introduktion

en av de minst diskuterade och minst undersökta komplikationerna vid hjärtkirurgi är post-perikardiotomisyndrom (PPS). En orsak till denna brist på uppmärksamhet och sannolik underdiagnos av tillståndet är bristen på ett definitivt blodprov eller bildundersökning. Istället vilar diagnosen på kliniska fynd. Enligt European Society of Cardiology riktlinjer: ”diagnosen efter hjärtskada syndrom (PCIS) kan nås efter en hjärtskada enligt kliniska kriterier: (1) feber utan alternativa orsaker, (2) perikardiell eller pleuritisk bröstsmärta, (3) perikardiell eller pleural gnidning, (4) bevis på perikardiell effusion och/eller (v) pleural effusion med förhöjd CRP . Minst två av fem kriterier ska vara uppfyllda.”1 feber, bröstsmärta och effusioner är fynd som ses hos en stor del av patienterna efter hjärtkirurgi, vilket gör diagnosen svår. Dessutom kan tidpunkten för pps-förekomst göra det troligt att det inträffar när patienten redan har släppts hem och därmed undviker medicinsk diagnos om inte symptomet är tillräckligt allvarligt för att motivera läkarvård.2

men ytterligare medvetenhet om PPS skulle uppmärksamma det som ett troligt immunmedierat fenomen som förekommer hos en stor andel patienter efter hjärtkirurgi. Det har ansetts ha en bra övergripande prognos.3 Det är emellertid också en stor bidragsgivare till postoperativ sjuklighet eftersom det har associerats med tamponad, längre sjukhusvistelser, mer återtagande och en teoretisk risk för konstriktiv perikardit.2

i detta nummer av Journal of the American Heart Association (JAHA) undersökte Lehto et al sannolikheten för PPS enligt operationstyp och det möjliga förhållandet mellan PPS och postoperativ dödlighet.5 de använde en finsk nationell hälsodatabas för att studera > 28 000 patienter som genomgick hjärtkirurgi från 2005 till 2013. Deras analys drog slutsatsen att patienter som genomgick aorta-eller mitralventilkirurgi eller en operation på aorta var mer benägna att uppleva PPS jämfört med de som genomgick koronar bypass-ympning. Patienter som upplevde pps postoperativt hade också en förhöjd risk för dödlighet, med en hastighet 1, 7 gånger den hos patienter som inte hade en PPS‐diagnos. Även om tidigare studier har visat en koppling av PPS med hjärttamponad, verkar detta vara den första studien som gör en direkt koppling mellan PPS och en ökad risk för dödlighet.

författarna ska gratuleras för en noggrann studie med styrkan i en nationell databas, som ger fullständighet av data och utmärkt uppföljning. Slutsatsen att PPS kan vara vanligare efter valvulär och aortakirurgi i motsats till koronar bypass-ympning kan vara bunden till en mekanism för ökad perikardiell skada eller ökad inflammation som kan hänföras till en längre operativ tid. Det är också lätt att ställa in en mekanism där patienter som upplever PPS, som är kända för att vara associerade med tamponad, sammandragande fysiologiska egenskaper och ökad vistelsetid, kan uppleva en högre risk för dödlighet.3

men när man granskar denna analys måste läsaren också vara medveten om vissa begränsningar i studien. Endast 6 preoperativa variabler analyserades (presenteras i Tabell 1), Så det är inte möjligt att dra slutsatsen att postoperativ dödlighet på något sätt var kopplad till förekomst av PPS i motsats till att vara hänförlig till ett högre antal komorbiditeter. Man behöver bara titta på variablerna som används för att beräkna Society of Thoracic Surgeons riskpoäng eller Euroscore II-kalkylatorn för att se att många preoperativa variabler som påverkar postoperativ dödlighet inte inkluderades i denna studie.8

en ytterligare begränsning är att denna analys endast inkluderade patienter som upplevde PPS som var tillräckligt allvarliga för att kräva sjukhusinläggning eller att inkluderas som dödsorsak. Detta introducerar en bias eftersom analysen därför kommer att utesluta patienter som utvecklat en mindre allvarlig form av PPS. På grund av denna bias kommer PPS att ses som en sämre prognos i denna studie än vad den kan i den totala befolkningen. En sådan effekt har på liknande sätt noterats i forskning som utförts med hjälp av nationella hälsodatabaser och elektroniska journaler (dvs. patienter med data tillgängliga för analys är mer benägna att komma från en sjukare kohort och kanske inte är representativ för den allmänna befolkningen).10

oavsett typ eller styrka av PPS-följder kan det emellertid inte förnekas att minskning av förekomsten av PPS skulle vara i våra patienters bästa. Strategier för förebyggande av PPS har studerat användningen av aspirin, metylprednisolon, Dexametason och kolchicin, bland andra.12 kolchicin har krönt segraren av dessa analyser och har visat sig avsevärt minska förekomsten av PPS. Copps (Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome) och Copps‐2-studier ger oss en stark bevisbas för att stödja användningen av kolchicin.15 tyvärr lyfter de också fram en av de största nackdelarna med kolchicinanvändning (dvs. mag-tarmkanalintolerans, vanligtvis i form av diarre). I Copps-studien upplevde 8,9% gastrointestinal intolerans och 11,7% avbröt användningen av kolchicin. I Copps-2-studien rapporterade 14,4% av patienterna gastrointestinal intolerans och 21,7% avbröt användningen av kolchicin. Det är uppenbart att kolchicin är effektivt för att minska PPS, men det är också ett svårt läkemedel för patienter att tolerera. Även om läkemedelsstrategier har testats för förebyggande av PPS, har det ännu inte gjorts en studie om en enklare intervention (dvs. perikardiell stängning I slutet av hjärtkirurgi). Beslutet om att stänga perikardiet lämnas för närvarande till individuell kirurgpreferens på grund av brist på data och teoretiska fördelar och nackdelar med varje tillvägagångssätt.17 Eftersom PPS tros uppstå som ett resultat av perikardiell skada är det möjligt att perikardiell stängning eventuellt skulle ha en effekt, om än okänd.

Sammanfattningsvis har Lehto et al5 ökat vår medvetenhet om PPS och genererat hypoteser för ytterligare testning av riskfaktorerna och konsekvenserna av syndromet. Ökad medvetenhet kommer att leda till ett ökande antal PPS-diagnoser och med det kommer behovet av en lämplig strategi för förebyggande.

upplysningar

ingen.

fotnoter