diskussion

vår studie visade stor variation i de krafter och frekvenser som genereras av bröstvibrationer som tillämpas av fysioterapeuter. Några sjukgymnaster utförde faktiskt bröstskakning, trots att de blev ombedda att utföra vibrationer, och blev förvånade när de fick resultaten eftersom de trodde att de hade utfört bröstvibrationer. Resultaten visar att mätningar gjorda med sockeln är repeterbara, eftersom ingen signifikant skillnad hittades. Detta var uppenbart även vid bröstskakning, eftersom en av fysioterapeuterna slumpmässigt valde att upprepa testet utförde skakning under alla tre testförhållandena under studien såväl som under repeterbarhetsstudien.

studier har rapporterat frekvensen för bröstvibration och bröstskakning till 12-16 Hz6,7 respektive 2-6 Hz,6,7,9. Vissa hävdar att vibrationer är bröstskakning (12-16 Hz).10 eftersom lite arbete har gjorts på effekterna av fina eller grova svängningar tenderar sjukgymnaster att anpassa sina tekniker till vad de tycker är mest användbara kliniskt.1 Vissa har beskrivit bröstskakning som en grovare rörelse, där bröstväggen är rytmiskt komprimerad och bröstvibration som en fin svängning av händerna riktade inåt mot bröstet.11 skillnaden mellan de två teknikerna verkar vara oklar, vilket kan förklara varför några sjukgymnaster uppfattade sin teknik för bröstskakning som bröstvibration.

den genomsnittliga vibrationsfrekvens som tillämpades i denna studie för alla tre tillstånd (se Tabell 1) överensstämde med den för en annan studie med liknande experimentell uppsättning men med mer erfarna fysioterapeuter.5 både den studien och vår visade medelfrekvenserna för vibrationer lägre än i andra studier med inspelade frekvenser på 10 till 16 Hz.6,7,9 de sju sjukgymnasterna i vår studie som utförde skakningar istället för vibrationer (i åtminstone en av de tre förhållandena) tillämpade frekvenser utanför de som demonstrerades i tidigare litteratur på 6,3 Hz9 och 2 Hz6,7 (Se tabell 1). Dessa studier utvärderade vibrationer, skakningar eller båda teknikerna, utförda på en svart anestetisk säck6 eller på intuberade och ventilerade får;9 En studie kunde inte ange vilken mätmetod som användes.7 Det är inte klart varför dessa studier visade skillnader i vibrations-eller skakfrekvenserna. I en serie experiment på hundar som fick högfrekvent bröstväggskompression (en modifierad dubbel blodtrycksmanschett som snabbt oscillerades av en kolv) visade 4 frekvenser på 5-17 Hz en förbättring av trakeal-och perifer slemfrigångshastigheter som toppade vid 13hz. Emellertid visade 3 Hz ingen förbättring av slemclearance i dessa experiment.4 baserat på dessa resultat kan frekvenser som appliceras under vibrationer och skakningar i vår studie ha varit effektiva vid slemclearance.

en tidigare studie visade att sjukgymnaster med större klinisk erfarenhet utförde vibrationer vid en lägre frekvens än sjukgymnaster med mindre erfarenhet9 och föreslog att de mer erfarna sjukgymnasterna kan ha modifierat frekvensen för att passa sina patienter. Vår studie visade ingen skillnad i vibrationsfrekvens mellan kardiopulmonala sjukgymnaster och allmänpraktiserande sjukgymnaster. Kvinnliga sjukgymnaster hade emellertid en signifikant högre frekvens när bröstvibrationer applicerades direkt över kroppen men inte när den applicerades genom ett lager av ark eller handduk. Orsaken till dessa skillnader är oklar; de kan ha bero på ett fel som härrör från de små gruppstorlekarna hos både kardiopulmonala och manliga fysioterapeuter.

den maximala genomsnittliga vertikala kraften för hela gruppen verkar vara hög under alla tre förhållanden, delvis för att vissa sjukgymnaster utförde skakningar snarare än vibrationer (se Tabell 2). Som förväntat var det en signifikant skillnad i den applicerade kraften, vilket var högre för bröstskakning än för bröstvibration under alla tre förhållandena. Tre sjukgymnaster tillämpade konsekvent skakning under alla tre förhållandena. Faktum är att en kvinnlig fysioterapeut genererade Den högsta vertikala kraften (543,8 N) under skakning. Denna deltagares lägsta kraft applicerad under skakning var 394 N.

den tidigare studien med samma sockel med mer erfarna fysioterapeuter mätte en toppkraft på 137 N under bröstvibration.5 de höga krafterna som registrerats i vår studie kan ha bero på flera faktorer. Huvudfaktorn var skillnaderna i BMI för ”patienterna” i de två studierna (33 kg/m2 i vår studie mot 22 kg/m2 i den tidigare studien). På grund av volontärens höga BMI i vår studie hävdade sjukgymnasterna att en högre kraft var nödvändig för att överföra energivågorna till luftvägarna. En annan möjlig förklaring är att sjukgymnasterna kan ha lutat sig ner på volontären när de applicerade vibrationer eller skakningar, eftersom de inte fick luta sig på sockeln. Denna del av metoden är oklar i den tidigare studien som använde en liknande sockel.5

en andra faktor är att eftersom våra data samlades in i slutet av dagen kan den höga vertikala kraften ha uppstått från fysioterapeuter som lutar sig på volontären för att spara energi medan de utför vibrationer. Eftersom en högre kraft appliceras genom att luta sig på en patient kan detta ha resulterat i att vissa fysioterapeuter konsekvent applicerar skakningar under alla tre förhållandena. I kliniska situationer lutar sjukgymnaster på sängen för att komma närmare patienten. Denna felkälla minimerades sannolikt genom att låta sjukgymnasterna i vår studie justera sockelns höjd och genom att placera volontärens ”patient” så nära sockelns kant som möjligt.

