eftersom Seroquel har flera indikationer bör säkerhetsprofilen övervägas med avseende på den enskilda patientens diagnos och dosen som administreras.

pediatrisk population

quetiapin rekommenderas inte till barn och ungdomar under 18 år, beroende på brist på data för att stödja användning i denna åldersgrupp. Kliniska studier med quetiapin har visat att förutom den kända säkerhetsprofilen som identifierats hos vuxna (se Avsnitt 4.8) inträffade vissa biverkningar i högre frekvens hos barn och ungdomar jämfört med vuxna (ökad aptit, förhöjt serumprolaktin, kräkningar, rinit och synkope) eller kan ha olika konsekvenser för barn och ungdomar (extrapyramidala symtom och irritabilitet) och en identifierades som inte tidigare har setts i vuxenstudier (förhöjt blodtryck). Förändringar i sköldkörtelfunktionstester har också observerats hos barn och ungdomar.

vidare har de långsiktiga säkerhetsimplikationerna av behandling med quetiapin på tillväxt och mognad inte studerats efter 26 veckor. Långsiktiga konsekvenser för kognitiv och beteendeutveckling är inte kända.

i placebokontrollerade kliniska studier med barn och ungdomar var quetiapin associerat med en ökad incidens av extrapyramidala symtom (EPS) jämfört med placebo hos patienter behandlade för schizofreni, bipolär mani och bipolär depression (se Avsnitt 4.8).

självmord / självmordstankar eller klinisk försämring

Depression vid bipolär sjukdom är förknippad med en ökad risk för självmordstankar, självskada och självmord (självmordsrelaterade händelser). Denna risk kvarstår tills betydande remission inträffar. Eftersom förbättring inte kan inträffa under de första veckorna eller mer av behandlingen, bör patienterna övervakas noggrant tills en sådan förbättring inträffar. Det är allmän klinisk erfarenhet att risken för självmord kan öka i de tidiga stadierna av återhämtning.

dessutom bör läkare överväga den potentiella risken för självmordsrelaterade händelser efter plötsligt upphörande av quetiapinbehandling, på grund av de kända riskfaktorerna för sjukdomen som behandlas.

andra psykiatriska tillstånd för vilka quetiapin förskrivs kan också associeras med en ökad risk för självmordsrelaterade händelser. Dessutom kan dessa tillstånd vara komorbida med stora depressiva episoder. Samma försiktighetsåtgärder som observerats vid behandling av patienter med Egentliga depressiva episoder bör därför observeras vid behandling av patienter med andra psykiatriska störningar.

patienter med en historia av självmordsrelaterade händelser, eller de som uppvisar en betydande grad av självmordstankar före behandlingens början är kända för att ha större risk för självmordstankar eller självmordsförsök, och bör få noggrann övervakning under behandlingen. En metaanalys av placebokontrollerade kliniska prövningar av antidepressiva läkemedel hos vuxna patienter med psykiatriska störningar visade en ökad risk för självmordsbeteende med antidepressiva medel jämfört med placebo hos patienter yngre än 25 år.

noggrann övervakning av patienter och särskilt de med hög risk bör åtfölja läkemedelsbehandling, särskilt vid tidig behandling och efter dosförändringar. Patienter (och vårdgivare till patienter) bör varnas om behovet av att övervaka eventuell klinisk försämring, självmordsbeteende eller tankar och ovanliga beteendeförändringar och att omedelbart söka läkare om dessa symtom uppträder.

i placebokontrollerade kliniska studier på patienter med Egentliga depressiva episoder vid bipolär sjukdom observerades en ökad risk för självmordsrelaterade händelser hos unga vuxna patienter (yngre än 25 år) som behandlades med quetiapin jämfört med dem som behandlades med placebo (3, 0% respektive 0%). En populationsbaserad retrospektiv studie av quetiapin för behandling av patienter med egentlig depression visade en ökad risk för självskada och självmord hos patienter i åldern 25 till 64 år utan en historia av självskada under användning av quetiapin med andra antidepressiva medel.

metabolisk risk

Med tanke på den observerade risken för försämring av deras metaboliska profil, inklusive viktförändringar, blodglukos (se hyperglykemi) och lipider, som sågs i kliniska studier, bör patienternas metaboliska parametrar bedömas vid behandlingsstart och förändringar i dessa parametrar bör kontrolleras regelbundet under behandlingens gång. Försämring av dessa parametrar bör hanteras på ett kliniskt lämpligt sätt (Se även Avsnitt 4.8).

extrapyramidala symtom

i placebokontrollerade kliniska studier på vuxna patienter var quetiapin associerat med en ökad incidens av extrapyramidala symtom (EPS) jämfört med placebo hos patienter som behandlats för Egentliga depressiva episoder vid bipolär sjukdom (se Avsnitt 4.8 och 5.1).

