är du säker på diagnosen?

vad du bör vara uppmärksam på i historien

diagnosen sebaceous adenom baseras huvudsakligen på de karakteristiska patologiska egenskaperna. Sebaceous adenom är en sällsynt, godartad tumör i talgkörtlar. Cirka 70% av lesionerna utvecklas på huvud och ansikte, med näsan och kinden som oftast påverkas; 30% av lesionerna uppträder på nacke, bagageutrymme och extremiteter. Sebaceous ademom kan sällan utvecklas i spottkörtlar (parotid och submanidulära körtlar) och på munslemhinnan. Både ensamma och flera lesioner har beskrivits. De växer vanligtvis långsamt, även om snabb tillväxt har beskrivits.

medelåldern för drabbade patienter är 60 år. Lesioner förekommer hos både män och kvinnor. En serie patienter rapporterade av AFIP beskrev en manlig övervägande, atlhough som kan ha representerat en selektionsbias.

erkännande av denna tumör är kritisk eftersom den kan associeras med Muir-Torre syndrom (MTS). Sebaceous adenom är den vanligaste sebaceous lesionen i samband med detta syndrom. Lesioner som utvecklas hos patienter med MTS förekommer oftare på stammen och extremiteterna. Andra kutana lesioner som ses i MTS inkluderar sebaceous epiteliom, sebaceous carcinoma och keratoacanthoma, den senare ofta med sebaceous funktioner.

karakteristiska fynd vid fysisk undersökning

vid fysisk undersökning är lesioner gula, solbränna, rosa eller hudfärgade papler. De är vanligtvis mindre än 5 mm i diameter även om större lesioner (flera centimeter) har rapporterats. Blödning, sårbildning och smärta kan uppstå. De misstas ofta kliniskt för basalcellkarcinom.

förväntade resultat av diagnostiska studier

histologiskt är sebaceous adenom multilobulerade, väl omskrivna intradermala tumörer. De kan vara sammanhängande med eller ersätta epidermis. Lobules består av mogna sebocyter (vakuolerad cytoplasma, crenated och scalloped nucleus) centralt, omgiven av germinativa basaloid celler i periferin (Figur 1, Figur 2, Figur 3).

Figur 1.

Figur 2.

Figur 3.

de germinativa cellerna är karakteristiskt mer än två lager tjocka och utgör mindre än hälften av tumörcellvolymen. Detta är en viktig egenskap eftersom det skiljer lesionen från sebaceom, där den germinativa komponenten representerar mer än hälften av tumörcellvolymen. En fibrös pseudokapsel omger vanligtvis tumören. Cytologisk atypi och mitoser är vanligtvis inte närvarande.

immunohistokemiska fläckar är tillgängliga för att leta efter förlust av mismatch reparationsproteiner i paraffin inbäddad vävnad: MSH-2, MLH-1, MSH-6. Förlust av uttryck av dessa proteiner är associerad med MTS. Inledande studier undersökte uttrycket av MLH – 1 och MSH-2. Mer nyligen har förlust av MSH-6 också visats hos patienter med MTS. Det positiva prediktiva värdet för en diagnos av MTS när man kombinerar dessa tre markörer varierar från 55% till 100%.

diagnosbekräftelse

den histologiska differentialdiagnosen innefattar basalcellkarcinom med sebaceous differentiering, sebaceom och sebaceous hyperplasi. Basalcellkarcinom med sebaceous differentiering är i grunden en basalcellkarinkom som har foci av mogna sebocyter inom tumörlobuler. Närvaron av perifer palisading av en övervägande basaloid tumör med retraktionsartefakt som separerar tumörlobulen från intilliggande stroma och en lös mucinös stroma är ledtrådar till ett basalcellkarcinom.

CK 19 positivitet har rapporterats som ett användbart verktyg för att differentiera basalcellkarcinom från sebaceous tumörer. Stark CK 19 positivitet stöder en diagnos av basalcellkarcinom. Sebaceoma skiljer sig från sebaceous adenom genom närvaron av germinativa celler som utgör mer än hälften av tumörvolymen. Sebaceous hyperplasi kännetecknas av ett ökat antal mogna sebaceous lobules som omger en hårsäck. Den germinativa komponenten är mindre än två lager tjock, i motsats till ett sebaceous adenom, vilket är mer än två lager i tjocklek.

vem riskerar att utveckla denna sjukdom?