en tredje faktor är att alla utom tre sjukgymnaster hävdade att de behövde lägga händerna på volontärens bröst under inspirationsfasen för att känna nästa utandningsfas, vilket kan leda till att de oavsiktligt har applicerat någon kraft på volontärens Bröst. Detta kan ha bidragit till den positiva kraften som ges till volontären av vissa fysioterapeuter under inspirationsfasen och till de höga krafterna som genereras under denna studie, särskilt under skakning (se Figur 2).

en hög kraft kan potentiellt orsaka skada på en svag eller äldre patient; en hög topp vertikal kraft kan också vara obekväm för patienten, särskilt mot slutet av utgången. Revbenfrakturer rapporteras sällan från att få skakningar eller vibrationer, och det finns ingen publicerad forskning som har undersökt den kraft som krävs för att bryta en mänsklig revben. Det finns emellertid fortfarande en potentiell fara vid användning av sådana tekniker. ”Övertryck” under inandningsfasen kan orsaka obehag för patienter med begränsad ribcage-rörelse och kan hindra expiratoriskt flöde.

det fanns ingen signifikant skillnad i krafterna som genererades under vibrationer mellan kardiopulmonala och allmänpraktiserande fysioterapeuter under de tre testade tillstånden, eller mellan manliga och kvinnliga fysioterapeuter. Slumpmässigt fel kan ha bidragit på grund av de små gruppstorlekarna hos manliga och kardiopulmonala sjukgymnaster.

även om vibrationsfrekvensen i vår studie överensstämde med den som hittades i studien med mer erfarna fysioterapeuter,5 den applicerade kraften var högre än i föregående studie. Det kan ha varit intressant att utvärdera de relativa krafterna som fysioterapeuter tillämpade i vår studie om volontärens BMI hade liknat patientens i den tidigare studien. Eftersom vår studie bara undersökte vibrationstekniken som tillämpas av fysioterapeuter och inte expiratoriskt flöde, är det inte klart om applicering av högre krafter på patienter med högre BMI förbättrar expiratoriskt flöde. När högre krafter appliceras, sjukgymnaster kan finna det lättare att utföra grövre, skakning-typ rörelser snarare än fina oscillerande rörelser. Detta kan ha lett till att några sjukgymnaster i vår studie använde skakningar istället för vibrationer, vilket inte inträffade i den tidigare studien.5 Dessutom kan de olika erfarenhetsnivåerna hos fysioterapeuterna i vår studie (från 6 månader till 5 år) ha producerat de stora variationerna i standardavvikelserna för den applicerade kraften jämfört med den tidigare studien. Det är mycket svårt att se skillnaden mellan bröstvibration och bröstskakning utan grafisk feedback, som i denna studie. Dessa sjukgymnaster kan ha lärt sig att utföra bröstvibrationer som liknar bröstskakningstekniken och därmed uppfattade deras teknik som vibrationer. Denna studie visade att det finns flera inkonsekvenser i tekniken för bröstvibrationer och att varje fysioterapeut kan ändra tekniken beroende på hans eller hennes erfarenhet och på patientens BMI. Således är resultaten oklara om effektiviteten hos varje fysioterapeuts teknik för att förbättra expiratoriskt flöde.

våra data ger en referens för användning av mediala, laterala, caudad-och cephalad-krafter. Dessa krafter, tillsammans med den vertikala kraften, producerar en kombinerad kraft som potentiellt kan hjälpa expiratoriskt flöde och mobilisering av sekret. Ytterligare undersökning behövs för att utforska det optimala intervallet, storleken och kombinationen av dessa krafter och deras effekter på expiratoriskt flöde vid olika sjukdomstillstånd. Det är också viktigt att undersöka patienter med olika BMI för att utvärdera påverkan av kraften och frekvensen av vibrationer på resultatmått som expiratoriskt flöde.

användning av handduk kan påverka fysioterapeuternas känsla. Användning av tjock handduk rekommenderas inte för vibrationer eller skakningar, eftersom produktionen av energivågor kan minskas. Tidigare studier med mänskliga volontärer har inte tillräckligt rapporterat de förhållanden under vilka vibrationer applicerades.5-7 studien med får applicerade dock bröstvibrationer direkt på huden.9 Detta görs knappast någonsin i klinisk praxis, eftersom vibrationer vanligtvis appliceras över patientens kläder.

våra resultat visade inga skillnader i teknikerna eller frekvenserna när de applicerades över de tre förhållandena. Den frivilliga ”patienten” rapporterade dock att han kände sig mer bekväm när teknikerna applicerades över en handduk. En handduk kan därför rekommenderas vid vibration eller skakning, eftersom krafterna och frekvenserna inte förändrades genom tillsats av handduken. Frågan kvarstår dock om handdukning kan påverka överföringen av vågor till luftvägarna. Eftersom vår studie endast mätte de yttre krafterna som tillämpades, kan det inte antas att samma mängd kraft skulle överföras till luftvägarna. Kanske bör en bröstmodell utvecklas för att simulera bröstkorgen så att de överförda vågorna kan mätas.

huvudbegränsningen för denna studie är att vibrationer applicerades på en frisk vuxen med normal lungfunktion; således kan resultaten inte generaliseras till en patientpopulation. Frekvens och kraft kan skilja sig åt med variabler som patientens BMI eller förändrad lungöverensstämmelse till följd av lungpatologi. Dessutom applicerades vibrationer endast i 10 sekunder; det är inte klart om det skulle bli en minskning av kraften med progression av behandlingen.