Articles

Rhinovirusinfektioner hos spädbarn: är respiratorisk syncytialvirus redo för utmaningen?

mänskliga rhinovirus är den främsta orsaken till infektioner i övre luftvägarna (dvs. förkylning) hos både vuxna och Barn 1. I genomsnitt upplever vuxna en rhinovirusinfektion varje år, medan det hos små barn är en vanligare förekomst. Även om rhinovirusinfektioner är begränsade till förkylning i de flesta fall är de också en vanlig orsak till akut bihåleinflammation och otitis media (vilket leder till överanvändning av antibiotika). Rhinovirus tropism och replikation är dock inte begränsad till övre luftvägarna. Det har erkänts att rhinovirus kan replikera i nedre luftvägarna och leda till sjukdomar i nedre luftvägarna, särskilt hos äldre, hos patienter med nedsatt immunförsvar och hos barn. Det har också fastställts att rhinovirus bidrar till majoriteten av astmaexacerbationer hos både vuxna och barn och till nästan hälften av alla exacerbationer av kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol). Med tanke på de tekniska svårigheterna med att isolera rhinovirus i cellkulturer har det bara varit de senaste åren, med tillkomsten av virusgenomdetektering via RT-PCR, att en tydligare förståelse för effekterna av dessa infektioner har uppstått 2.

hos spädbarn är akuta virala andningssjukdomar den främsta orsaken till sjuklighet och dödlighet. Flera nya samhällsbaserade studier av spädbarn med hög risk för atopi eller de som går på dagvård har konsekvent funnit att rhinovirus är de vanligaste virusen associerade med akuta luftvägsinfektioner eller väsande sjukdomar 3-5. Rhinoviruss ledande roll i spädbarn bekräftades nyligen i en födelsekohortstudie av annars friska spädbarn, som studerades vid den första akuta luftvägsinfektionen med hosta eller väsande 6. Dessutom har den potentiella svårighetsgraden av rhinovirusassocierade sjukdomar visats genom fallserier som beskriver bronkiolit, lunginflammation och väsande sjukdomar hos inlagda spädbarn med rhinovirusinfektion 7-10.

i detta nummer av European Respiratory Journal (ERJ), Jartti et al. 11 presentera en studie av viral etiologi av andningssjukdomar i en undergrupp av spädbarn av Childhood Origins of ASThma (COAST) – studien, en prospektiv födelsekohortstudie som registrerade 300 nyfödda från Wisconsin (USA) som hade ökad risk att utveckla astma (dvs. minst en förälder med allergier och/eller astma). Författarna fokuserade på spädbarn som ofta var sjuka (27 spädbarn av 285), dvs. de som hade fem eller fler måttliga till svåra andningssjukdomar under sitt första levnadsår. Jartti et al. 11 fann att i denna grupp av patienter var rhinovirus de vanligaste upptäckta virusen i nasala tvättar (detekterades i 61% av fallen av måttliga till svåra andningssjukdomar och hos 43% av milda sjukdomar). Rhinovirusinfektioner inträffade tidigt i livet, med medelåldern vid första rhinovirusinfektionen 4 månader. De var vanligtvis förknippade med väsande andning, hade svårighetsgrad som liknar andra infektioner, såsom respiratoriskt syncytialvirus (RSV), och intressant var resultatet av reinfektioner, dvs. två på varandra följande rhinovirusinfektioner hos ett spädbarn orsakades vanligtvis av två olika stammar och inte av en långvarig infektion med en virusstam.

vilka är de viktiga meddelandena att ta från denna studie? Studien av Jartti et al. 11 lägger till de ökande bevisen att rhinovirus spelar en hittills underskattad roll i respiratorisk sjuklighet i spädbarn. För det andra visar det att åtminstone i den studerade befolkningen är återkommande rhinovirusinfektioner inte resultatet av kroniska, ihållande infektioner, men är resultatet av reinfektioner med olika serotyper. Eftersom >100 serotyper har karakteriserats och eftersom de flesta av dem cirkulerar i samhället förväntas återinfektion inträffa under hela livet. Visst finns det något korsskydd mellan nära serotyper men detta har en övergripande begränsad effekt med tanke på den stora variationen av viralt kapsidprotein 1 och andra ytvirala glykoproteiner riktade mot immunsvaret. Dessutom har nya rhinovirusundertyper nyligen identifierats 12-14, vilket belyser den potentiella förmågan hos dessa virus att diversifiera och att undkomma befintliga immunsvar. Således är mångfalden av cirkulerande stammar och den begränsade förmågan hos tidigare immunitet att skydda mot reinfektion viktiga determinanter att överväga för alla strategier som syftar till att förebygga eller behandla rhinovirusinfektioner hos spädbarn.

