introduktion

kronisk orchialgi är ett dåligt förstått problem som ligger under paraplyet av generaliserad kronisk scrotal smärta. Kronisk scrotal smärta i sig kan delas in i breda kategorier inklusive testikelsmärta, epididymal smärta och smärta efter vasektomi (1-4). Kronisk orchialgi har spekulerats i att vara idiopatisk hos minst 25-50% av individerna och kan vara eldfast mot flera former av behandling (1,2,5).

historiskt har kronisk orchialgi kallats av olika namn, såsom idiopatisk testikel smärta, testalgi, testikel smärtsyndrom, orchiodynia och idiopatisk epididymo-orchitis (1,6,7). En samtida definition anser kronisk orchialgia som intermittent eller konstant scrotal smärta som varar i minst de senaste 3 månaderna (2). Orchialgi kan vara ensidig, bilateral eller alternerande.

prevalensen av kronisk orkialgi varierar och är osannolikt korrekt rapporterad. I en av de få kvantifieringarna av frekvensen av besök för orchialgi besöker upp till 60 000 patienter per år en medicinsk leverantör för symtom i Nederländerna (8). På grund av den knepiga och ofta frustrerande karaktären av sjukdomsprocessen ses de flesta patienter av flera och en mängd olika leverantörer, inklusive akutläkare, Allmänläkare, urologer, smärtspecialister, neurologer och/eller holistiska medicinspecialister (2,9). En studie fann i genomsnitt 4.5 urologer ser patienter med kronisk orchialgi (10).

kända etiologier för kronisk orchialgi inkluderar vasektomi, tidigare scrotal trauma, sexuellt överförbara infektioner, varicocele, spermatocele, hydrocele, epididymo-orchitis, neuralgier och neurologiska störningar (11-15). Vid hantering och behandling av kronisk orchialgi genomgår de flesta patienter en omfattande historia och fysisk, urinanalys och urinkultur och scrotal ultraljud om det anges (2,13,15,16). En mängd symtomatiska reliefer, orala läkemedel och andra konservativa terapier initieras sedan med vissa leverantörer som också rekommenderar kirurgisk behandling eller psykologisk rådgivning (4,13,17). I leverantörer som överväger kirurgiska behandlingar har användning av ett peri-spermatiskt sladdblock med potentiell sladddenervering visat potential i en viss delmängd av patienter (18-21). Nästan alla utövare anser att ett multimodalt tillvägagångssätt är idealiskt och detta dokument kommer att granska fördelen med att överväga de psykiatriska problem som kan omge kronisk orkialgi.

påverkan på livskvaliteten

kronisk orchialgi kan ha en allvarlig inverkan på livskvaliteten för patienter (9). Symtom kan förvärras av en mängd olika dagliga eller vardagliga uppgifter. Hos patienter med överkänslighet kan smärta tendera att vara allt konsumerande, och till och med den minsta beröringen eller rörelsen kan utlösa en kaskad av smärta. För patienter kan smärta i skrotinnehållet leda till andra förmodligen icke-relaterade problem som smärtsamma utlösningar, minskad libido, minskad frekvens av sexuella aktiviteter och ett tillbakadragande från aktiviteter i det dagliga livet och sociala funktioner (9). Inom USA: s militär är kronisk orchialgi den främsta urologiska orsaken till medicinsk urladdning och har en enorm inverkan på arbetstimmar som förlorats på jobbet (1).

psykosomatiska komponenter

de flesta artiklar i litteraturen citerar orsaker till kronisk orkialgi såsom post-vasektomi smärtsyndrom, inflammatorisk kronisk epididymit, trauma, tumör, torsion, diabetisk neuropati, vaskulära anomalier, postoperativ scrotal smärta, kronisk prostatit och sällsynta orsaker som schistosomiasis och tuberkulös epididymit (1,2,22). Psykosomatiska komponenter i kronisk orchialgi är dåligt förstådda och betraktas sällan som en orsak till fysisk smärta. De förbättringar som ses hos patienter som föreskrivs tricykliska antidepressiva medel eller anti-anxiolytika för deras symtom pekar mot en potentiell roll av psyken i kronisk orchialgi (2,17,23).

