Respirometer
tamponad
Om vätska ackumuleras i perikardiet vid tillräckligt högt tryck för att hindra hjärtfyllning, kommer det kliniska syndromet av hypotension och andfåddhet på grund av minskad hjärtproduktion som kallas tamponad att resultera. I inställningen av en ny MI kan tamponad uppträda plötsligt från friväggsbrott som diskuterats ovan. Hos patienter som nyligen har haft koronarangiografi och angioplastik bör man dock också överväga en iatrogen komplikation såsom kranskärlsdissektion. Aortadissektion, antingen på grund av ny angiografi eller andra orsaker (spontan eller traumainducerad), är en annan viktig orsak till tamponad och sanguineous perikardial effusioner. Patienter som just har genomgått pacemaker eller automatiserad implanterbar hjärtdefibrillator (AICD) placering eller RV-biopsi riskerar också att blöda in i perikardiet. Onkologipatienter, särskilt de med bröst -, lung-och hematologiska maligniteter samt mesoteliom eller melanom, kan uppvisa akut eller subakut med en ny hemodynamiskt signifikant perikardiell effusion. Slutligen kan patienter med allvarligt njursvikt också utveckla signifikanta perikardiella effusioner, även om dessa inte ackumuleras snabbt.
ekokardiografi är det främsta verktyget vid utvärdering av tamponad.1 sonografen måste snabbt identifiera storleken och fördelningen av perikardiell effusion och dess hemodynamiska påverkan. Hemodynamiskt signifikanta effusioner kommer ofta (1) att orsaka kollaps av hjärtkamrar, vanligtvis höger atrium och ventrikel först, och (2) orsaka respirofasisk flödesvariation i de atrioventrikulära ventilerna (liksom motsvarande utflödeskanaler i vänster och höger hjärta) i motsatta riktningar, mätt med toppflödeshastigheter.
ett snabbt men omfattande övergripande protokoll för bedömning av perikardiella effusioner är följande:
Placera EKG-ledningar (och om tiden tillåter, en respirometer; alternativt kan du använda EKG-baslinjen för att manuellt indikera inspiration och utgång).
på ryggpatienter, få en snabb subkostal vy för att leta efter någon perikardiell vätska (Fig. 13.4). Eftersom vätska tenderar att flöda beroende, ackumuleras det ofta över levern och främre/sämre än det högra hjärtat. Tillfälligt är detta också den position där en perikardiocentesnål riktas mot för dränering. p • *
Om vätska finns, börja en fullständig utvärdering från det här fönstret.
•
notera plats och övergripande dimensioner. I synnerhet är det användbart att notera den största linjära dimensionen (i centimeter), såväl som mätningen anterior/inferior till höger hjärta, för planering av framtida perikardiocentes eller andra kirurgiska terapier.
•
tvådimensionella bilder av fyrkammarvy (fortfarande subkostal) bör erhållas, letar efter indrag eller kollaps av höger atrium och/eller RV (såväl som vänstersidiga kamrar) (
Video 13.9).
•
visa inferior vena cava (IVC) över flera slag (Fig. 13.4 B): Bedöm för storlek (>2,1 cm är dilaterad) och respirofasisk storleksvariation (normalt minskar diametern med 50% med inspiration). Detta kommer att ge en grov approximation av höger förmaks (RA) fyllningstryck. En dilaterad IVC som förblir pletorisk även i inspiration är ett tecken på markant förhöjt centralt venöst tryck som åtföljer tamponad större än 90% av tiden.
om patienten är stabil kan man sedan flytta till en standardsekvens av ekovyer (parasternal och apical windows) enligt följande:
se till att det finns tillräckligt med djup (minst 18-20 cm) för att upptäcka både en perikardiell och pleural effusion, eftersom dessa samlingar ofta misstas för varandra. Ett viktigt landmärke är den nedåtgående thoraxorta som kan ses i ett tvärsnitt på parasternal och ibland på den apikala fyra-och trekammarfönstersektionen (Fig. 13.5; se även Fig. 33.2). Perikardiella effusioner kommer att ligga nära hjärtgränserna och insinuera mellan aorta och hjärtat, med respekt för perikardiella reflektioner.
