kliniskt MATERIAL

några av dessa problem illustreras i följande kliniska material. Jag kommer att presentera ett fall där timmen slutade och terapeuten lämnades ensam; ett fall där både patient och terapeut ofta kände sig använda, förföljda eller kontrollerade; och två fall där terapeuten började agera ut de sadomasochistiska, avundsjuka och rädda elementen i patientens interna objektrelationer.

Jag hade sett Fröken A. under två år i psykoanalytisk psykoterapi, och under den tiden hade hon positiva känslor mot mig som hon aldrig talade om direkt. Hon skulle aldrig frivilligt någon överföring känslor, men när jag skulle kommentera deras frånvaro hon var mycket kommande. Hon berättade att hon kände sig mycket säker, tänkte på mig som alltid ”på hennes sida,” och såg mitt kontor som en ”speciell och underbar fristad.”Vi förstod detta som en fantasi där jag var en person som hon inte kunde göra något fel med och alltid kände sig välkommen. Miss A. skulle motstå varje utforskning av denna ensidiga idealiserade överföring. Därför kände jag mig alltid misstänksam mot ”vad mer” kan vara på gång.

en dag verkade hon ovanligt obekväm och orolig. Efter sputtering ett tag, hon förklarade att hennes vän hade sagt det med tanke på hur jag övade, jag måste vara en ”Freudian.”Fröken A. kände sig väldigt osäker och orolig. Till henne, en Freudian var en som bara är intresserad av sex och pengar. Hon var inte säker på om hon kunde lita på mig längre och var orolig för att jag utsätta henne för ”tvivelaktiga freudianska tekniker.”När jag föreslog att vi utforskar hennes plötsliga misstro, försök att förstå hur detta hade kommit och se vad det innebar, försäkrade hon mig om att allt var bra och jag hade ”ingen anledning att oroa mig.”Detta sades på ett sätt som verkade olycksbådande eller mystiskt.

efter timmen och under de kommande två dagarna hade jag vissa svårigheter. Jag kände att Fröken A. skulle vända på mig och bli av med mig. Det kändes som om personen jag alltid kände och litade på plötsligt var en motståndare. Dr Jekyll var på väg att bli Mrs Hyde. Undersöka dessa starka känslor, jag började förstå hur hon hade vänt tabellerna på mig. I sin barndom lämnades Fröken A. ofta för att hantera sin manisk – depressiva far, som dramatiskt kunde flytta från vänlig ”kära gammal pappa” till en självisk eller skrämmande figur. Medan hon ofta hade talat om detta och dess fortsatta manifestationer i sitt vuxna liv, hade det inte varit en tydlig del av överföringen hittills.

hon hade blivit passiv till aktiv genom användning av projektiv identifiering. Hon projicerade de delar av henne som var rädda för att missbrukas av en ”Freudian” far objekt i hennes mentala representation av mig och sedan på mig interpersonally. Detta uppnåddes av det subtila Retande hotet om ”Åh, oroa dig inte”, mycket som vargen hade försäkrat Little Red Riding Hood att inte oroa dig. Jag kände mig då rädd för att bli avvisad och attackerad av henne. Lyckligtvis kunde jag förstå detta som en konkordant motöverföring5 där jag identifierade med hennes utsatta känslor och fruktade henne som det otäcka faderobjektet. Jag kunde återfå min fot vid nästa timme. Jag introducerade dessa tankar och vi kunde utforska dem tillsammans.

Ogden, 6 syntetiserar många ideer inklusive Bion7 och Rosenfeld, 8 skriver:

projektiv identifiering . . . är en psykologisk process som samtidigt är en typ av försvar, ett kommunikationsmedel, en primitiv form av objektförhållande och en väg för psykologisk förändring. Som ett försvar tjänar projektiv identifiering till att skapa en känsla av psykologiskt avstånd från oönskade (ofta skrämmande) aspekter av jaget; som ett kommunikationssätt är projektiv identifiering en process genom vilken känslor som är kongruenta med ens eget induceras i en annan person, vilket skapar en känsla av att förstås av eller att vara ”på ett med” den andra personen. Som en typ av objektförhållande, projektiv identifiering utgör ett sätt att vara med och relatera till ett delvis separat objekt, och slutligen, som en väg för psykologisk förändring; projektiv identifiering är en process genom vilken känslor som de som man kämpar med behandlas psykologiskt av en annan person och görs tillgängliga för återinternalisering i förändrad form. Var och en av dessa funktioner för projektiv identifiering utvecklas i samband med barnets tidiga försök att uppfatta, organisera och hantera sin interna och externa upplevelse och att kommunicera med sin miljö. (s. 362)

med Miss A. kan man se de flesta av Ogdens ideer illustrerade. Miss A. använde projektiv identifiering för att försvara sig från rädslan för sin inre far, att kommunicera sina affektiva tillstånd till mig, att relatera till mig på ett sätt som parallellt med tidiga intrapsykiska föräldraförbindelser och att uppmuntra mig att kämpa med sina inre tillstånd på ett sätt som kan göra det möjligt för henne att hantera dem bättre själv.

i det andra fallet relaterade jag på sadistiska och kontrollerande sätt som patientens projektiva identifieringsmekanism utlöste.

