Inguinal mikrokirurgisk tillvägagångssätt

Inguinal tillvägagångssätt är modifieringen av tekniken som beskrivs av Ivanissevich och Gregorini 1918. Inguinalmetoden innefattar ett snitt på 3-5 cm över inguinalkanalen, öppningen av den yttre sneda aponeurosen och leveransen av spermatkabeln. Sladden är förhöjd och alla yttre spermatiska vener som löper parallellt med spermatkabeln eller perforerar golvet i inguinalkanalen identifieras och ligeras. Alla inre spermatiska vener identifieras och dissekeras under mikroskopi och ligeras sedan med suturer eller kirurgiska klämmor. Vas deferens, vasalkärl, testikelartär (eller artärer) och så många lymfatiska kanaler som möjligt bevaras. Postoperativt är testikulär venös återgång via vasalvenerna, som rinner ut i det inre pudendala systemet och vanligtvis har kompetenta ventiler.4

jämfört med inguinal tillvägagångssätt är användningen av subinguinal tillvägagångssätt associerad med ett större antal inre spermatiska vener och artärer som kräver uppmärksamhet. Hopps och kollegor5 bekräftade denna mikroanatomivariation och dess inverkan på den kirurgiska tekniken. Den primära grenpunkten för testikelartären inträffade oftast under sin kurs genom inguinalkanalen. Interna spermatiska artärer på subinguinal nivå var mer än 3 gånger så sannolikt att vara omgivna av ett tätt nätverk av vidhäftande vener än när de identifierades på inguinal nivå. Sammantaget tyder dessa data på att mikroskopisk dissektion är svårare med ett subinguinal snitt. På liknande sätt kan identifiering av testikelartärpulsering vara svår i subinguinal tillvägagångssätt på grund av arteriell kompression vid kanten av den yttre ringen mot förhöjd sladd, jämfört med när den yttre sneda aponeurosen öppnas.6 Artäridentifiering är avgörande för varje patient, och ännu mer hos barn eller prepubertala ungdomar i vilka artären är mycket liten och systemiskt blodtryck är lågt. Inguinal tillvägagångssätt bör också vara det första valet hos män med en ensam testis i vilken bevarande av artären är kritisk.6

leverans av testiklarna för direkt visuell tillgång till alla möjliga vägar för testikulär venös dränering (scrotal eller gubernacular collaterals) eller för samtidig diagnostisk testikelbiopsi är möjlig genom en liten inguinal snitt4; andra fann emellertid att varicocelectomy utan testikulär leverans har lika eller större fördelaktiga effekter på spermaparametrar utan att påverka varicocele-återfall eller graviditetsfrekvenser efter varicocelectomy.7

det finns få studier som jämför head to head de 2 Öppna metoderna med hjälp av mikrokirurgisk teknik. En grupp forskare från Italy8 jämförde de intraoperativa resultaten av inguinal kontra subinguinal varicocelectomy med hjälp av en förstoringslupp under lokalbedövning. Den inguinala inställningen till spermatkabeln visade en trend mot en lättare bevarande av artären och en minskad förekomst av återfall, medan postoperativ smärta var signifikant lägre i subinguinalgruppen. Orhan och kollegor9 utvärderade retroaktivt 82 mikrokirurgiska inguinala varicocelectomies och 65 subinguinalfall. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de 2 grupperna i operativ tid, spermaförbättring eller graviditetsfrekvens, även om antalet vener och artärer var högre i subinguinalgruppen.

Slutligen har öppen mikrokirurgisk varicocelektomi en lägre återfallshastighet och färre komplikationer jämfört med laparoskopisk varicocelektomi eller retroperitoneal högöppen ligering.10-12

Sammanfattningsvis är inguinal varicocelectomy det ursprungliga tillvägagångssättet och standarden mot vilken andra ska jämföras. Förutom i begränsade situationer, såsom tidigare inguinal kirurgi eller markerad fetma som hindrar dissektion, bör mikrokirurgisk inguinal varicocelectomy vara den behandling du väljer.