din nästa patient är en liten femårig pojke som är ganska tunn och blek. Han ligger på gurneyen och svarar inte på någonting. Vid snabb bedömning verkar hans luftväg, andning och cirkulation vara OK. Han har inte aktivt ett anfall. Hans mamma säger att hon tog in honom eftersom hans blodsocker är lågt. Du får en sängglukos och hon har rätt, det är 38. Du börjar en linje och ta ett par rör av blod innan du börjar någon dextros. Du bolus honom med 5 ml/kg 10% dextros snabbt genom den perifera linjen. Nu är det dags att prata med mamma och få mer av historien.

hon säger att han har haft detta problem sedan han var två. Han kommer att ha episoder av kräkningar och blir inte svarar och när han tas in till ED hans blodsocker kommer att vara låg. Han har blivit antagen för detta tidigare men hans arbete har varit otvivelaktigt. Mamma säger att hon skulle berätta för ED nästa gång han kom in för att få några laboratorier innan de ger honom glukos. OK, nu känner du dig ganska bra med de rören du snagged.

denna morgon var en ganska typisk episod för honom. Han vaknade och började kräkas. Inga feber. Mamma gav honom Zofran men han kräkade det också. Hon fortsatte att kontrollera hans blodsocker och de varierade från 49-59. Hon gjorde ytterligare ett försök att få honom att ta något genom munnen men han kastade upp det också, så hon laddade honom i bilen och förde honom in till ED. Han har kräkts ca 8 gånger. Inga diarre, inga feber, inga sjuka kontakter. Hans tidigare historia är annars unremarkable. Han har inga mediciner utom Zofran efter behov. Ingen i familjen har några metaboliska eller endokrina störningar. Det finns inga mediciner i huset förutom antipyretika och hans Zofran.

han börjar vakna och ber om en drink med vatten. Hans examen är nonfocal och han ser inte särskilt torr ut. Hans sängglukos är nu 122. Du släpper lite Zofran i hans IV-vätskor och sätter honom på D10NS vid ett och ett halvt underhåll. Han känner att han kan kissa så att du skickar honom ner i korridoren och samlar ett urinprov.

Så, vad händer med den här killen? Vilka laboratorier behöver du och varför är tidpunkten så viktig? Borde de inte ha gjort det stora arbetet den gången han blev antagen?

*******

hypoglykemi definieras som en plasmaglukos på mindre än 50. Om barnet inte tar insulin för diabetes beror hypoglykemi vanligtvis på otillräckligt intag (fasta), plus eller minus ökad efterfrågan (som gastroenterit). Levern är huvudaktören för att upprätthålla adekvat serumglukos. När oralt intag är lågt omvandlar levern först glykogenbutiker till glukos, sedan uppstår lipolys och fettsyror bryts ner för att producera energi och ketoner. Glukoneogenes innefattar produktion av glukos från glycerol, laktat och vissa aminosyror. Insulin hämmar denna process (det är anaboliskt) och kortisol, epinefrin, glukagon och tillväxthormon främjar det (de är kataboliska).

även om det finns ett antal orsaker till att ett barn kan vara hypoglykemiskt, är den mest troliga orsaken till detta barns upprepade episoder ketotisk hypoglykemi. Barn med ketotisk hypoglykemi förekommer vanligtvis som småbarn med slöhet eller anfall efter en långvarig fasta. Ett typiskt scenario skulle vara en unge som var lite sjuk eller sömnig och hoppade middag, sattes till sängs och var svarar på morgonen. Av skäl som är oklara, dessa barn misslyckas med att montera ett adekvat svar på stressen av fasta. De gör ketoner, vilket indikerar att viss lipolys pågår, men de kan inte uppnå tillräcklig gukoneogenes. Akutläkaren som konfronterar det slöa barnet och dokumenterar hypoglykemi, ger sedan dextros och problemet löser sig. Barn med ketotisk hypoglykemi tenderar att växa ut ur det med 3: e eller 4: e klass. Föräldrar instrueras att barnet ska undvika att fasta. De får en sänggåendet mellanmål och om kräkningar eller vägrar att äta, bör få vaknat under natten och erbjuds snacks eller glukosinnehållande vätskor.

det finns några andra enheter som kan se liknande ut. Barn som presenterar för första gången med hypoglykemi bör tas upp för en upparbetning och ketotisk hypoglykemi bör vara en diagnos av uteslutning. Som EP har du en unik förmåga att ställa en diagnos. Enzym-och hormondefekter som producerar periodisk hypoglykemi kommer att ha telltale lab-resultat som kan minska eller försvinna inom 15-20 minuter efter dextrosadministration. Avdelningen, som kommer till ED en timme senare för att erkänna att patienten inte kommer att fånga dessa diagnoser – det är därför att ta ett par röda toppar och kyla dem i början är avgörande. Dessa patienter kommer inte att växa upp sin tendens till hypoglykemi med metabolisk stress. Varje gång de blir hypoglykemiska kan de ta en neurologisk träff, med risk för hjärnskador. Skicka blodet för serumaminosyror, acylkarnitinprofil, insulin, kortisol och tillväxthormonnivåer. Kan inte komma ihåg detta-inga problem. Få ett par röda toppar, kyl dem och leta upp det på din fritid. Bottom line är att dra blod innan korrigering av hypoglykemi. Få också en urin. Om barnet är fastande och hypoglykemiskt, borde de producera allvarliga mängder ketoner. Om inte, har de en störning av lipidmetabolism. Skicka urin för organiska syror också. Om historien antyder det, kom ihåg att överväga giftiga intag, sepsis, reye syndrom och hypopituitarism också.

detta barn fick de metaboliska laboratorierna skickade från ED före återupplivning med dextros. De var icke-diagnostiska och han anses ha ketotisk hypoglykemi, som han borde växa ut med tiden. Sålänge, mamma vet att undvika fasta, pop i en Zofran om han kräkningar, och komma in tidigt om han inte tar tillräcklig po.

ta några rör och behandla sedan sockret. Du kan vara den enda som kan ställa diagnosen i en hypoglykemi kid. De flesta av dem kommer tillbaka negativa, men du vet aldrig. Lycklig jakt.

Peds tips:
det finns några barn där ute som är benägna att hypoglykemi. De kan vara diabetiker och på insulin, eller har ketotisk hypoglykemi eller metaboliska störningar som får dem att släppa sina blodsocker med stress. En sak som mödrar kan göra är att fylla på kakfrostning. Det är ganska mycket rent socker och kan slås på tungan hos ett hypoglykemiskt barn på väg till ED. Rör av dekoratörsisning kan också bäras i en handväska eller blöja väska.