Sebaceous adenom är ofta sporadisk men kan vara en markör för Muir-Torre syndrom (MTS), särskilt när lesioner är flera och ligger på stammen och extremiteterna. MTS är en autosomal dominerande defekt i reparation av DNA-fel i samband med flera sebaceous tumörer, keratoacanthomas och inre malignitet. Det visar en liten manlig övervägande (manlig:kvinnlig förhållande 3:2). Medianåldern vid presentation av den första maligniteten är 53 år.

Vad är orsaken till sjukdomen?

etiologi

patofysiologi

orsaken till sporadisk sjukdom är okänd. Fall associerade med Muir-Torre syndrom beror på en defekt i DNA-felmatchningsreparationsproteiner. De bäst studerade generna är MSH-2 på kromosom 2, som är vanligast, och MLH-1 på kromosom 3. Andra inblandade gener inkluderar MSH-6 och MLH-3. Dessa proteiner fungerar för att reparera felaktigheter i DNA. Mutationer leder till mikrosatellitinstabilitet och tumörer. Microsatellitle instablity ses också i ärftlig nonpolyposis kolorektal cancer, och MTS kan vara en variant av dessa störningar.

systemiska konsekvenser och komplikationer

patienter med Muir-Torre syndrom löper risk för visceral malignitet. Av de viscerala maligniteterna är kolorektalt karcinom vanligast. Urogenitala, bröst -, övre gatrointestinala, laryngeala och hematologiska maligniteter har också rapporterats. Även om de viscerala neoplamerna i MTS kan ha en mindre aggressiv kurs jämfört med sporadiska motsvarigheter, utvecklar 60% av patienterna med MTS metastatisk sjukdom. Hälften av alla patienter har två eller flera inre maligniteter; 56% av kutana lesioner diagnostiseras efter den inre maligniteten; 22% av kutana lesioner uppträder före den inre maligniteten; och 6% är samtidigt.

behandlingsalternativ

Sebaceous adenom är godartade, men de flesta lesioner avlägsnas helt genom lokal, konservativ excision.

andra rapporterade terapier inkluderar topisk fotodynamisk terapi för ensamma lesioner, även om detta inte var särskilt effektivt. Oralt isotretinoin har rapporterats stabilisera antalet nya lesioner hos patienter med MTS. Doserna som används i de rapporterade fallen varierar från 0, 85 mg/kg/dag till 0, 2 mg/kg/dag. Behandlingstiden har också varit varierande, från månader till år, med den längsta rapporterade tiden på isotretinoin 4 år. Oral isotretinoin har också använts i kombination med interferon alfa-2a och isotretinoingel. Det senare är inte tillgängligt i USA.

optimalt terapeutiskt tillvägagångssätt för denna sjukdom

Optimal behandling av den kutana lesionen är konservativ excision.

utvärdering för möjligheten av MTS är viktig och kan göras med immunhistokemiska fläckar och patienthistoria. Patienter med MTS bör genomgå noggrann cancerövervakning och bedömning av familjemedlemmar.

genetisk tesing på perifert blod är också tillgängligt för att bekräfta mikrosatellitinstabilitet.

patienthantering

noggrann uppföljning hos patienter med MTS är avgörande för att utvärdera för viscerala maligniteter, särskilt kolorektal och genitourinary. Nuvarande rekommendationer inkluderar årliga dermatologiska undersökningar, cervikal Pap-utstryk, urincytologi, bröstradiografi, koloskopi (var 3 till 5 år, från 25 till 30 år), mammografi, endometrialbiopsi (var 3 till 5 år, från 50 år), övre gastrointestinal (GI) endoskopi (i familjer med rapporterad magcancer) och serum carcinoembryonic antigen (CEA) koncentration.

ovanliga kliniska scenarier att överväga vid patienthantering

det finns flera rapporter om sebaceous adenom och MTS hos patienter med AIDS. Flera sebaceous adenom och sebaceous carcinoma rapporterades hos en patient med kronisk progressiv multipel skleros, även om hon inte uppfyllde kriterierna för MTS.

Vad är bevisen?

Rulon, DR, Helwig, EB. ”Kutana sebaceous neoplasmer”. Cancer. vol. 33. 1974. s. 82-102. (Historiskt seminal översiktsartikel som undersöker kliniska och patologiska egenskaper hos 95 sebaceous tumörer diagnostiserade vid AFIP).