Herr J. var en 24-årig man som domstolarna skickade till mig. Han hade begått en serie småbrott genom åren och visade ingen ånger. Han motiverade sina handlingar efter behov och kände att domstolssystemet ”hade det för honom.”Herr J. trodde att domarna, paroleofficererna och socialarbetarna alla orättvist plockade på honom. Jag såg honom i psykoanalytisk psykoterapi en gång i veckan i flera år. Han skulle bli paranoid, tro att jag använde honom och tvingade honom till terapi. Vid den tidpunkten skulle han avbryta behandlingen tills han återvände för att uppfylla ett domstolskrav.

om jag bad honom att förbinda sig till en vanlig veckotimme, Herr J. kände att jag kontrollerade honom. I tur och ordning, han kontrollerade mig genom att göra oss har en vecka för vecka schema. Jag märkte att vi hade fallit i en rutin där jag frågade honom om nästa möte i slutet av varje timme. Han skulle då överväga när han skulle kunna komma, som åt in i min tid före nästa patient. Jag började känna mig kontrollerad, som om han ”bara tog sin söta tid.”Jag var irriterad och kände mig under tummen. Tekniskt kände jag att om jag påpekade hur han lingered i slutet och uppgav sina möjliga motivationer, skulle han känna sig anklagad, bli defensiv och retaliate. Så nästa gång, jag frågade om schemaläggning i början av vår timme. Jag var smärtsamt medveten om att jag vände borden på honom. När han försökte reda ut när han kunde komma in blev Mr J mer och mer irriterad. Han sa att jag manipulerade honom och stal hans pengar. Han blev paranoid och sa till mig att han inte betalade mig för att diskutera pappersarbete. När han kände sig mer instängd blev han verbalt kränkande. Jag började känna mig skrämd.

vid den tiden tolkade jag att han var rädd för att jag kontrollerade honom och han kände att han skulle göra något han skulle ångra men kände sig oförmögen att stoppa det. Han sa att han kände sig kontrollerad och kände att han kunde göra ett åtagande att se mig att han senare skulle ångra. Herr J. sa att han inte tyckte om att göra misstag och var mycket noga med att undvika att göra ett felaktigt drag. Detta rörde oss i riktning mot att diskutera hans alltför kritiska superego. Han kände sig hemsökt av en superego som fann honom saknad och svag. Jag visade honom hur han genom projektiv identifiering släppte ut denna straffande del av sig själv i sina föremål för lättnad. Ändå kände han sig snabbt attackerad och kontrollerad av de nu straffande föremålen. Jag sa till J. att han ville att jag skulle vara hans hjälpare, en person som kunde visa honom vägen ut ur hans oro och förvirring, men att jag i hans sinne snabbt förvandlades till en dålig person som skulle överge honom och attackera honom. Han avslappnad nog för oss att diskutera sina känslor och tankar lite mer.

lyckligtvis, min agerar ut var momentan, och jag återfick min fot nog att kommentera hans oro. Detta ledde till en förändring i hans normalt defensiva hållning. Ändå befinner jag mig i otaliga små sadomasochistiska katt-och-musspel med patienten. Vi verkar ta ett steg mot att utforska hans mentala konflikter och ett steg i sidled till att agera ut sina inre fantasier och rädslor.

ett annat exempel på patientens användning av projektiv identifiering inträffade på en timme där han kände sig mycket förföljd och värdelös. Han spenderade timmen på att berätta för mig hur ”systemet” var emot honom. Han hävdade att ”de” gjorde otaliga anklagelser som fick honom att verka vara en riktig brottsling. Jag tolkade att han skämdes över sig själv och inte kunde veta vad han skulle göra åt det. Han lugnade sig lite. För resten av timmen han berättade att hans situation skulle vara jämförbar med min anklagas för att ha sex med minderåriga och förnedring jag skulle känna på att vara falskt anklagad.i slutet av timmen gick han ut genom dörren och sa: ”se nu upp för de minderåriga!”Jag kände att han försökte använda projektiv identifiering för att släppa sin skam i mig för att undkomma sin ångest. Jag sa till honom, ” du försöker dela din skam med mig så jag vet hur du känner.”Även om hans projektiva identifieringsinsatser också var defensiva valde jag att tolka den kommunikativa funktionen.

