”Second look ”i endoskopisk behandling av gastrointestinal blödning, endoskopi,
introduktion
skadan av Dieulafoy är en artärskada förknippad med massiv gastrointestinal blödning, som först beskrevs av Gallard 1884 och senare delvis kännetecknad av den franska kirurgen George Dieulafoy 1896, ursprungligen kallad”exulceratio simplex” 1,2. Det anses för närvarande vara en vaskulär missbildning, känd som” Dieulafoy lesion”, ansvarig för 6% av icke-varicose övre matsmältningsblödningar3,4 och 1-2% av alla matsmältningsblödningar5,6. Sådana blödningar beskrivs vanligtvis i magen,men kan förekomma i hela mag-tarmkanalen inklusive esophage7, 8, duodeno9, tunn tarm, 10 kolon, 11 rak, 12 ano13 och utanför mag-tarmkanalen, såsom i lungan.14
behandlingen av Dieulafoy-lesionen har inte standardiserats och det finns ingen konsensus om terapien2. Det finns främst fallrapporter och flera serier som beskriver rollen för endoskopisk behandling, de flesta beskrivande och retrospektiva, troligen på grund av den låga förekomsten.2
det allmänna syftet med denna prospektiva studie är att bestämma vikten av endoskopisk behandling av övre gastrointestinal blödning på grund av Dieulafoy-skada genom skleroterapi med adrenalin plus polidokanol applicerad i 2 gånger (”second look”’).
material och metoder
prospektiv studie, genomförd vid Vicente Corral Moscoso regional hospital” vid State University of Cuenca-Ecuador, under en period av 6 år. Protokollet genomfördes med samtycke från sjukhusets vetenskapliga råd, och i inget fall avslöjades identiteten hos patienterna som ingår i studien. 18 patienter med diagnosen gastrointestinal blödning på grund av Dieulafoy-skada (HDLD) analyserades, slumpmässigt separerade dem (enligt ordningen för inkludering av patienterna, det vill säga den första patienten inkluderades i Grupp A (G-A) och den andra i Grupp B (G-B), och så vidare). 9 patienter inkluderades i G-A (en enda skleroterapisession) och 9 i G-B (2 skleroterapisessioner).
alla patienter som presenteras med aktiv gastrointestinal blödning, manifesterad av hematemesis och / eller melena, i vissa fall med signifikant hemodynamisk dekompensation. Ingen av dessa patienter hade dyspeptiska symtom före gastrointestinal blödning eller en historia av magsår-peptisk sjukdom. En endoskopisk studie utfördes inom de första 24 timmarna efter symptomstart av en enda operatör, vilket krävde i genomsnitt 1,5 endoskopier för att fastställa den etiologiska diagnosen.
diagnosen ställdes endoskopiskt uppfylla ett av följande kriterier: (a) blödningsstråle eller flöde mikropuls sackitil genom en slemhinnedefekt minimum, mindre än 3 mm; (b) visualisering av ett kärl som buktar, med eller utan tecken på aktiv blödning, inom en slemhinnedefekt minimum med normal slemhinna runt, och c) koagel färsk vidhäftad, eller plugg av fibrin genom en nypa insättningspunkt på en slemhinnedefekt minimum eller slemhinna med normalt utseende.
omedelbart efter den endoskopiska diagnosen HDLD utfördes injektionsterapi, för vilken en utspädning baserad på hypertonisk saltlösning med adrenalin vid 1:10 000 plus 3% polidokanol användes, injicering av en mängd av 5-10cc. G – a genomgick en enda session av skleroterapi, medan G-B fick en ny session 7 dagar senare, med injektion av samma lösning, på samma ursprungsställe för föregående blödning (Fig. 1 och 2). Alla patienter följdes upp på poliklinisk basis och upprätthöll telefonkontakt för att följa upp utvecklingen och uppföljningen av öppenvård med klinisk gastroenterologitjänst vid 15 dagar, en månad, 3 och 6 månader.
Dieulafoy lesion: aktiv blödande dregling (IB), underkastad injektionsmetod.
skada på Dieulafoy: ny interventions endoskopisk injektionsmetod.
Dieulafoy lesion: ny endoskopisk ingrepp med injektionsmetod.
resultat
18 patienter inkluderades, varav 13 (72%) var män: G-A med 8 män och en kvinna, G-B med 5 män och 4 kvinnor. Medelåldern för patienterna var 63, 83 år med ett intervall mellan 21-88. Fyra patienter (22%) (G-a: 3 och G-B: 1) var mellan 20 och 50 år, 5 (27%) (G-a: 3 och G-B: 2) mellan 50 och 70 år och 9 (50%) (G-a: 3 och G-B: 6) var äldre än 70 år. G-B presenterade en äldre medelålder (71 år) än G-A (56, 6 år).