ett mål i det multimodala tillvägagångssättet för behandling av kronisk orkialgi är att implementera ett psykiatrisk screeningverktyg, såsom symptom checklista (SCL-90 Pearson Assessment and Information Group). Denna checklista kan hjälpa leverantörer att utesluta somatiska och psykiatriska störningar hos patienter med kronisk orchialgi och kan hjälpa utövaren att rikta individualiserad terapi mot behandling av associerad depression eller somatisering (5,8).

psykosomatiska smärtteorier

smärta är en primär demonstration av sjukdom och definieras som den känsla som upplevs från thalamisk inmatning av perifera nociceptorer. Vidare måste denna överföring uppfattas i medveten tanke, annars är känslan inte riktigt betraktad som smärta (24). Forskning har visat att kronisk smärta—såsom kronisk orchialgi-kanske inte är uteslutande biologisk och att psykologiska faktorer kan vara associerade (25).1959 föreslog George Engel teorin att smärta var externt (fysiskt) härledd men psykologiskt påverkad. Han beskrev att skuld, nederlag, otillfredsställda aggressiva/sexuella impulser och en historia av verklig eller fantasied förlust av nära och kära var alla riskfaktorer för kronisk smärta (24,26). Han motverkade också definitionen av tvåkomponentbegreppet smärta. Tvåkomponentbegreppet av smärta hävdar att smärta härstammar från smärtreceptorer och antingen känns eller reageras när den uppfattas av en individ. Istället trodde Engel att upplevelsen av smärta är beroende av störda Impulsmönster. Medan han trodde att fysiska faktorer och neurala impulser påverkade smärta, uppgav Engel att smärta förblir en psykologisk process. Således hjälpte Engel att definiera termen” psykogen ” smärta, som i allmänhet kallas smärta som uppstår utan en identifierbar orsak. Engel hävdade att vi inte kan konstatera att sådan smärta inte existerar, eftersom smärta är ett erfaret fenomen och efterföljande information om smärta är således beroende av den person som upplever det (24).

under de senaste decennierna har det funnits en växande litteratur om den psykosomatiska grunden för flera välkända kroniska smärtstörningar. John Samo och hans kollegor har skrivit mycket om kronisk rygg-och nacksmärta, fibromyalgi, karpaltunnelsyndrom och migränhuvudvärk samt gastrointestinala och genitourära störningar (27). Samo har sagt att så kallade ”mindbody störningar” tenderar att sprida sig som epidemier om de är på modet, om de ofta fel diagnos som har en strukturell eller fysisk grund, och om försäkringsersättning behandling lätt erbjuds. I Sarnos psykosomatiska sjukdomsmodell är kronisk smärta ofta inte resultatet av ett underliggande strukturellt problem, utan snarare undertryckta omedvetna känslor, särskilt de känslor som vanligtvis ses som ”oacceptabla”, såsom ilska, raseri och vrede. I denna modell är de fysiska smärtupplevelserna resultatet av milda ischemiska förändringar i den lokala muskulaturen och/eller perifera nervsystemet, förändringar som orsakar fysisk nöd som är det omedvetna sinnets sätt att förhindra ett erkännande av smärtsamma eller signifikant obekväma känslor (27).

