medicinsk övervakning

Sandimmun ska endast ordineras av läkare som har erfarenhet av immunsuppressiv behandling och kan ge adekvat uppföljning, inklusive regelbunden fullständig fysisk undersökning, mätning av blodtryck och kontroll av laboratoriesäkerhetsparametrar. Transplantationspatienter som får detta läkemedel ska hanteras i anläggningar med tillräckliga laboratorieresurser och stödjande medicinska resurser. Den läkare som ansvarar för underhållsbehandling ska få fullständig information för uppföljning av patienten.

lymfom och andra maligniteter

liksom andra immunsuppressiva medel ökar ciklosporin risken för att utveckla lymfom och andra maligniteter, särskilt de i huden. Den ökade risken verkar vara relaterad till graden och varaktigheten av immunsuppression snarare än till användningen av specifika medel.

en behandlingsregim som innehåller flera immunsuppressiva medel (inklusive ciklosporin) bör därför användas med försiktighet eftersom detta kan leda till lymfoproliferativa störningar och solida organtumörer, vissa med rapporterade dödsfall.

med tanke på den potentiella risken för hudmalignitet bör patienter på Sandimmun, särskilt de som behandlas för psoriasis eller atopisk dermatit, varnas för att undvika överdriven oskyddad solexponering och bör inte få samtidig ultraviolett B-bestrålning eller PUVA-fotokemoterapi.

infektioner

liksom andra immunsuppressiva medel predisponerar ciklosporin patienter för utveckling av en mängd olika bakteriella, svamp -, parasitiska och virusinfektioner, ofta med opportunistiska patogener. Aktivering av latenta polyomavirusinfektioner som kan leda till polyomavirusassocierad nefropati (PVAN), särskilt till BK-virusnefropati (BKVN) eller till Jc-virusassocierad Progressiv Multifokal Leukoencefalopati (PML), har observerats hos patienter som får ciklosporin. Dessa tillstånd är ofta relaterade till en hög total immunsuppressiv börda och bör övervägas vid differentialdiagnosen hos immunsupprimerade patienter med försämrad njurfunktion eller neurologiska symtom. Allvarliga och / eller dödliga resultat har rapporterats. Effektiva förebyggande och terapeutiska strategier bör användas, särskilt hos patienter på multipel långvarig immunsuppressiv behandling.

njurtoxicitet

en frekvent och potentiellt allvarlig komplikation, en ökning av serumkreatinin och urea, kan inträffa under Sandimmunbehandling. Dessa funktionella förändringar är dosberoende och är initialt reversibla och svarar vanligtvis på dosreduktion. Under långtidsbehandling kan vissa patienter utveckla strukturella förändringar i njurarna (t.ex. interstitiell fibros) som hos njurtransplanterade patienter måste skilja sig från förändringar på grund av kronisk avstötning. Frekvent kontroll av njurfunktionen krävs därför enligt lokala riktlinjer för indikationen i fråga (se avsnitt 4.2 och 4.8).

hepatotoxicitet

Sandimmun kan också orsaka dosberoende, reversibla ökningar av serumbilirubin och leverenzymer (se Avsnitt 4.8). Det har inhämtats och spontana rapporter om levertoxicitet och leverskada inklusive kolestas, gulsot, hepatit och leversvikt hos patienter som behandlats med ciklosporin. De flesta rapporter inkluderade patienter med betydande komorbiditeter, underliggande tillstånd och andra förvirrande faktorer inklusive infektiösa komplikationer och samläkemedel med hepatotoxisk potential. I vissa fall, främst hos transplanterade patienter, har dödsfall rapporterats (se Avsnitt 4.8). Noggrann övervakning av parametrar som bedömer leverfunktionen är nödvändig och onormala värden kan kräva dosreduktion (se avsnitt 4.2 och 5.2).

äldre population (65 år och äldre)

hos äldre patienter bör njurfunktionen övervakas med särskild försiktighet.