Grotstein ’ S9 bidrag angående projektiv identifiering specificerar de flera målen, de samtidigt förekommande tillstånden för själv-och objektdifferentiering/fusion och de intrapsykiska såväl som interpersonella aspekterna av projektiv identifiering. Grotsteins uppfattning om Egos utsläpp av oönskade aspekter av sig själv i ett objekt ligger nära vad min patient tycktes göra med mig i överföringen. Han försökte kasta bort de giftiga delarna av sina kontrollerande inre föremål genom att projicera dem i mig. Han identifierade sig sedan med mig genom de mer kontrollerade, besegrade och upprörda delarna av sig själv som kände sig nekad tillgång till mina känslomässiga förnödenheter. När det gäller att ställa in schemat med Mr. J. byttes dessa roller. Min kompletterande motöverföring blev en konkordant. Med andra ord, jag började känna att jag gjordes för att vara den förföljande Fadern. Detta skiftade till min känsla offer, vilket fick mig att vända borden på honom och offra honom tillbaka.i ett kort papper som levererades 1949 hävdade Heimann10 att

analytikerns motöverföring är inte bara en del av det analytiska förhållandet, men det är patientens skapelse, det är en del av patientens personlighet. De känslor som väckts i analytikern kommer att vara av värde för hans patient, om de används som ytterligare en källa till insikt i patientens omedvetna konflikter och försvar; och när dessa tolkas och bearbetas, innefattar de efterföljande förändringarna i patientens ego förstärkning av hans verklighetskänsla så att han ser sin analytiker som en människa, inte en gud eller demon, och det ”mänskliga” förhållandet i den analytiska situationen följer utan att analytikern använder sig av extraanalytiska medel. (PP. 77-78)

som Heimann noterar försöker terapeuten kontinuerligt förstå hur de känslor patienten väcker hos honom eller henne kan vara av värde för behandlingen. När det gäller min patient Fröken A. lyckades jag få en sådan förståelse. När det gäller Mr. J. gick jag fram och tillbaka mellan att tolka den projektiva identifieringsprocessen och kasta hans kamp tillbaka på honom för att få lättnad från hans omedvetna och interpersonella tryck.

som Sandler11 har klargjort är terapeuten alltid involverad i någon form av uppträdande som bäst förstås som ett specifikt mått på ”rollrespons.”Projektiv identifiering är den mest grundläggande mentala mekanismen som inbjuder till en sådan dynamik. Terapeuten tjänar en innehållande och översättningsfunktion i den projektiva identifieringsprocessen—oavsett om patienten fortfarande är i behandling eller inte. Kanske är det bäst att säga att varken patient eller terapeut någonsin är ute av behandling.

Fröken B. berättade för mig, i den första timmen, en berättelse om dejting en man som inte kunde engagera sig i henne och var ”wishy-washy.”Fröken B. porträtterade sig själv som starkt intresserad av honom och tydlig om vad hon ville ha: ett åtagande. När jag introducerade tanken på en vanlig mötestid och möjligheten till flera veckovisa besök, kände hon omedelbart att det var något som hon skulle hitta ”överväldigande”, ”alldeles för mycket” och något hon ”inte kunde åta sig.”Vi verkade plötsligt komma in i en debatt och en dragkamp. Jag försökte använda logik och förklarade att jag behövde träffa henne regelbundet och minst en gång i veckan så att jag skulle kunna hjälpa henne. Hon svarade genom att bli mer orolig och upprepade att hon inte kunde förbinda sig till någonting just nu och det engagemanget bara ”var inte hennes stil.”

kastad av denna abrupta omkopplare i hur hon presenterade sig, kunde jag inte tolka hennes projektion av sin egen rädsla för engagemang i det ”datum” hon nu kände att hon hade med mig. Vi lämnade det att vi skulle träffas igen, men tydligt var hon nu ansvarig, med möten som händer ”när” och ”kanske en gång i veckan som mest.”Det här var väldigt mycket som den pågående dynamiken med Mr. J. och hans motvilja att begå sig till vanliga timmar. De underliggande fantasierna var dock olika. Jag kände att om jag hade gjort specifika tolkningar om denna rädsla för engagemang, skulle Fröken B. inte ha kunnat ta in dem. Jag kände att hon skulle ha tagit dem som ett mer konkret tryck att underkasta mig. I själva verket är det senare vad några av hennes rädslor visade sig vara.

vad jag sa till Fröken B. var, ” du är rädd för ett engagemang med mig, vilket kan vara en ledtråd till några av dina svårigheter. Låt oss ta upp det nästa gång.”När vi slutade märkte jag att jag hade gått över 10 minuter. Det kändes som om vi hade blivit för nära på en nivå och inte tillräckligt nära på en annan. Det varnade mig för suddning av gränser som så ofta produceras med projektiva identifieringsmekanismer.