det finns ett antal andra teorier om arten av psykosomatisk smärta. Descartes ’ mind-body dualism teori beskrev smärta som en direkt följd av fysisk skada på vävnader. Medan författare före sin tid använde orden smärta och känslomässigt lidande omväxlande, trivialiserade Descartes teori och efterföljande experimentellt arbete begreppet icke-organisk smärta. Den primära grunden för psykoanalysområdet var i sökandet efter psykologiska förklaringar för fysiska symtom. Jean-Martin Charcot, Josef Breuer och Sigmund Freud gjorde alla betydande inverkan inom neuropatologi genom att studera och försöka behandla de olika manifestationerna av hysteri (27). Deras arbete bidrog till att fastställa förekomsten av psykogena symtom och möjliga mekanismer för deras ursprung. Det var inte förrän Freud i början av 20-talet gjorde stigma kring icke-organisk smärta minskar. Freud var ett enormt inflytande i att forma tron kring smärta som uppstod i frånvaro av organiska orsaker och trodde att smärta i samband med känslomässig nöd (utan fysiska fynd) huvudsakligen var ett resultat av psykiatrisk sjukdom (26). Efter Freuds många genombrott, med några få undantag som Alfred Adler och Franz Alexander, flyttade psykoanalysens område bort från psykosomatiska störningar som ett område med stor studie (27).

psykogen smärta är därför ett psykologiskt fenomen, men det är viktigt för kliniker att utesluta att en anatomisk eller patologisk process inte bidrar till denna smärta. Engel fortsatte med att beskriva den” smärtbenägna ” patienten, i vilken psykologiska faktorer var den främsta orsaken till smärta oavsett närvaro eller frånvaro av organiska orsaker (24). Kronisk orchialgi kan potentiellt betraktas som psykogen i naturen när kliniker har uteslutit kända etiologier.

överlappningen av smärtssyndrom och psykiatriska diagnoser

patienter som lider av kronisk smärta har noterats uppleva signifikanta depressiva symtom och i mindre utsträckning andra psykiatriska tillstånd (26). Men orsakssambandet i denna observation är oklart-smärtstimulansen kan inducera psykiatrisk nöd eller de psykiatriska problemen kan ytterligare förstärka smärtimpulserna.

psykogen smärta har observerats samtidigt med olika psykologiska tillstånd, nämligen omvandlingshysteri, sjukdom ångestsyndrom, depression, ångest och schizofreni (24,28-30). Personlighetsstörningar-särskilt beroende, passiva aggressiva och histrioniska störningar—har hittats hos över hälften av patienterna som får vård vid ett smärtcentrum. Studier har också funnit en koppling mellan lågt läkemedelsintag, ett högre antal operationer och brist på barn runt hemmet med patienter som lider av kronisk smärta (28). Dessutom har patienter med psykosomatisk smärta visat sig ha märkbart minskad sexuell aktivitet, äktenskaplig kommunikation och fysisk aktivitet (28,31).

medan Engel ursprungligen fann en stark koppling mellan patienter med omvandlingshysteri och psykogen smärta, underbyggde senare studier att faktiskt deprimerade patienter troligen drabbades av smärta (24,28). Två separata studier visade att förekomsten av allvarlig depression hos patienter med kronisk smärta som deltog i ett inpatientprogram var 64% respektive 42% (32,33). Faktiskt, Katon et al., fann att förekomsten av depression hos patienter som söker smärtlindring vid inpatient smärtprogram kan nå upp till 86% (34).Blumer och Heilbronn visade att antidepressiva läkemedel avsevärt förbättrar symtomen hos en majoritet av patienter med kronisk smärta, vilket ytterligare sammanför dessa två komorbida tillstånd. I sitt arbete drog de slutsatsen att kronisk smärta är en aspekt av depression och inte vice versa (29). Nyare litteratur har försökt att flytta fokus på smärta bort från termer som” medicinskt förklarade ” vs. ”psykogen” smärta och istället visar psykisk sjukdom som både förstorande smärta och hämmar förmågan att anpassa sig till svår smärta (30).

