diskussion

akut skrotvärk är en påse med överraskningar, eftersom den dolda orsaken kan variera från allvarliga medicinska tillstånd, såsom testikeltorsion eller en strangulerad inguinalbråck, till godartade orsaker som symptomatisk varicocele eller hydrocele. I denna retrospektiva studie identifierade vi genitala / paragenitala infektioner (epididymit, epididymo-orchitis, prostato-vesiculo-epididymit) som den främsta orsaken till akut scrotal smärta (58,4%). Testikeltorsion var den tredje ledande orsaken som påverkade 9,5% av patienterna med akut skrotsmärta. För att undvika allvarliga konsekvenser (dvs. förlust av testikel) är en noggrann och snabb diagnos obligatorisk inom sex timmar efter symptomstart för att avgöra om operation behövs. Vi visade att ingen enskild faktor på ett tillförlitligt sätt kan förutsäga orsaken till en akut pungen, utan snarare en kombination av faktorer, inklusive patienthistoria (kännetecken för smärta, dysuri), kliniska fynd (feber, Prehns tecken) och laboratorietester (CRP och WBC i blod, WBC i urin). Anmärkningsvärt är ett utmärkt samarbete mellan akutteamet och urologer viktigt. Men som framgår av vår studie är erfarenheten av de involverade urologerna en annan viktig faktor. För i vår avdelning måste en erfaren urolog alltid vara involverad, detta kan vara anledningen till att ingen av testikeltorsionerna missades, och 87, 5% (42/ 48) skrotutforskningar visade sig vara testikeltorsioner.

i en retrospektiv sjuårig granskning visade Lyronis et al, 1 att den vanligaste övergripande orsaken till akut pungen hos 140 pojkar som hade scrotal smärta var epididymo-orchitis (35%), följt av vridning av scrotal bihang. Den vanligaste orsaken i undergruppen för pojkar i förskoleåldern var spermatisk sladdvridning (p < 0,020). Till skillnad från dessa data på pediatriska patienter identifierade D ’ Andrea et al, 2 i en tvåårig retrospektiv granskning en infektion hos 56% (72/128) av vuxna patienter med testikelsmärta. Åtta procent av patienterna diagnostiserades med testikeltorsion, 6% med testikeltrauma, 14% med en varicocele och 16% med en hydrocele. Dessa data är i linje med våra resultat att ungefär en av 10 vuxna patienter med akut pungen visar sig ha testikeltorsion.

epididymit beskrivs klassiskt som en långsamt ökande smärtsam process, i motsats till den ganska akuta uppkomsten av testikeltorsion. Att göra en klinisk skillnad mellan dessa två olika orsaker till akut pungen är dock ofta allt annat än uppenbart. Symtomen hos patienter med epididymit sträcker sig från lokal svullnad och ömhet i epididymis till massiv erytem i pungen. Andra åtföljande symtom kan vara urinrörsutsläpp, dysuri, feber och andra nedre urinvägssymtom som urinrörsbränning.3 ultraljudsundersökning av patienter med epididymit kan visa dilatation av epididymis och en medföljande hydrocele, liksom ökat blodflöde i inflammerat område.2 i vår studie, bara 15.5% (40/257) av patienterna med infektion hade patologiska fynd i urinen, vilket är i linje med flera publicerade studier som rapporterade patologisk urin hos 20% till 30% av patienterna med infektion i könsorganet.4,5 Mironov et al, 6 genomförde en laboratorieundersökning hos 243 patienter för att fastställa etiologin för akut epididymit. De fann att akut epididymit hos sexuellt aktiva unga patienter orsakades främst av sexuellt överförbara infektioner. Urinvägsinfektion utesluter emellertid inte testikeltorsion, eftersom två av de 42 patienterna med torsion i vår kohort hade > 4 WBC per fält i urinen.

i den aktuella studien led 9,5% (42/440) av patienter med akut pungen av testikeltorsion. I sådana fall måste akut kirurgisk undersökning utföras så snart som möjligt, eftersom irreversibel ischemisk skada på testikelparenkymen kan börja utvecklas fyra till sex timmar efter tilltäppning av sladden. Eftersom intratestikulärt blodflöde var permanent frånvarande hos endast 30% av dessa patienter finns det inget tillförlitligt, icke-invasivt diagnostiskt verktyg (inte ens färgdoppler-ultraljud), varför kirurgisk undersökning är nödvändig. Torsion kan förekomma inom eller utanför tunica vaginalis i olika åldersgrupper. Fall hos nyfödda och barn under 10 år är sällsynta men blir vanligare under det andra decenniet. Detta tillstånd uppträder vanligtvis hos ungdomar med helt nedstigna testiklar och är ofta förknippade med en underliggande strukturell missbildning. I sin metaanalys fann Hadway och Reynard7 hos patienter som lider av testikelvridning en livskraftig testikel hos 98% av patienterna med symtom som varade upp till sex timmar vid operationen. Testikulär livskraft sjönk till 95% när operationen utfördes inom 12 timmar och till < 89% när patienterna genomgick operation inom sju till 12 timmar. Testiklarna räddades hos endast 25% av patienterna när operationen inträffade senare än 12 timmar.7 i en annan studie som omfattade en 16-månadersperiod och totalt 104 patienter med torsion; inget enskilt kliniskt fynd visade sig utesluta testikeltorsion. De kliniska egenskaperna (smärta < 24 timmar, illamående/kräkningar, onormal kremasterisk reflex, testis höga position, positivt Prehns tecken) hade 100% känslighet för diagnos av testikeltorsion. Det kliniska poängsystemet visade sig vara tillförlitligt och minskade den negativa prospekteringsgraden med > 55%. Ultraljudsprognoser ensamma kunde inte identifiera alla män med testikelvridning.8 Kalfa et al, 9 rapporterade en känslighet på 89,9%, en specificitet på 98.8% och en falskt positiv hastighet på 1% för färgflödesdoppler-ultraljud vid diagnos av testikelvridning. I den tidiga fasen av torsion (1-3 timmar) verkar testisens ekogenitet normalt. Med progression inkluderar vanliga fynd utvidgning av det drabbade testiklarna och ökad eller heterogen ekogenitet. En definitiv diagnos av fullständig testikelvridning görs när blodflödet visualiseras på den normala sidan men saknas på den drabbade sidan. Hos patienter med ofullständig vridning kvarstår ett visst arteriellt flöde i det drabbade testiklarna.2

intressant, i den aktuella studien var tiden mellan smärta och presentation vid ED inte en faktor som kunde skilja mellan genital/paragenital infektion och testikeltorsion. Medan alla patienter med torsion presenterades i ED inom sex timmar efter smärta, var det fortfarande en hög andel av dessa patienter med genital/paragenital infektion (93,3%).