När jag ser tillbaka på sessionen tror jag att jag antog det kvävande, kontrollerande objektet genom att berätta för Fröken B. Att jag behövde tid att behandla henne. Pick3 skriver:

påståendet att analytikern inte påverkas av dessa erfarenheter är både falskt och skulle förmedla till patienten att hans situation, smärta och beteende känslomässigt ignoreras av analytikern. att om vi håller känslor ute, riskerar vi att hålla ut den kärlek som mildrar hatet, så att den så kallade strävan efter sanning kan styras av hat. Det som framstår som lidelsefullt kan innehålla mordet på kärlek och oro. (p. 165)

Jag vill tillägga att genom att ignorera motöverföringen skulle vi inte bara mildra kärleken utan också förneka aggressionen, smärtan och förvirringen vi känner som har projicerats in i oss. Med Fröken B. kände jag lusten att förfölja henne och övertyga henne om vikten av flera besök. Jag tvingade henne att begå och underkasta sig en relation med mig. Detta var en agerar ut från min sida baserat på hennes prognoser av en girig, behövande, och kraftfull del av sig själv. Hon gick sedan med den del av sig själv som kände sig utsatt, dominerad och manipulerad. Först under många månaders behandling kom uppgifterna om dessa känslor och fantasier fram och en genomarbetning började.

Fröken M. var en patient som gick in i behandling för hjälp med jobbproblem. Hon kände att hon alltid arbetat extremt hårt för andra men aldrig fick erkännande för sina ansträngningar. Faktum är att hon kände att andra utnyttjade hennes generösa natur och staplade på mer arbete på grund av det. Efter de första behandlingstimmarna var mitt intryck att hon relaterade till sina föremål, inklusive mig själv, på ett masochistiskt sätt som baserades på rädsla och hårt hanterad raseri.

patientens far hade lämnat familjen när hon var spädbarn, och hennes mamma tycktes samla och kasta pojkvänner efter behag. Hon behandlade människor som om de var förbrukningsbara. Fröken M. sa till mig att hon ”fick meddelandet” tidigt för att vara bra eller riskera sin mammas totala avslag.

när patientens sjukförsäkring slutade började vi diskutera vilken avgift hon hade råd med. Hon sa att hon ville ”helt enkelt veta” vad min avgift var, och om hon inte kunde betala det skulle hon sluta delta. När jag berättade för henne Min avgift var något förhandlingsbart beroende på hennes inkomst och hur ofta hon deltog, hon blev spänd och tyst. Ju mer vi försökte diskutera avgiften, desto större växte hennes ångest. Jag frågade henne vad hon skulle vilja betala, baserat på hennes nuvarande inkomst. Hon var synligt svettas och sprang till fötterna och krävde att veta min avgift så att hon kunde besluta att stanna kvar i rummet eller lämna för gott eftersom hon inte hade råd med det. Jag tolkade att hon kände sig mycket orolig för att skada mig om hon avslöjade sina egna tankar och önskningar i frågan. Jag tillade att hon oroade sig för att hon kunde orsaka problem mellan oss. Hon började gråta och sa: ”Ja. Jag tror också att du skulle bli av med mig om jag öppnade min mun!”

detta var början på en komplex och rik terapeutisk process. Vi undersökte gradvis hennes rädsla för att jag skulle vara som hennes mamma och eventuellt avvisa henne för vad Fröken M. kände sig vara oacceptabla aggressiva behov och giftiga tankar. I överföringen projicerade hon sin lätt att rufsa, avvisa-moder del av sig själv i mig och hon gick med på den hotade lilla flickdelen av sig själv. Under den tidiga timmen hade jag upplevt en kompletterande motöverföring11 där jag började agera ut några av egenskaperna hos hennes inre föremål. Jag kände att hon var angelägen om avgiftsinställningen, men jag fortsatte att ploga framåt med det på ett något sadistiskt och envis sätt, vilket nästan tvingade henne att ha en åsikt. På dessa sätt drev jag henne till en plats som kände sig farlig och säker på att leda till smärta för någon. Hennes fantasi om sin egen destruktivitet, som skulle driva mig till att avvisa och attackera, skulle bli känd senare i analysen. Men den här projektiva identifieringen och motöverföringen hjälpte oss att börja se hennes rädsla för mig som en avvisande förföljare.

det var viktigt att missa M. S känsla av inre säkerhet att hon håller mig matchad med sina fantasier. Även om detta innebar att jag var en attackerande eller icke-förståelig figur, var det bättre än att möta smärtan att inte ha ett omtänksamt föremål. Känslan av förlust skulle vara överväldigande. När det gäller patienter som försöker hålla analytikern matchad med sina interna förväntningar skriver Feldman12:

bristen på denna identitet mellan intern och extern verklighet kan inte bara väcka avund eller tvivel om objektets mottaglighet utan skapa ett alarmerande utrymme där tanke och ny kunskap och förståelse kan äga rum, men vilka patienter finner oacceptabla. (s. 232)