När det gäller komorbiditeter fann vi att flera patienter hade följande viktiga patologiska historia: 4 (22%) alkoholmissbruk, en (5%) diabetisk nefropati, en (5%) tidigare operation med subtotal gastrektomi och gastroenteroanastomos, en (5%) som genomgår omedelbar postoperativ laparoskopisk kolecystektomi och 6 (33%) tidigare haft episoder av matsmältningsblödning.
den kliniska bilden av dessa patienter kännetecknades av frånvaron av symtom före blödning, men bildens början var plötslig och dess presentationssätt var med melena i 18 (100%) av fallen och hematemesis i 12 (72%). I den initiala utvärderingen av patienter hittade data om dekompensationshemodynamik hos 12 (66%) av patienterna med ett genomsnittligt hemoglobin på 8,5 g. laboratorietesterna visade hemoglobin mellan 4 och 6 g hos 2 (11%) av patienterna, mellan 6 och 8 G i 5 (27,7%), mellan 8 och 10 g i andra 5 (27,7%) och värden större än 10 g i 6 (33%). I G-A bevisades ett genomsnittligt hemoglobin på 8,9 g, medan det i G-B var 8,1 g. i 4 (22%) (G-A: 1 och G-B: 3) av fallen krävdes tillträde till intensivvården och 10 (55%) (G-a: 3 och G-B: 7) av patienterna fick transfusioner av globulära paket (fig. 3).
Initial bedömning av hemoglobin hos alla patienter i båda grupperna (A och B).
grupp A: en enda skleroterapisession.
grupp B: 2 sessioner av skleroterapi.
av alla studerade patienter var den genomsnittliga sjukhusvistelsen 5 dagar, utan signifikanta skillnader mellan de 2 grupperna.
för beskrivande ändamål användes Forrest-klassificeringen, som ursprungligen utformades för att klassificera matsmältningsblödning på grund av magsår, för att beskriva endoskopiska fynd, som är Forrest la (aktiv blödning med stråle, pulsatil) hos 3 (16%) (G-A: 1 och G-B: 2) av patienterna. Forrest lb, dvs dreglande blödning, vid 7 (38%) (G-a: 3 och G-B: 4). Forrest all (synligt icke-blödande kärl) i 5 (27%) (G-a: 3 och G-B: 2). i ett (5,5%) (G-A: 1 och GB: 0) typ iib (vidhäftad koagel) och i 2 (11%) (G-A: 1 och G-B: 1) fall var det typ iii (fibrinplugg). Det bör förstås att det inte finns någon sårbildning i Dieulafoy-lesionen, och i våra fall observerades milda mukosala fördjupningar med fibrinplugg (Fig. 4). När det gäller placeringen av lesionerna fann vi att det fanns 9 (50%) fall i gastrisk fundus, 7 (39%) i antrummet, ett (5,5%) i kroppen och ett (5.5%) i jejunum på tarmlutningen hos en patient med subtotal gastrektomi. Primär hemostas erhölls hos 100% av patienterna i både G-A och G-B. återblödning definierades genom klinisk utvärdering, d.v. s. hypotoni, takykardi och rapporter om melena och/eller hematemesis, liksom endoskopiska bevis på blödning från samma lesion som tidigare behandlats. I G-A som genomgick en enda endoskopisk ingrepp inträffade återblödning hos 2 (22%) av patienterna, i genomsnitt 20 dagar efter skleroterapi, under en 6-månaders uppföljningsperiod. I Grupp B, under samma observationsperiod, visade ingen av de 9 (100%) patienterna nya episoder av gastrointestinal blödning. Ingen av de 2 grupperna presenterade komplikationer sekundära till den endoskopiska proceduren som utfördes. Alla patienter i båda grupperna slutförde uppföljningen under studiemånaderna.
klassificering av patienter i Grupp A och Grupp B enligt Forrest-klassificeringen.
grupp A: en enda sclerotherapy session; grupp B: två sclerotherapy sessioner; Forrest la: aktiv jet blödning, pulsatile; Forrest lb: dreglande blödning; Forrest alla: synliga icke-blödande kärl; Forrest llb: clotted koagel; Forrest lll: fibrin plugg.
