diskussion

den optimala biopsitekniken för utvärdering av misstänkta kutana lesioner bör vara enkel och snabb att utföra (för att underlätta liberal applicering), vara associerad med minimal sjuklighet, tillåta noggrann iscensättning av lesioner som befunnits vara maligna och inte äventyra långsiktiga onkologiska resultat för lesioner som är bestämda att vara maligna. Under många år har det kirurgiska samfundet förespråkat full tjocklek eller excisional biopsi som den optimala metoden för utvärdering av kutana lesioner som tros vara förenliga med malignt melanom. Rakbiopsier är i allmänhet snabbare och lättare att utföra men har kritiserats av vissa för att inte tillhandahålla korrekt t-stegsinformation och därmed äventyra behandlingsplaneringen.9,10

flera tidigare publicerade studier utvärderade effekten av biopsityp på resultat i malignt melanom. De flesta av dessa studier visade att återfall, sjukdomsfri överlevnad och total överlevnad verkar vara liknande, oberoende av biopsiteknik.11-14 denna studie gjordes för att bestämma effekten av rakbiopsi vid initial iscensättning av melanom och dess inverkan på slutlig behandlingsplanering.

det finns många fördelar och nackdelar med varje typ av biopsi som används för att diagnostisera en misstänkt skada. Självklart säkerställer excisionsbiopsi, som guldstandarden, att hela den misstänkta lesionen avlägsnas i ett elliptiskt snitt med en smal marginal av grovt normalt uppträdande hud. Detta medför ett kirurgiskt ingrepp under lokalbedövning och suturering av såret stängt, vilket kan vara tidskrävande på kontoret för en upptagen övning. Fördelen med ett sådant tillvägagångssätt är att hela lesionen lämnas in för patologisk granskning, vilket eliminerar risken för feldiagnos från partiell provtagning.

men vissa tror att det finns en ökad risk för en falsk negativ SLNB efter en excisionsbiopsi på grund av det faktum att dräneringsmönster har störts, vilket leder till en potentiell ökning av antalet regionala nodbassänger som lymfatisk kartläggning kommer att identifiera, liksom en ökning av antalet sentinel lymfkörtlar som är indentifierade vid SLNB.15 Gannon och kollegor15 publicerade resultat av en retrospektiv granskning av 104 patienter som hade excisional kirurgi (antingen excisional biopsi eller breda excisioner som definitiv Terapi) och sedan försenad lymfatisk kartläggning och SLNB. De visade att SLNB var framgångsrik hos 99% (103 av 104) av patienterna, och graden av sentinelnodpositivitet var 18%. Vid en medianuppföljning på 51 månader fanns inga återfall eller falska negativa Slnb i något lymfkörtelbassäng i studiekohorten. Excisionsbiopsier är också större än raknings – eller stansbiopsier, och när definitiv bred excisionskirurgi behövs efter en diagnos av melanom med 1 till 2 cm marginaler, finns potentialen för större snitt och hudtransplantation teoretiskt, särskilt om extremitetsskador är excisionellt biopsierade och snittet görs vinkelrätt mot en extremitets axel. Vissa har föreslagit att excisionsbiopsier kan vara onödigt aggressiva för misstänkta kutana lesioner som slutligen visar sig vara godartade.16

Punchbiopsi används fortfarande mycket ofta vid den första bedömningen av misstänkta kutana lesioner, även de som misstänks vara melanom.17,18 Stansbiopsier är dock begränsade i diameter, med de största stansbiopsiverktygen som finns tillgängliga på de flesta metoder är 6 till 8 mm. Dessa är lätta att utföra under lokalbedövning, men kräver vanligtvis enkel suturstängning. Den primära fördelen är potentialen att ge korrekt t-stegsinformation eftersom en korrekt utförd stansbiopsi, som vanligtvis sträcker sig till subkutant fett, typiskt omfattar basen av alla utom de djupaste primära tumörerna. Den största nackdelen med en stansbiopsi är emellertid att den kanske inte omfattar hela lesionens periferi, vilket hindrar patologen från att kunna bedöma viktiga patologiska egenskaper såsom symmetri, total storlek och omskrivning. Denna partiella provtagning kan leda till feldiagnos, ett mycket allvarligare fel än felaktig t-staging. Även i lesioner med mycket stor diameter endast delvis samplade finns det en potential för felaktig rapportering av djup (om andra områden av den pigmenterade lesionen lämnas in situ och har ett tjockare Breslow djup).5,10,19,20 Karimipour och associates18 rapporterade att tidigare incisional eller punch biopsier av melanom var associerade med upstaging i 21% av patienterna vid tidpunkten för definitiv excision. En annan nackdel med stansbiopsi är behovet av suturering och den tid som krävs för att göra det, särskilt hos patienter som behöver biopsi av flera misstänkta skador.

