrupen (Figur 1a) eller i fundus i magen, medan PHG involverar slemhinnan i magen (Figur 1b). Varices är säkerhetsfartyg, som utvecklas som ett resultat av hinder för portalflödet. De är alternativa blodkärl som returnerar portalblodet till den systemiska cirkulationen. PHG utvecklas också som ett resultat av ökat motstånd mot portalflöde. Magslemhinnan blir överbelastad med dilaterade och distenderade kapillärer (Figur 2). Endoskopiskt ser magslemhinnan rodnad och edematös ut med ett överlagrat mosaikmönster. När PHG blir svårare blir slemhinnan spröd och blöder lätt vid kontakt. Ofta finns det hemorragiska fläckar på magslemhinnan (Figur 3). Vanligtvis är PHG mest uppenbart i den proximala magen. Emellertid har slemhinneförändringar som liknar PHG också observerats i andra delar av mag-tarmkanalen (GI).

kliniskt, varicer närvarande med akut början av övre GI blödning som kan vara torrential och livshotande eftersom venerna är distenderade under högt tryck. Patienter med PHG har också övre GI-blödning. När de distenderade kapillärerna blöder tenderar de att sippra i små mängder. Patienter med PHG förekommer vanligtvis med kronisk anemi. När det är mildt kan sådana patienter inte söka läkarvård. Men när det är svårt kan patienter potentiellt vara beroende av blodtransfusioner på grund av den långsamma men konstanta blodförlusten.

G&H kan du beskriva patofysiologin för PHG?

FW PHG uppstår som ett resultat av portalhypertension, och detta kan relateras till cirros eller noncirrhotisk portalhypertension. Förhöjt portaltryck inducerar förändringar av lokal hemodynamik. Magslemhinnan blir överbelastad som ett resultat av hinder för portalflödet. Det diskuteras om det totala blodflödet till magen ökas eller inte, eftersom mätningar med Doppler-avbildning har visat varierande resultat. Oavsett om det finns en faktisk ökning av magblodflödet eller inte, kan den förändrade gastriska hemodynamiken inducera aktivering av olika cytokiner och tillväxtfaktorer, vilket i sin tur kan förmedla några av de förändringar som observeras i PHG.

tumörnekrosfaktor (TNF) är en sådan cytokin som har varit inblandad i patogenesen av PHG genom att reglera produktionen av kväveoxid (NO), en potent vasodilator, via induktion av det konstitutiva NO-syntas. Överuttryck av NO-syntas ger ett överskott av NO, vilket inducerar kapillärdilatation och överproduktion av peroxynitrit. Anti-TNF-Kazaki-neutraliserande antikropp har visat sig minska gastrisk NO-syntasaktivitet och normalisera gastrisk blodflöde. Ökad angiogenes har också varit inblandad i patogenesen av PHG, och höga nivåer av vaskulär endotel tillväxtfaktor har också observerats hos patienter med PHG.

det är allmänt överens om att magslemhinnan i PHG är mer mottaglig för skador av skadliga ämnen som gallsyror och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) som aspirin. Detta kan vara relaterat till en minskning av magslemhinnans försvarsmekanismer, eventuellt resultatet av en relativ minskning av prostaglandinnivåerna. Andra faktorer som är involverade i den ökade känsligheten hos dessa patienter för gastrisk skada inkluderar de ökade peroxynitritnivåerna från överstimulering av NO-syntas. Detta, i närvaro av endotelinöverproduktion som vanligtvis observeras vid cirros, har associerats med ökad magskada hos dessa patienter. Överuttryck av transformerande tillväxtfaktor-GHz har rapporterats i områden med magskada i en djurmodell av PHG. Reduktion av epidermal tillväxtfaktor (EGF) i duodenum hos patienter med cirros har associerats med en ökad förekomst av duodenalsår hos dessa patienter. Det har antagits att samma minskning av fonden också kan bidra till utvecklingen av PHG.

G&h motsvarar frekvensen eller svårighetsgraden av PHG svårighetsgraden av portalhypertension? Varför utvecklar vissa patienter med portalhypertension PHG och andra inte?