i fönstren ovan såväl som apikala fyrkammarfönster, bedöma för kollaps av de högra hjärtkamrarna (Fig. 13.6, se
Videor 13.9–13.11). Det högra atriumet, som är vid relativt lågt tryck, särskilt vid slutdiastol, är ofta den första kammaren att dra in (se
Video 13.9). Detta bör dock skiljas från normal RA-sammandragning under atriell systole. RV, särskilt den främre väggen och RV-utflödeskanalen, är ofta känslig för förhöjt intraperikardiellt tryck också, särskilt i tidig diastol när RV-volymen är låg, vilket visas på parasternal långaxelfönster (se
Video 13.11). M-mode kan användas för att illustrera tidpunkten för kollaps under diastol i vilket fönster som helst (Se Fig. 13.6 B). RV kommer att kollapsa under T-vågen på EKG eller när aortabroschyrerna är stängda I M-läge. RA kommer att kollapsa under ventrikulär systol (atriell diastol).
Respirofasiskt flöde som illustrerar interventrikulärt beroende (Fig. 13.7).
en spänd perikardiell säck begränsar den totala blodvolymen som hjärtat kan rymma. Under inspiration ökar venös återgång till höger hjärta och orsakar en ökning av flödet (och därmed toppflödeshastigheter) i tricuspidventilinflöde och höger ventrikulär utflödeskanal (RVOT) utflöde. Fyllningen av det högra hjärtat tvingar interventrikulär septum att flytta åt vänster, vilket minskar vänster hjärtfyllning. Således, i motsats till de högersidiga mönstren, minskar mitralventilinflödet och vänster ventrikulär utflödeskanal (LVOT) hastigheter under inspiration. Detta är en överdrift av samma lilla respirofasiska variation som finns under normala förhållanden. Det finns variation i de antagna kriterierna, men större än 50% variation i tricuspid inflödeshastigheter och större än 25% variation i mitral inflödeshastigheter är en vanlig diagnostisk standard som anses vara en indikation på en hemodynamiskt signifikant effusion. Nedgången i lvot hastigheter med inspiration (se Fig. 13.7C) är den direkta ekokardiografiska ekvivalenten av pulsus paradoxus (a >10 mm Hg droppe i systoliskt blodtryck under inspiration). Respirofasiskt flöde över ventilerna och utflödeskanalerna ensamma bör inte användas för att diagnostisera tamponad, men i närvaro av kammarkollaps och IVC-överflöd är specificiteten för klinisk tamponad mycket hög.
varningar: känsligheten och specificiteten för högersidig kammarkollaps för klinisk tamponad är relativt hög i de flesta kliniska miljöer. I synnerhet har RA-inversion av minst 1/3 av den totala hjärtcykeln visat sig vara mycket specifik för kliniskt uppenbar tamponad. I teorin, om det finns signifikant lunghypertension eller RV-dysfunktion, kan det förhöjda intrakavitära trycket förhindra RA-och RV-inversion trots förhöjda intraperikardiella tryck (dvs falskt negativa ekokardiografiska fynd). Respirofasisk variation i valvulärt flöde är emellertid inte särskilt specifikt och kan ses hos patienter med stora svängningar i intratorakalt tryck av någon anledning (t. ex., intubation, akut andningsbesvär) som liknar en pulsus paradoxus. Tamponad är eftertryckligt en klinisk diagnos, och en patient kan faktiskt kompenseras tillräckligt, utan symtom, trots ekkokardiografiska tecken på förhöjt intraperikardiellt tryck (dvs inte når ett tröskelvärde för att orsaka klinisk tamponad). Detta kan inträffa om effusionen har ackumulerats långsamt under en lång tidsperiod.