övervakning av ciklosporinnivåerna (se avsnitt 4.2)

När Sandimmun används till transplanterade patienter är rutinmässig övervakning av ciklosporinnivåerna i blodet en viktig säkerhetsåtgärd. För övervakning av ciklosporinnivåer i helblod föredras en specifik monoklonal antikropp (mätning av moderförening); en högpresterande vätskekromatografi (HPLC)-metod, som också mäter moderföreningen, kan också användas. Om plasma eller serum används bör ett standardseparationsprotokoll (tid och temperatur) följas. För den initiala övervakningen av levertransplanterade patienter bör antingen den specifika monoklonala antikroppen användas eller parallella mätningar med både den specifika monoklonala antikroppen och den icke-specifika monoklonala antikroppen utföras för att säkerställa en dos som ger adekvat immunsuppression.

hos icke-transplanterade patienter rekommenderas tillfällig övervakning av ciklosporin-blodnivåer, t. ex. när Sandimmun administreras samtidigt med substanser som kan störa ciklosporins farmakokinetik eller i händelse av ovanligt kliniskt svar (t. ex. brist på effekt eller ökad läkemedelsintolerans såsom nedsatt njurfunktion).

man måste komma ihåg att ciklosporinkoncentrationen i blod, plasma eller serum endast är en av många faktorer som bidrar till patientens kliniska status. Resultaten bör därför endast fungera som en vägledning för dosering i förhållande till andra kliniska och laboratorieparametrar.

hypertoni

regelbunden övervakning av blodtrycket krävs under Sandimmunbehandling. Om hypertoni utvecklas måste lämplig antihypertensiv behandling inledas. Företräde bör ges till ett antihypertensivt medel som inte stör farmakokinetiken för ciklosporin, t.ex. isradipin (se Avsnitt 4.5).

ökade blodlipider

eftersom Sandimmun har rapporterats inducera en reversibel liten ökning av blodlipider, är det lämpligt att utföra lipidbestämningar före behandling och efter den första behandlingsmånaden. I händelse av att ökade lipider upptäcks bör begränsning av fett i kosten och, i förekommande fall, en dosreduktion övervägas.

hyperkalemi

ciklosporin ökar risken för hyperkalemi, särskilt hos patienter med nedsatt njurfunktion. Försiktighet krävs också när ciklosporin administreras samtidigt med kaliumsparande läkemedel (t.ex. kaliumsparande diuretika, ACE-hämmare, angiotensin II-receptorantagonister) eller kaliuminnehållande läkemedel samt hos patienter som står på en kaliumrik diet. Kontroll av kaliumnivåer i dessa situationer rekommenderas.

hypomagnesemi

ciklosporin ökar clearance av magnesium. Detta kan leda till symtomatisk hypomagnesemi, särskilt under peri-transplantationsperioden. Kontroll av serummagnesiumnivåer rekommenderas därför under peri-transplantationsperioden, särskilt i närvaro av neurologiska symptom/tecken. Om det anses nödvändigt bör magnesiumtillskott ges.

hyperurikemi

försiktighet krävs vid behandling av patienter med hyperurikemi.

levande försvagade vacciner

under behandling med ciklosporin kan vaccinationen vara mindre effektiv. Användning av levande försvagade vacciner bör undvikas (se Avsnitt 4.5).

interaktioner

försiktighet bör iakttas vid samtidig administrering av ciklosporin med läkemedel som väsentligt ökar eller minskar plasmakoncentrationerna av ciklosporin genom hämning eller induktion av CYP3A4 och/eller P-glykoprotein (se Avsnitt 4.5).

njurtoxicitet bör övervakas vid initiering av ciklosporin tillsammans med aktiva substanser som ökar ciklosporinnivåerna eller med substanser som uppvisar nefrotoxisk synergi (se Avsnitt 4.5).

samtidig användning av ciklosporin och takrolimus bör undvikas (se Avsnitt 4.5).