Eisen, DB, Michael, DJ. ”Sebaceous lesioner och deras associerade syndrom: del I”. J Am Acad Dermatol. vol. 61. 2009. s. 549-60. (Granskningsartikel med fokus på de kliniska och histologiska egenskaperna hos MTS, Lynch syndrom och linjärt nevus sebaceus syndrom.)

Zare-Mahmoodabadi, R, Salehinejad, J, Saghafi, S, Ghazi, N, Mahmoudi, P, harraji, A. ”Sebaceous adenom i submandibular körtel: en fallrapport”. J Oral Sci. vol. 51. 2009. s. 641-4. (Enstaka fall som rapporterar ett sebaceous adenom i den submandibulära körteln hos 38-årig kvinna.)

Heyl, J, Mehregan, D. ”Immunmärkningsmönster av cytokeratin 19-uttryck kan skilja sebaceous tumörer från basalcellskarcinom”. J Cutan Pathol. vol. 35. 2008. PP. 40-5. (CK 19 positivitet gynnar en diagnos av basalcellkarcinom över andra sebaceous tumörer. Basalcellkarcinom visade stark positivitet i 64% av de undersökta fallen och fokal positivitet i 14% av fallen. Fokal men inte stark positivitet sågs hos 20% av sebaceous adenom, 50% av sebaceous epiteliom och 17% av sebaceous karcinom.)

Abbas, O, Mahalingam, M.”kutana sebaceous neoplasmer som markörer av Muir-Torre syndrom: en diagnostisk algoritm”. J Cutan Pathol. vol. 36. 2009. s. 613-9. (Författarna granskar betydelsen och rollen av immunhistokemiska fläckar för mikrosatellitinstabilitet vid diagnos av MTS och föreslår en algoritm för histopatologisk diagnos av möjliga MTS i sebaceous tumörer i huden.)

Akhtar, S, Oza, KK, Roulier, RG. ”Flera sebaceous adenom och extraokulärt sebaceous karcinom hos en patient med multipel skleros: fallrapport och granskning av litteratur”. J Cutan Med Surg.vol. 5. 2001. s. 490-5. (Detta är en rapport från en 44-årig kvinna med kronisk progressiv multipel skleros som utvecklade flera sebaceous adenom och sebaceous karcinom i hårbotten. Hon hade ingen historia av inre malignitet, även om hon hade en stark familjehistoria av visceral malignitet inklusive kolon, livmoder, urinblåsa och njure. Författarna säger att hon inte uppfyllde kriterierna för MTS, även om genetisk testning på vävnad eller perifert blod inte utfördes.)

Frantz, S, Greiner, a, Schoen, C, Langmann, P, Klinker, H. ”en sebaceous tumör hos en patient med förvärvat immunbristsyndrom”. Eur J Med Res.vol. 7. 2002. s. 135-7. (Detta är en rapport om ett snabbt förstorande sebaceous adenom hos en patient med AIDS.)

Kim, SK, Lee, JY, Kim, YC. ”Behandling av sebaceous adenom med topisk fotodynamisk terapi”. Arch Dermatol. vol. 146. 2010. s. 1186-8. (Två patienter med sebaceous adenom behandlas med PDT threapy. Båda skadorna var i ansiktet. En patient hade misslyckats med tidigare behandling med laser. Båda patienterna hade endast delvis svar på PDT.)

Ponti, G, Ponz De Leon, M. ”Muir-Torre syndrom”. Lancet Oncol. vol. 6. 2005. s. 980-7. (Denna översiktsartikel beskriver epidemiologi, kliniska egenskaper och molekylärbiologi av Muir Torre syndrom. Den utforskar förhållandet mellan MTS och Lynch syndrom och beskriver hanteringen och lämplig uppföljning av personer med MTS.)

Graefe, t, Wollina, U, Schulz, H, Burgdorf, W. ”Muir-Torre syndrom—behandling med isotretinoin och interferon alfa-2a kan förhindra tumörutveckling”. Dermatologi. vol. 200. 2000. s. 331-3. (En 57-årig man med MTS behandlades med en kombination av topisk isotretinoingel, oral isotretinoin och interferon alfa-2a, vilket resulterade i en markant minskning av förekomsten av nya kutana tumörer.)

Spielvogel, rl, DeVillez, RL, Roberts, LC. ”Oral isotretinoinbehandling för familjärt Muir-Torre syndrom”. J Am Acad Dermatol. vol. 12. 1985. s. 475-80. (Oral isotretinoin rapporteras bromsa uppkomsten av nya kutana tumörer hos två patienter med MTS.)