användningen av quetiapin har associerats med utvecklingen av akatisi, kännetecknad av en subjektivt obehaglig eller oroande rastlöshet och behov av att röra sig ofta åtföljt av oförmåga att sitta eller stå stilla. Detta kommer sannolikt att inträffa inom de första veckorna av behandlingen. Hos patienter som utvecklar dessa symtom kan en ökning av dosen vara skadlig.

tardiv dyskinesi

om tecken och symtom på tardiv dyskinesi uppträder bör dosreduktion eller utsättning av quetiapin övervägas. Symtomen på tardiv dyskinesi kan förvärras eller till och med uppstå efter avslutad behandling (se Avsnitt 4.8).

somnolens och yrsel

Quetiapinbehandling har associerats med somnolens och relaterade symtom, såsom sedering (se Avsnitt 4.8). I kliniska prövningar för behandling av patienter med bipolär depression var debuten vanligen inom de första 3 dagarna av behandlingen och var huvudsakligen av mild till måttlig intensitet. Patienter som upplever somnolens av svår intensitet kan behöva mer frekvent kontakt i minst 2 veckor från början av somnolens, eller tills symtomen förbättras och behandlingsavbrott kan behöva övervägas.

ortostatisk hypotension

Quetiapinbehandling har associerats med ortostatisk hypotension och relaterad yrsel (se Avsnitt 4.8) som, liksom somnolens, vanligtvis har börjat under den initiala dostitreringsperioden. Detta kan öka förekomsten av oavsiktlig skada (fall), särskilt hos äldre. Därför bör patienter rådas att vara försiktiga tills de är bekanta med läkemedlets potentiella effekter.

quetiapin ska användas med försiktighet hos patienter med känd hjärt-kärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom eller andra tillstånd som predisponerar för hypotoni. Dosreduktion eller mer gradvis titrering bör övervägas om ortostatisk hypotension uppträder, särskilt hos patienter med underliggande hjärt-kärlsjukdom.

Sömnapnoeasyndrom

Sömnapnoeasyndrom har rapporterats hos patienter som använder quetiapin. Hos patienter som samtidigt får depressiva medel i centrala nervsystemet och som har haft eller är i riskzonen för sömnapnoea, såsom de som är överviktiga/feta eller är män, bör quetiapin användas med försiktighet.

krampanfall

i kontrollerade kliniska studier sågs ingen skillnad i incidensen av krampanfall hos patienter som behandlades med quetiapin eller placebo. Inga data finns tillgängliga om förekomsten av anfall hos patienter med en historia av anfallsstörning. I likhet med andra antipsykotika rekommenderas försiktighet vid behandling av patienter med krampanfall i anamnesen (se Avsnitt 4.8).

malignt neuroleptikasyndrom

malignt neuroleptikasyndrom har associerats med antipsykotisk behandling, inklusive quetiapin (se Avsnitt 4.8). Kliniska manifestationer inkluderar hypertermi, förändrad mental status, muskelstivhet, autonom instabilitet och ökat kreatinfosfokinas. I sådana fall ska quetiapin sättas ut och lämplig medicinsk behandling ges.

svår neutropeni och agranulocytos

svår neutropeni (neutrofilantal<0, 5 x 109 / L) har rapporterats i kliniska quetiapinstudier. De flesta fall av svår neutropeni har inträffat inom några månader efter påbörjad behandling med quetiapin. Det fanns inget uppenbart dosförhållande. Efter marknadsintroduktionen var vissa fall dödliga. Möjliga riskfaktorer för neutropeni inkluderar redan existerande lågt antal vita blodkroppar (WBC) och historia av läkemedelsinducerad neutropeni. Vissa fall inträffade dock hos patienter utan befintliga riskfaktorer. Quetiapin ska avbrytas hos patienter med neutrofilantal < 1, 0 x 109/L. patienter ska observeras med avseende på tecken och symtom på infektion och neutrofilantal ska följas (tills de överstiger 1, 5 x 109/L) (se avsnitt 5.1).

neutropeni bör övervägas hos patienter med infektion eller feber, särskilt i frånvaro av uppenbara predisponerande faktorer, och bör hanteras på kliniskt lämpligt sätt.

patienter bör rådas att omedelbart rapportera tecken / symtom som överensstämmer med agranulocytos eller infektion (t.ex. feber, svaghet, letargi eller halsont) när som helst under Seroquel-behandling. Sådana patienter bör ha ETT WBC-tal och ett absolut neutrofilantal (ANC) utfört omedelbart, särskilt i frånvaro av predisponeringsfaktorer.