ciklosporin är en hämmare av CYP3A4, multidrugsutflödestransportören P-glykoprotein och organiska anjontransportörproteiner (oatp) och kan öka plasmanivåerna av samläkemedel som är substrat för detta enzym och/eller transportör. Försiktighet bör iakttas vid samtidig administrering av ciklosporin med sådana läkemedel eller samtidig användning bör undvikas (se Avsnitt 4.5). Ciklosporin ökar exponeringen för HMG-CoA reduktashämmare (statiner). Vid samtidig administrering med ciklosporin bör dosen av statinerna minskas och samtidig användning av vissa statiner bör undvikas enligt deras etikettrekommendationer. Statinbehandling måste tillfälligt avbrytas eller avbrytas hos patienter med tecken och symtom på myopati eller hos patienter med riskfaktorer som predisponerar för allvarlig njurskada, inklusive njursvikt, sekundärt till rabdomyolys (se Avsnitt 4.5).

efter samtidig administrering av ciklosporin och lerkanidipin ökade AUC för lerkanidipin tre gånger och AUC för ciklosporin ökade med 21%. Därför bör samtidig kombination av ciklosporin och lerkanidipin undvikas. Administrering av ciklosporin 3 timmar efter lerkanidipin gav ingen förändring av AUC för lerkanidipin, men AUC för ciklosporin ökade med 27%. Denna kombination bör därför ges med försiktighet med ett intervall på minst 3 timmar.

speciella hjälpämnen: etanol

Sandimmun innehåller cirka 12% vol. etanol. En 500 mg dos Sandimmun innehåller 500 mg etanol, vilket motsvarar nästan 15 ml öl eller 5 ml vin. Detta kan vara skadligt hos alkoholiserade patienter och bör beaktas hos gravida eller ammande kvinnor, hos patienter med leversjukdom eller epilepsi eller om patienterna är barn.

speciella hjälpämnen: Sorbitol

patienter med sällsynta ärftliga problem med fruktosintolerans bör inte ta Sandimmun kapslar på grund av närvaron av sorbitol.

ytterligare försiktighetsåtgärder vid icke-transplantationsindikationer

patienter med nedsatt njurfunktion (utom nefrotiskt syndrom patienter med tillåten grad av nedsatt njurfunktion), okontrollerad hypertoni, okontrollerade infektioner eller någon form av malignitet ska inte få ciklosporin.

innan behandlingen påbörjas bör en tillförlitlig baslinjebedömning av njurfunktionen fastställas genom minst två mätningar av eGFR. Njurfunktionen måste kontrolleras ofta under hela behandlingen för att möjliggöra dosjustering (se avsnitt 4.2).

ytterligare försiktighetsåtgärder vid endogen uveit

Sandimmun ska ges med försiktighet till patienter med neurologiskt Behcets syndrom. Den neurologiska statusen hos dessa patienter bör övervakas noggrant.

det finns endast begränsad erfarenhet av användning av Sandimmun hos barn med endogen uveit.

ytterligare försiktighetsåtgärder vid nefrotiskt syndrom

patienter med onormal njurfunktion vid baslinjen bör initialt behandlas med 2, 5 mg/kg / dag och måste övervakas mycket noggrant.

hos vissa patienter kan det vara svårt att upptäcka Sandimmuninducerad njursvikt på grund av förändringar i njurfunktionen relaterad till själva nefrotiskt syndrom. Detta förklarar varför Sandimmun-associerade strukturella njurförändringar i sällsynta fall har observerats utan ökningar av serumkreatinin. Njurbiopsi bör övervägas för patienter med steroidberoende nefropati med minimal förändring, i vilken Sandimmunbehandling har bibehållits i mer än 1 år.

hos patienter med nefrotiskt syndrom som behandlats med immunsuppressiva medel (inklusive ciklosporin) har förekomsten av maligniteter (inklusive Hodgkins lymfom) ibland rapporterats.