FW även om utvecklingen av PHG är relaterad till närvaron av portalhypertension, finns det i allmänhet ingen direkt korrelation mellan utvecklingen av PHG och nivån på portaltrycket. Hos patienter som har cirros och PHG kan svårighetsgraden av PHG öka med allvarligare leversjukdom, men det har inte varit konsekvent korrelation mellan svårighetsgraden av PHG med svårighetsgraden av leversjukdom. Det har föreslagits att användningen av skleroterapi eller bandning av varicer är förknippad med en ökad förekomst av PHG, men detta verkar inte vara relaterat till förändringar i leverens venösa tryckgradient efter utrotning av varicer. Vi har ännu inte spårat förekomsten av något av dessa tillstånd till en specifik genetisk eller anatomisk abnormitet.

G& h vilka är behandlingsalternativen för patienter med PHG?

FW nuvarande behandlingsalternativ är inte tillfredsställande. Två små studier har visat en minskning av magblodflödet med användning av bronkialblockerare, och propranolol har visat sig minska den återkommande blödningshastigheten i en annan liten, okontrollerad studie. En nyare och större randomiserad, kontrollerad studie har bekräftat minskningen av blödningshastigheten hos patienter med PHG som tar HCG-blockerare. Somatostatin eller dess analog, oktreotid, kan minska gastrisk perfusion hos patienter med PHG. På samma sätt kan vasopressin och dess derivat såsom terlipressin minska magblodflödet, men på bekostnad av att minska slemhinnans syresättning. Dessa medel måste emellertid administreras intravenöst, så de är inte av praktisk användning hos dessa patienter, förutom akut blödning.

endoskopisk behandling av PHG har inte visat sig vara effektiv, eftersom lesionerna är utbredda. Lokal terapi med endoskopiskt administrerade lasrar, även om de är effektiva för gastrisk antral vaskulär ektasi, har inte visat sig minska blödningsfrekvensen. Säkerheten för detta behandlingssätt för PHG har inte heller bekräftats.

hos patienter som antingen inte kan tolerera eller inte svarar på tuberkulosblockerare kan en transjugulär intrahepatisk portosystemisk stent shunt (TIPS) övervägas. I en liten serie av 16 patienter förbättrade TIPS PHG hos alla patienter med svår PHG, men var endast delvis effektiv hos dem med mild PHG. Detta uppnåddes genom att minska det totala gastriska blodflödet, i både slemhinnan och submukosa. Andra har också rapporterat liknande förbättring av endoskopiskt utseende samt en minskning av transfusioner efter TIPS. På grund av dess komplikationer bör TIPS reserveras som en räddningsbehandling för patienter som är transfusionsberoende.

kirurgisk växling kan inte rekommenderas, eftersom cirrotiska patienter tolererar bukoperationer dåligt. Administrering av antikoagulantia för att lösa upp en koagel i portalvenetrombos som orsakar portalhypertension rekommenderas vanligtvis inte, eftersom detta kan öka blödningsgraden. Vidare rekommenderas inte resektion av den drabbade magväggen igen, eftersom patienter med portalhypertension i allmänhet inte är bra kandidater för bukoperation.

levertransplantation är den definitiva behandlingen för PHG, eftersom den inte bara tar bort den sjuka levern utan också eliminerar portalhypertension. Men i en tid med knappa resurser är PHG som den enda indikationen för levertransplantation inte ett alternativ.

i första hand rekommenderar jag att patienter med PHG ges en studie av hCG-blockerare för att avgöra om detta minskar frekvensen av blodtransfusioner. Om det inte gör det är det värt att hänvisa dessa patienter till specialiserade centra för TIPS placering.

G&h är några nya behandlingar för närvarande under utredning för PHG?

FW nyligen har rebamipid, ett nytt anti-sårmedel, visat sig vara effektivt för att skydda magslemhinnan mot NSAID-inducerad sårbildning. Vid magslemhinneskada följs uppregleringen av intracellulär vidhäftningsmolekyl-1 på endotelceller av neutrofilaktivering, som är ansvarig för skadan. Rebamipid hämmar genom sina antioxidantegenskaper det senare steget. Det faktum att rebamipid kan förhindra NSAID-inducerad magslemhinneskada och minskning av magslemhinnans blodflöde hos friska frivilliga tyder på att det kan ha en liknande effekt på patienter med PHG.