diskussion
HDLD är en ovanlig orsak till gastrointestinal blödning, men vissa författare anser att det är en underdiagnostiserad enhet.7,15 Lesionen av Dieulafoy är en sällsynt form av vaskulär missbildning medfödd, i vilken diametern hos ett av artärkärlen i de djupare skikten i matsmältningsorganet (som vanligtvis gradvis minskar i diameter av 0,12 mm till 0,2 mm, under resa till slemhinnan) upprätthålls (0,4-4 mm), Denna artär onormalt dilaterad, pierces genom ytskikten för att så småningom utbuktas till slemhinnan. Slemhinnan i Dieulafoy-lesionen kan komprimera och bli ischemisk, atrofi och gallring som predisponerar för bildandet av ett litet sår; och detta, i kontakt med utsöndringarna i matsmältningskanalen och friktionen som utövas av chymens rörelse, kan utsätta artären av ihållande kaliber för ljuset, samma som under dessa förhållanden kan bryta och blöda. Den drabbade artären är ofta en av grenarna i den vänstra magartären, därför finns blödningsskadorna vanligtvis i den mindre krökningen i magen 6 cm från gastroesofageal korsningen.16
Med tanke på patofysiologin och den viktiga implikationen på den hemodynamiska statusen för en blödning av arteriellt ursprung beslutades att använda ett vasokonstriktormedel (adrenalin), som med sin snabba effekt ger god hemostas primär, mer en substans sklerosering (polidokanol), med avsikt att utplåna kärlkaliber ihållande. I en kinesisk studie av 46 HDLD-patienter på polidokanol monoterapi var det en återfall på 28,26% (13/46).16
dessa data är kompatibla med de som presenteras av våra g-a-patienter (22% återfall); eventuellt summan av den vasokonstriktiva effekten av adrenalin påverkade minskningen i de fall av återblödning som presenterades i vår studie.
det finns flera studier som stöder teorin att behandlingen av HDLD med elastisk bandligering har nära 100% effektivitet för att förhindra återblödning. 17,18; dessa studier har dock ett begränsat antal fall och jämfört med studier med ett större antal patienter visar de senare en effekt på endast 77% (24/31 patienter) hos de som behandlas med elastisk bandligering18. Därför är det elastiska bandet, som för närvarande anses vara den metod som valts för behandling av HDLD, inte befriad från återblödning, och därmed vikten av ett ”andra utseende” i prognosen för HDLD.
en koreansk studie19 som också använde Forrest-klassificeringen för att beskriva endoskopiska fynd drog slutsatsen att det fanns ett statistiskt signifikant samband mellan Forrest la och lb i återblödningsindexet.
i vår studie presenterade G-B ett högre antal patienter med Forrest la och lb, lägre genomsnittlig hemoglobinnivå och högre medelålder jämfört med G-A; emellertid minskade påverkan av ett andra endoskopiskt ingrepp ”second look” återblödningsindexet till 0%.
När det gäller G-A, där risken för återblödning kunde betraktas som lägre, presenterades ett nytt avsnitt av HDLD i 22%, så det antas att denna grupp kunde ha gynnats, även från ”andra utseendet”.
vår studie presenterade mycket bra resultat med tillämpningen av ”second look” med tanke på att det är en billig och säker terapi, som kan tillämpas i nästan alla medicinska centra med lägre köpkraft, vilket undviker återblödning i minst en period av 6 månader. Vi håller också med andra författare20 om behovet av kontrollerade studier och stora fallserier för att definiera mer exakt det bästa endoskopiska tillvägagångssättet för behandling av Dieulafoy-lesion. Endoskopistens erfarenhet och de tillgängliga resurserna påverkar direkt effektiviteten av diagnos, behandling och överlevnad hos patienter med denna patologi. Vi föreslår att vi utför mer randomiserade och prospektiva studier för att uppnå en mer detaljerad utvärdering för att bestämma vilken patient som kan dra nytta av ett ”andra utseende” som karakteriserar de positiva och negativa prediktiva faktorerna för varje patient.
slutsatser
endoskopisk behandling av injektion av en vasokonstriktor och sklerosantlösning är 100% effektiv för att uppnå primär hemostas. En enda endoskopisk ingrepp har en 22% återblödningshastighet, utan komplikationer sekundära till den endoskopiska proceduren som utförs. Tillämpningen av ett” andra utseende ” med ny injektionsbehandling på basis av en vasokonstriktor och en sklerosant hos patienter med HDLD med ökad risk för återblödning är 100% effektiv för att förhindra resangrados under en uppföljningsperiod på 6 månader utan sekundära komplikationer i båda endoskopiska procedurerna.
finansiering
författarna fick inte sponsring för att genomföra denna artikel.
intressekonflikt
författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.