hemoperikardium avser fritt blod eller bildad trombus (perikardiellt hematom) i perikardiet och bör omedelbart väcka misstankar för LV-bristning eller aortadissektion. Exempel visas i
Videor 13.12 och 19.12. Perikardiella effusioner kan lokaliseras, vilket påverkar isolerade områden i hjärtat. Även om vänster förmak och till och med vänster ventrikulär regional kollaps är sällsynt, finns det fall där regional hjärttamponad kan uppstå (
Videor 13.13 och 13.14). Vanligtvis inträffar detta efter hjärtkirurgi, perikardiotomi eller MI men kan också förekomma på grund av bröstkorgsmaligniteter. Perikardiella effusioner kan också lokaliseras med omfattande fibrinsträngning, vilket kan orsaka effusiv-konstriktiv fysiologi (dvs ihållande interventrikulär ömsesidigt beroende även efter vätskeavlägsnande). Teoretiskt kan tjocka fibrinsträngar som sträcker sig från visceral till parietal perikardium faktiskt förhindra uppkomsten av kammarkollaps också, vilket igen orsakar en falsk negativ tolkning av ekkokardiogrammet.ibland kan transthoracic ekokardiografi inte på ett tillförlitligt sätt skilja en perikardiell från en pleural effusion, särskilt om bildkvalitet eller fönster är mycket begränsade. I sådana fall kan röntgendata i bröstet vara mycket användbara, vilket visar antingen kardiomegali (vanligtvis närvarande när det finns minst 200 mL perikardiell vätska) eller en vänster pleural effusion. Slutligen, om det finns en perikardiell effusion med avvikande eller gränsöverskridande ekokardiografiska indikationer på tamponad, är det rimligt att utföra uppföljningsekokardiogram för att bedöma utvecklingen av effusionen och dess kliniska påverkan över tiden. Patienter som är signifikant hypovolemiska, på grund av överdiuresis, volymavlägsnande genom hemodialys, uttorkning eller blödning, kommer att vara mer benägna att tamponadfysiologi även vid relativt låga perikardiella volymer och tryck. En IV-vätskebolus kan användas för att stabilisera de patienter som bara har mildt förhöjt intraperikardialt tryck utan frank tamponad, men om tecken på kammarkollaps och andningsvariation i transvalvulära flöden kvarstår och kliniska symtom utvecklas, då är sant ”lågtryck” tamponad närvarande.
brådskande hantering: omedelbar hantering i allmänhet för tamponad kräver ofta perikardiocentes (i allmänhet den snabbaste), som bara säkert kan nå perifera, främre och underlägsna effusioner på minst 1 cm. Observera att perikardiocentes är kontraindicerat om effusionen beror på myokardiell bristning eller aortadissektion, eftersom teoretiskt dekompression kan förlänga brottet eller dissektionen.2
IV-vätskor rekommenderas under tiden för att höja intrakavitära tryck utöver perikardialtryck. Effusioner som regionaliseras bakom eller i sidled till hjärtat måste hanteras genom kirurgisk dränering. Kirurgisk utspolning av perikardiet kan också krävas för effusioner som är mycket fibrinösa eller lokaliserade. För återkommande effusioner kan ett perikardiellt fönster (kirurgiskt eller perkutant) övervägas.
perikardiocentes: ekokardiografi kan identifiera den optimala platsen för punktering för perikardiocentes genom att identifiera den största vätskeuppsamlingen, mäta avståndet från bröstväggen till effusionen och bekräfta nålplacering i perikardialsäcken. Även om både främre (parasternal) och subxiphoid tillvägagångssätt är möjliga för att knacka på effusionen, används subxiphoid-tillvägagångssättet oftare, eftersom det finns mindre sannolikhet för att lacerera en kransartär (Fig. 13.8). Ekokardiografi kan göras kontinuerligt under proceduren (med en steril mantel för givaren om den görs i ett procedurrum): givaren används i parasternala eller subkostala fönster för att få en optimal bild av effusionen, och nålen införs precis bredvid givaren. I praktiken kan det dock vara tekniskt svårt att upprätthålla visualisering av nålspetsen i samma plan, och samtidig avbildning är vanligtvis inte nödvändig. Ett alternativt tillvägagångssätt är att få nålad åtkomst och sedan injicera en liten mängd agiterad saltlösning under ultraljudsvägledning för att bekräfta att spetsen är i perikardiell effusion. En pigtailkateter kan sedan sättas in för kontinuerlig dränering och behålls vanligtvis tills dränering har minskat till mindre än 25 mL på 24 timmar. Upprepa ekokardiografi bör utföras för att bekräfta ingen signifikant reaccumulation av effusionen.