kroniska bäckensmärtssyndrom och orchialgi

det är inte ovanligt att män med kronisk bäckensmärta har samtidig kronisk orchialgi. Även om kronisk orchialgi faller under paraplyet av kroniska bäckensmärtsyndrom, har en specifik etiologi för smärtan ännu inte definierats (1). Medan en teori om neuronal plasticitet och Wallerian degeneration har underbyggts som en möjlig mekanism för denna kroniska smärta, stöder data från flera studier i serien chronic prostatitis collaborative research network en biopsykosocial modell för livskvalitet hos patienter med kronisk prostatit/kronisk bäckensmärta syndrom (CP/CPPS) (1,35,36). Information om de mer studerade CP/CPPS kan hjälpa oss att ytterligare förstå behandlingsalternativ och diagnoser vid kronisk orkialgi.

patienter med CP/CPPS är dubbelt så benägna att rapportera ångest och depression jämfört med kontroller (35,37). En NIH-sponsrad studie visade att män med CP/CPPS också var mer benägna att rapportera en historia av reumatologisk och muskuloskeletal smärta samt irritabelt tarmsyndrom (IBS) (37).

en studie av Nickel, Tripp och International Interstitial Cystitis Study Gruop tittade på kvinnliga patienter med interstitiell cystit för att bestämma fenotyper av tillståndet. Författarna bedömde psykosociala parametrar med hjälp av CES-D för depression, STAI för ångest, FSFI för sexuell funktion och PCS för smärtkatastrofering. De fann att två fenotyper fanns – ”endast bäckensmärta”och” bäckensmärta och bortom”. Gruppen” bäckensmärta och bortom ” rapporterade sämre livskvalitet, såsom depression och ökad sensorisk smärta och sömnstörningar tillsammans med IBS, fibromyalgi och allmän trötthet (38).

katastrofal, som är en uppsättning negativa smärtrelaterade tankar som används när en patient genomgår eller förutser smärta, är korrelerad med ökad smärta och depressiva symtom (9,37,39). Det är en robust smärtprognos när man kontrollerar demografiska och psykosociala variabler (38,40,41). Katastrofering hade också ett negativt förhållande till patienternas sociala stöd, eftersom patienternas hjälplöshet på grund av deras smärta påverkar interpersonella relationer negativt. Män var mest sannolikt att rapportera beroende som roten till deras hjälplöshet och efterföljande relationsproblem (41). Dessa data tyder på att CP / CPPS kan vara den urologiska komponenten i ett systemiskt smärtsyndrom (38,40). Därför föreslår vi att den tvärvetenskapliga och individualiserade metoden att närma sig män CP/CPPS också kan hjälpa till hos män som lider av kronisk orchialgi (36,37,39-41).

det finns ett antal metoder som har studerats och använts vid behandling av CP/CPPS. Två effektiva terapier som framgår av litteraturen är myofascial frisättningsterapi kombinerad med progressiv avslappningsträning samt elektroakupunktur. Båda behandlingsalternativen visade effektiv smärtlindring, och den förra gav också uppskov från urinsymptom (37). Eftersom behandlingsmålen för CP/CPPS eliminerar besvärande symtom, förbättrar livskvaliteten och ger patienternas förmåga att slutföra sina dagliga aktiviteter, bör terapier omfatta holistiska behandlingar såväl som systemiska farmakologiska medel som har centrala effekter (38). Exempel på holistiska strategier inkluderar kostförändringar (undviker utlösande livsmedel), stressreducering, kognitiv beteendeterapi, avslappningstekniker och yoga (37,39). Tricykliska antidepressiva medel och gabapentinoider i kombination med psykologiskt stöd såsom kognitiv beteendeterapi kan också användas (38).

mentalvårdsspecialistens Roll

indikationer för hänvisning till en mentalvårdsrådgivare är varierade och baseras till stor del på behandlingsläkarens övningsmönster. Vi rekommenderar hänvisning till en mentalvårdsspecialist för varje patient som presenterar utan en uppenbar organisk eller anatomisk abnormitet i orchialgia. Utövare bör starkt överväga remiss när patienten stöder ett betydande psykiatrisk svar på den pågående smärtan eller om smärtan påverkar icke-medicinska aspekter av deras liv (dvs. relationsproblem, sysselsättningsproblem, juridiska problem). Om smärtan åtföljs av psykisk nöd, ångest eller depression rekommenderas remiss.