trots dessa observationer förblir flera frågor om rhinovirusinfektioner i spädbarn obesvarade. Viktigast är att den kliniska betydelsen av detektering av rhinovirus i respiratoriska prover från spädbarn ännu inte har fastställts tydligt. I studien av Jartti et al. 11, rhinovirus var de vanligaste virusen som upptäcktes inte bara under sjukdomsperioder utan också under asymptomatiska besök (där de upptäcktes i 35% av fallen). Dessa siffror överensstämmer med andra studier, som har funnit att andningsprover från 11-20% av spädbarn asymptomatiska vid provtagningstillfället var positiva för rhinovirus 4, 15-17. Dessa asymptomatiska infektioner kan representera Rest RNA från en tidigare symptomatisk infektion (även om resultaten från Jartti et al. 11 argumentera mot denna hypotes), i början av en utvecklings symptomatisk infektion eller de kan helt enkelt återspegla det faktum att det spektrum av rhinovirusinfektioner innefattar episoder med minimal klinisk sjukdom. En ny prospektiv samhällsbaserad födelsekohortstudie av spädbarn med hög risk för atopi gav viktig information om denna fråga; Kusel et al. 4 beräknade hänförliga risker för varje virus som upptäckts, t.ex. andelen infektion som kan hänföras till ett visst virus. Det visade sig att 47% av övre luftvägsinfektioner och 32% av nedre luftvägsinfektioner hos spädbarn var hänförliga till rhinovirus. Som jämförelse var endast 3% av övre luftvägsinfektioner och 10% av nedre luftvägsinfektioner hänförliga till RSV. Tyvärr, sådan information saknas i tidningen från Jartti et al. 11, men det kan uppskattas att ungefär en fjärdedel av de måttliga till svåra andningssjukdomarna (rhinovirusdetekteringsgraden i måttliga till svåra andningssjukdomar minus rhinovirusdetekteringsgraden under asymptomatiska besök) var hänförliga till rhinovirus.

nuvarande bevis lämnar ingen tvekan om att rhinovirus är associerade med signifikant respiratorisk sjuklighet hos spädbarn. Det återstår nu att undersöka vad som bestämmer sjukdomens svårighetsgrad hos ett visst spädbarn. Skillnader i viruset eller mottagligheten hos värden (t.ex. befintlig immunitet) kan spela en roll. Det senaste arbetet har föreslagit att nya rhinovirusundergrupper kan associeras med specifika kliniska manifestationer 12-14. Dock, definitiva bevis på detta koncept saknas, även om det är erkänt att enterovirus, som delar liknande genomisk organisation, inkluderar varianter med olika tropism och klinisk fenotyp. Däremot finns det tydliga bevis för att det finns genetiska, miljömässiga och immunologiska faktorer som påverkar den kliniska manifestationen av någon virusinfektion. Astmatiska patienter visar till exempel en ökad mottaglighet för virusinfektioner, särskilt för rhinovirus 18, 19. Huruvida en ökad mottaglighet mot rhinovirusinfektioner kan spela en roll i den riskpopulation som studerats av Jartti et al. 11 måste övervägas. Ytterligare forskning bör ta itu med det relativa bidraget från virus-och värdfaktorer och möjliggöra en bättre förståelse för den patofysiologiska rollen för rhinovirusinfektioner i spädbarn.

Så vad betyder dessa resultat för barnläkaren i klinisk praxis? Kommer upptäckten av rhinovirus att förändra hanteringen av barn med luftvägsinfektioner? Även om implementering av snabba picornavirusdetekteringsanalyser har föreslagits för klinisk diagnos av luftvägsinfektioner hos pediatriska patienter med bronkiolit 8, saknas bevisen för att en sådan praxis kommer att påverka klinisk hantering. Omvänt är det väl etablerat att den snabba diagnosen influensa eller RSV-infektion hos barn har en betydande inverkan på läkarnas beslutsfattande, och dessa tester används rutinmässigt 20.

kommer” wheeze med rhinovirus ” att implementeras i algoritmer som förutsäger utvecklingen av astma? Lemanske et al. 3. har redan lämnat viktig prognostisk information för den praktiserande läkaren med avseende på denna fråga. De har visat att hos spädbarn med ökad risk att utveckla astma är den viktigaste riskfaktorn för utveckling av förskolans väsande förekomst av symptomatiska rhinovirussjukdomar under spädbarn; 63% av spädbarn som wheezed under rhinovirussäsongen fortsatte att wheeze under det tredje året av livet, jämfört med 20% som wheezed under RSV-säsongen. Dessa fynd och deras potentiella inverkan på astma i tidig barndom måste dock valideras i icke-valda spädbarnspopulationer. I detta skede kan det därför vara för tidigt att dra fasta slutsatser om rhinovirusdiagnos roll i daglig klinisk praxis.

Sammanfattningsvis papperet av Jartti et al. 11 understryker den viktigaste rollen för rhinovirusinfektioner i det tidiga livet. I huvudet på de flesta barnläkare är rhinovirus inte redo att konkurrera med respiratoriskt syncytialvirus, den hittills obestridda ledaren av virusinfektioner i spädbarn. Systematisk screening för rhinovirus kan dock ändra uppfattningar och leda oss att återkomma till denna dogma. Underdogen utmanar ledaren. Barnläkare: var medveten och se upp för rhinovirus!