Rakbiopsi är ett snabbt och enkelt förfarande som kan utföras på kontoret under lokalbedövning. En korrekt utförd djup kammussla rakningsbiopsi kan vara mycket exakt vid provtagning av ett melanom och bestämning av lesionens sanna djup.11,12 de huvudsakliga nackdelarna med en rakbiopsi är kosmetiska (brist på suturerad stängning kan leda till deprimerad, hypo – eller hyperpigmenterad ärrbildning) och potentialen för att lesionen delvis samplas om dess bas transekteras. I denna serie hittades en positiv djup marginal hos 37% av alla patienter, men hos endast 21.8% av patienterna misstänks ha melanom före diagnostisk rakbiopsi. Detta liknar graden av positiva djupa marginaler på rakbiopsi (22%) rapporterad av Stell och kollegor.21 denna signifikanta frekvens av djupmarginalengagemang kan leda till felaktig Breslow tjocklek och felaktig t-staging i en delmängd av patienter.

det finns många retrospektiva rapporter i litteraturen om diagnostisk noggrannhet hos ytliga och djupa rakbiopsier samt stansbiopsier.4,5,13,14,22 – 24 ng och kollegor4 rapporterade ökade odds för feldiagnos av melanom med punch (oddsförhållande 16.6, 95% CI 10 till 27, p < 0,001) och rakbiopsier (eller 2,6, 95% CI 1,2 till 5,7, p = 0,02) jämfört med excisional biopsi, och en ökad odds för mikrostaging felaktighet när punch (eller 5,1, 95% CI 3,4 till 7,6, p < 0, 001) och rakbiopsier (eller 2, 3, 95% CI 1, 5 till 3, 6, p < 0, 001) jämfördes med excisionsbiopsier.

andra rapporter i små serier har dragit slutsatsen att djupa rakbiopsier är korrekta vid bestämning av diagnos och mikrostaging melanom jämfört med den slutliga diagnosen vid bred excision. Ng och associates5 analyserade retroaktivt 145 fall av melanom diagnostiserat med raknings-och stansbiopsier och fann att rakbiopsi var korrekt vid bestämning av korrekt T-steg i 93% och att rakning var mer exakt än stansbiopsi (80%). Moore och medförfattare,24 i en serie av 139 patienter som ursprungligen diagnostiserades vid rakning, rapporterade att endast 5% av patienterna krävde ytterligare operativ hantering efter den initiala breda excisionen.

två nya artiklar behandlade frågan om sjukdomsfri överlevnad och total överlevnad påverkas av biopsimetod i melanom.12,13 i en 2007-serie av 471 patienter som genomgick definitiv operation för stadium i eller II melanom, av vilka några hade ofullständig eller partiell biopsi, drog Molenkamp och kollegor12 slutsatsen att varken diagnosmetoden eller närvaron av kvarvarande tumörceller i provet vid definitiv bred excision påverkade sjukdomsfri och total överlevnad hos melanompatienter. På samma sätt rapporterade Martin och associates13 på 2164 patienter som genomgick Pre-remissbiopsi av melanom antingen genom excisional (n = 1130), incisional (n = 281) eller rakning (n = 354) tekniker. De drog slutsatsen att sentinel lymfkörtelpositivitetshastigheter inte var statistiskt olika (19,5%, 20,6% respektive 18,9%) beroende på biopsimetoden, och det fanns inte heller någon skillnad i de lokala återfallsfrekvenserna, sjukdomsfri överlevnad eller total överlevnad. Bong och coworkers14 rapporterade om 265 patienter som genomgick incisional biopsi för diagnos av melanom före definitiv operation. Dessa patienter matchades retroaktivt med 496 efterföljande patienter som hade excisionsbiopsier för diagnos. Det fanns inga skillnader mellan grupperna med avseende på återfall (p = 0.30) eller melanomspecifik överlevnad (p = 0,34). Tabell 3 sammanfattar den senaste serien som undersöker användningen av excisional, incisional och rakar biopsier och deras inverkan (om de rapporteras) på diagnostisk noggrannhet, mikrostaging, lokal återfall och sjukdomsfri och total överlevnad.