psykoterapi för behandling av psykosomatiska smärtstörningar, medan det till synes är den uppenbara behandlingen av valet, har inte studerats särskilt väl eller har väl accepterade evidensbaserade behandlingar identifierats. Dessa data som existerar pekar på antidepressiv farmakoterapi och kognitiv beteendeterapi som potentiellt till hjälp vid minskning av smärta (42). Kognitiv beteendeterapi är en symptomfokuserad behandling, en som när den används vid behandling av smärtstörningar syftar till att lära avkoppling, för att minska undvikande baserat på irrationell rädsla för skada, att utmana smärtrelaterat förvrängt tänkande och i allmänhet att sätta och nå mål för ökad aktivitet och minskade smärtrelaterade begränsningar (43).

kortvarig psykodynamisk psykoterapi har också visat löfte om att minska effekterna av fysiska symtom och förbättra social/yrkesmässig funktion (44). Som nämnts tidigare i detta dokument har Sarnos arbete inom främst rygg-och nacksmärta (27) gett en återgång till den en gång allmänt trodde uppfattningen att många oförklarliga smärtstörningar kan vara resultatet av omedvetna förtryckta känslor och olösta känslomässiga konflikter (45). I allmänhet försöker psykodynamisk psykoterapi att föra omedvetet material, som patienten per definition är omedveten om, in i medvetandet. Denna praxis fokuserar på hoppet att sådan medvetenhet kommer att minska patientens benägenhet för maladaptivt, självskadligt beteende och öka hans/hennes flexibilitet när det gäller att svara på livets utmaningar och att hantera tidigare traumor och förluster på ett psykiskt och fysiskt hälsosamt sätt. I en sådan modell av terapi ses fysisk smärta, särskilt av kronisk och/eller oförklarlig natur, som ett symptom—på samma sätt kan en panikattack eller obsessiv tanke ses som ett symptom. Men dessa” symtom ” fungerar samtidigt som ett primärt fokus för medveten medvetenhet och oro, och är som sådan en distraktion från de smärtsamma och ofta oacceptabla känslor som patienten oftast inte känner till. Genom att öka medvetenheten om dessa underliggande psykodynamiska problem och fullt ut uppleva dem i Rational tanke, kommer patienten att lära sig att fokusera medveten tanke och ha ett visst mått av smärtlindring.

slutsatser

kronisk orchialgi är ett utmanande problem för både utövaren och den olyckliga patienten. Genom att åtminstone överväga de potentiella psykologiska komorbiditeterna och stressorerna som kan vara förknippade med kronisk orchialgi, kan läkare bättre utnyttja ett multimodalt tillvägagångssätt för detta irriterande problem.

bekräftelser

ingen.

fotnot

intressekonflikter: författarna har inga intressekonflikter att förklara.