ytterligare försiktighetsåtgärder vid reumatoid artrit

Efter 6 månaders behandling måste njurfunktionen bedömas var 4: e till 8: e vecka beroende på sjukdomens stabilitet, dess samtidig medicinering och samtidiga sjukdomar. Mer frekventa kontroller är nödvändiga när Sandimmundosen ökas, eller samtidig behandling med ett NSAID initieras eller dosen ökas. Avbrytande av Sandimmun kan också bli nödvändigt om hypertoni som utvecklas under behandlingen inte kan kontrolleras med lämplig behandling.

som med andra långvariga immunsuppressiva behandlingar måste en ökad risk för lymfoproliferativa störningar beaktas. Särskild försiktighet bör iakttas om Sandimmun används i kombination med metotrexat på grund av nefrotoxisk synergi.

ytterligare försiktighetsåtgärder vid psoriasis

avbrytande av Sandimmunbehandling rekommenderas om hypertoni som utvecklas under behandlingen inte kan kontrolleras med lämplig behandling.

äldre patienter ska endast behandlas i närvaro av invalidiserande psoriasis, och njurfunktionen ska övervakas med särskild försiktighet.

det finns endast begränsad erfarenhet av användning av Sandimmun hos barn med psoriasis.

hos psoriasispatienter på ciklosporin, liksom hos patienter med konventionell immunsuppressiv behandling, har utveckling av maligniteter (särskilt i huden) rapporterats. Hudskador som inte är typiska för psoriasis, men som misstänks vara maligna eller premaligna bör biopsieras innan Sandimmunbehandling påbörjas. Patienter med maligna eller premaligna förändringar i huden bör behandlas med Sandimmun först efter lämplig behandling av sådana lesioner, och om inget annat alternativ för framgångsrik behandling finns.

hos några psoriasispatienter behandlade med Sandimmun har lymfoproliferativa störningar inträffat. Dessa var lyhörda för snabb avbrytande.

patienter på Sandimmun ska inte få samtidig ultraviolett B-bestrålning eller PUVA-fotokemoterapi.

ytterligare försiktighetsåtgärder vid atopisk dermatit

utsättning av Sandimmun rekommenderas om hypertoni som utvecklas under behandlingen inte kan kontrolleras med lämplig behandling.

erfarenheten av Sandimmun hos barn med atopisk dermatit är begränsad.

äldre patienter ska endast behandlas i närvaro av invalidiserande atopisk dermatit och njurfunktionen ska övervakas med särskild försiktighet.

godartad lymfadenopati är vanligtvis associerad med fläckar vid atopisk dermatit och försvinner alltid spontant eller med allmän förbättring av sjukdomen.

lymfadenopati som observerats vid behandling med ciklosporin bör kontrolleras regelbundet.

lymfadenopati som kvarstår trots förbättring av sjukdomsaktiviteten bör undersökas med biopsi som en försiktighetsåtgärd för att säkerställa frånvaro av lymfom.

aktiva herpes simplexinfektioner bör tillåtas att rensas innan behandling med Sandimmun påbörjas, men är inte nödvändigtvis en orsak till att behandlingen avbryts om de inträffar under behandlingen såvida inte infektionen är allvarlig.

hudinfektioner med Staphylococcus aureus är inte en absolut kontraindikation för Sandimmunbehandling, men bör kontrolleras med lämpliga antibakteriella medel. Peroralt erytromycin, som är känt för att kunna öka blodkoncentrationen av ciklosporin (se Avsnitt 4.5), bör undvikas. Om det inte finns något alternativ rekommenderas det att noggrant övervaka blodnivåerna av ciklosporin, njurfunktionen och för biverkningar av ciklosporin.

patienter på Sandimmun ska inte få samtidig ultraviolett B-bestrålning eller PUVA-fotokemoterapi.

pediatrisk användning vid icke-transplantationsindikationer

förutom behandling av nefrotiskt syndrom finns det ingen adekvat erfarenhet av Sandimmun. Dess användning hos barn under 16 år för andra icke-transplantationsindikationer än nefrotiskt syndrom kan inte rekommenderas.