1. Kavoussi PK, Costabile RA. Orchialgia och det kroniska bäckensmärtssyndromet. Världen J Urol 2013; 31: 773-8.
2. Masarani M, Cox R. etiologi, patofysiologi och hantering av kronisk orkialgi. BJU Int 2003; 91: 435-7.
3. Awsare NS, Krishnan J, Boustead GB, et al. Komplikationer av vasektomi. Ann R Coll Surg Engl 2005; 87: 406-10.
4. Parekattil SJ, Cohen MS. Robotic microsurgery 2011: manlig infertilitet, kronisk testikelsmärta, postvasektomi smärta, sportbråck smärta och fantomsmärta. Curr Opin Urol 2011; 21: 121-6.
5. Moore Ja, O ’ Neil C, Fawcett D. en enda klinik för män med testikelangst. Ann R Coll Surg Engl 2009; 91: 23-4. det finns många olika typer av produkter att välja mellan. Recension: avbildning av ljumsksmärta hos idrottaren. Skelettradiol 2010; 39: 629-44.
6. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. epididymit och orchitis: en översikt. Am Fam Läkare 2009; 79: 583-7.
7. Oomen RJ, Witjens AC, van Wijck AJ, et al. Prospektiv dubbelblind preoperativ smärtklinik screening före mikrokirurgisk denervering av spermatkabeln hos patienter med testikulärt smärtsyndrom. Smärta 2014; 155: 1720-6.
8. Krsmanovic A, Tripp DA, Nickel JC, et al. Psykosociala mekanismer för smärta och livskvalitet för kronisk prostatit/kronisk bäckensmärta syndrom (CP/CPPS). Kan Urol Assoc J 2014; 8: 403-8.
9. Heidenreich A, Olbert P, Engelmann UH. Hantering av kronisk testalgi genom mikrokirurgisk testikulär denervering. Euro Urol 2002;41:392-7.
10. Wiener SL. Testikulär Smärta. I: Walker HK, Hall WD, Hurst JW. redaktörer. Kliniska metoder: historia, fysiska och laboratorieundersökningar. 3: e upplagan. Boston: Butterworths, 1990: Kapitel 186.
11. Granitsiotis P, Kirk D. kronisk testikelsmärta: en översikt. Euro Urol 2004; 45: 430-6.
12. Belanger GV, VerLee GT. Diagnos och kirurgisk hantering av manlig bäcken -, Inguinal-och Testikelsmärta. Surg Clin Norr Am 2016; 96: 593-613.
13. Wampler SM, Llanes M. vanliga skrotala och testikelproblem. Prim Vård 2010; 37: 613-26. X.
14. Kumar P, Mehta V, Nargund VH. Klinisk hantering av kronisk testikelsmärta. Urol Int 2010; 84: 125-31.
15. Levine LA, HOEH MP. Utvärdering och hantering av kronisk Scrotal innehåll smärta Curr Urol Rep 2015;16:36.
16. Marconi M, Palma C, Troncoso P, et al. Mikrokirurgisk spermatisk Sladddenervering som behandling för kronisk smärta i Skrotinnehåll: en öppen multicenterstudie. J Urol 2015; 194: 1323-7.
17. Marconi M, Palma C, Troncoso P, et al. Mikrokirurgisk spermatisk Sladddenervering som behandling för kronisk smärta i Skrotinnehåll: en öppen multicenterstudie. J Urol 2015; 194: 1323-7.
18. Larsen SM, Benson JS, Levine LA. Mikrodenervering av spermatkabeln för kronisk smärta i skrotinnehållet: en enda institutionsgranskning som analyserar framgångsgraden efter tidigare försök till kirurgisk korrigering. J Urol 2013; 189: 554-8.
19. Strom KH, Levine LA. Mikrokirurgisk denervering av spermatkabeln för kronisk orchialgi: långsiktiga resultat från ett enda centrum. J Urol 2008; 180: 949-53.
20. Parekattil SJ, Gudeloglu A, Brahmbhatt JV, et al. Trifecta nervkomplex: potentiell anatomisk grund för mikrokirurgisk denervering av spermatkabeln för kronisk orchialgi. J Urol 2013; 190: 265-70.
21. Planken E, Voorham-van der Zalm PJ, et al. Kronisk testikelsmärta som ett symptom på dysfunktion i bäckenbotten. J Urol 2010; 183: 177-81.
22. Gao LM. Dr. Ryan P. Smith: hantering av kronisk orchialgi. Transl Androl Urol 2016; 5: 628-9.
23. Engel GL. Psykogen smärta och smärtbenägen patient. Am J Med 1959; 26: 899-918.
24. Rashbaum IG, Sarno JE. Psykosomatiska begrepp i kronisk smärta. Arch Phys med Rehabil 2003; 84: S76-80; frågesport S81-2.
25. Tyrer S. psykosomatisk smärta. Br J Psykiatri 2006; 188: 91-3.
26. Samo JE. Det delade sinnet: epidemin av Mindbody-störningar. New York: Harper Perennial, 2007.
27. Tyrer SP, Capon M, Peterson DM, et al. Upptäckten av psykiatrisk sjukdom och psykologiska handikapp i en brittisk smärtklinikpopulation. Smärta 1989; 36: 63-74.
28. Blumer D, Heilbronn M.”kronisk smärta som en variant av depressiv sjukdom”. En duplik. J Nerv Ment Dis 1984; 172: 405-7.
29. Von Korff M, Simon G. Förhållandet mellan smärta och depression. Br J Psykiatri Suppl 1996.101-8. det finns många olika typer av produkter. Smärta-patient MMPI-undergrupper: de psykologiska dimensionerna av smärta. J Behav Med 1982; 5: 201-11.
30. Kramlinger KG, Swanson DW, Maruta T. är patienter med kronisk smärta deprimerad? Am J Psykiatri 1983; 140: 747-9.
31. Krishnan KR, Frankrike RD, Pelton S, et al. Kronisk smärta och depression. I. klassificering av depression hos patienter med kronisk ryggsmärta. Smärta 1985; 22: 279-87.
32. Katon W, Egan K, Miller D. kronisk smärta: livstid psykiatriska diagnoser och familjehistoria. Am J Psykiatri 1985; 142: 1156-60.
33. Nickel JC, Alexander RB, Anderson R, et al. Kategori III kronisk prostatit / kronisk bäckensmärta syndrom: insikter från National Institutes of Health kronisk prostatit Collaborative Research Network studier. Curr Urol Rep 2008; 9: 320-7. det finns en mängd olika typer av produkter. Psykologiska problem hos unga män med kroniska prostatitliknande symtom. Scand J Urol Nephrol 2002; 36: 296-301.
34. Nickel JC, Tripp D, Gordon A, et al. Uppdatering om urologiska bäckensmärtssyndrom: höjdpunkter från 2010 international chronic pelvic pain symposium and workshop, 29 augusti 2010, kingston, ontario, Kanada. Rev Urol 2011; 13: 39-49.
35. Nickel JC, Tripp DA. International Interstitiell Cystit Studiegrupp. Kliniska och psykologiska parametrar associerade med smärtmönster fenotyper hos kvinnor med interstitiell cystit/blåsans smärtsyndrom. J Urol 2015; 193: 138-44.
36. Tripp DA, Nickel JC, Shoskes D, et al. En 2-årig uppföljning av livskvalitet, smärta och psykosociala faktorer hos patienter med kronisk prostatit/kronisk bäckensmärtsyndrom och deras makar. Världen J Urol 2013; 31: 733-9.
37. Clemens JQ, brun så, Calhoun EA. Psykiska diagnoser hos patienter med interstitiell cystit/smärtsamt blåssyndrom och kronisk prostatit/kroniskt bäckensmärtssyndrom: en fall – /kontrollstudie. J Urol 2008; 180: 1378-82.
38. Tripp DA, Nickel JC, Wang Y, et al. Katastrofala och smärta-kontingent vila förutsäger patientjustering hos män med kronisk prostatit/kronisk bäckensmärta syndrom. J Smärta 2006; 7: 697-708.
39. Jackson JL, O ’ Malley PG, Kroenke K. antidepressiva medel och kognitiv beteendeterapi för symptomsyndrom. CNS Spectr 2006; 11:212-22.
40. Ehde DM, Dillworth TM, Turner JA. Kognitiv beteendeterapi för individer med kronisk smärta: effektivitet, innovationer och anvisningar för forskning. Är Psychol 2014; 69: 153-66.
41. Abbass a, Kisely S, Kroenke K. kortvarig psykodynamisk psykoterapi för somatiska störningar. Systematisk granskning och metaanalys av kliniska prövningar. Psychother Psychosom 2009; 78: 265-74.
42. Alexander F. psykosomatisk medicin: dess principer och tillämpningar. W. W. Norton & företag, 1950.