antikolinerga (muskariniska) effekter

Norquetiapin, en aktiv metabolit av quetiapin, har måttlig till stark affinitet för flera muskarinreceptorsubtyper. Detta bidrar till biverkningar som återspeglar antikolinerga effekter när quetiapin används i rekommenderade doser, när det används samtidigt med andra läkemedel som har antikolinerga effekter och vid överdosering. Quetiapin ska användas med försiktighet hos patienter som får läkemedel som har antikolinerga (muskariniska) effekter. Quetiapin ska användas med försiktighet hos patienter med aktuell diagnos eller tidigare historia av urinretention, kliniskt signifikant prostatahypertrofi, tarmobstruktion eller relaterade tillstånd, ökat intraokulärt tryck eller trångvinkelglaukom (se Avsnitt 4.5, 4.8, 5.1 och 4.9).

interaktioner

se Avsnitt 4.5.

samtidig användning av quetiapin och en stark leverenzyminducerare såsom karbamazepin eller fenytoin minskar plasmakoncentrationerna av quetiapin väsentligt, vilket kan påverka effekten av quetiapinbehandling. Hos patienter som får en leverenzyminducerare bör initiering av quetiapinbehandling endast ske om läkaren anser att fördelarna med quetiapin uppväger riskerna med att avlägsna leverenzyminduceraren. Det är viktigt att varje förändring i induceraren sker gradvis och vid behov ersätts med en icke-inducerare (t.ex. natriumvalproat).

vikt

viktökning har rapporterats hos patienter som har behandlats med quetiapin och bör övervakas och hanteras på ett kliniskt lämpligt sätt i enlighet med gällande antipsykotiska riktlinjer (se Avsnitt 4.8 och 5.1).

hyperglykemi

hyperglykemi och/eller utveckling eller förvärring av diabetes i enstaka fall med ketoacidos eller koma har rapporterats i sällsynta fall, inklusive några dödsfall (se Avsnitt 4.8). I vissa fall har en tidigare viktökning rapporterats, vilket kan vara en predisponerande faktor. Lämplig klinisk övervakning rekommenderas i enlighet med gällande antipsykotiska riktlinjer. Patienter som behandlas med något antipsykotiskt medel inklusive quetiapin bör observeras med avseende på tecken och symtom på hyperglykemi (såsom polydipsi, polyuri, polyfagi och svaghet) och patienter med diabetes mellitus eller med riskfaktorer för diabetes mellitus bör kontrolleras regelbundet med avseende på försämrad glukoskontroll. Vikt bör övervakas regelbundet.

lipider

förhöjningar av triglycerider, LDL och totalkolesterol samt minskningar av HDL-kolesterol har observerats i kliniska prövningar med quetiapin (se Avsnitt 4.8). Lipidförändringar bör hanteras på kliniskt lämpligt sätt.

QT-förlängning

i kliniska prövningar och användning i enlighet med SPC var quetiapin inte associerat med en ihållande ökning av absoluta QT-intervall. Efter marknadsintroduktionen rapporterades QT-förlängning med quetiapin i de terapeutiska doserna (se Avsnitt 4.8) och vid överdosering (se avsnitt 4.9). Som med andra antipsykotika bör försiktighet iakttas när quetiapin förskrivs till patienter med hjärt-kärlsjukdom eller familjehistoria av QT-förlängning. Försiktighet bör också iakttas när quetiapin förskrivs antingen tillsammans med läkemedel som är kända för att öka QT-intervallet eller samtidigt med neuroleptika, särskilt hos äldre, hos patienter med kongenitalt långt QT-syndrom, hjärtsvikt, hjärthypertrofi, hypokalemi eller hypomagnesemi (se Avsnitt 4.5).

kardiomyopati och myokardit

kardiomyopati och myokardit har rapporterats i kliniska prövningar och efter marknadsintroduktionen har dock ett orsakssamband med quetiapin inte fastställts. Behandling med quetiapin bör omprövas hos patienter med misstänkt kardiomyopati eller myokardit.

allvarliga kutana biverkningar

allvarliga kutana biverkningar (ärr), inklusive Stevens-Johnsons syndrom (SJS), toxisk epidermal nekrolys (TEN) och läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS) som kan vara livshotande eller fatala har rapporterats i mycket sällsynta fall vid behandling med quetiapin. Ärr förekommer vanligen som en kombination av följande symtom: omfattande kutan utslag eller exfoliativ dermatit, feber, lymfadenopati och möjlig eosinofili. Om tecken och symtom som tyder på dessa allvarliga hudreaktioner uppträder, ska quetiapin sättas ut omedelbart och alternativ behandling bör övervägas.

abstinens

akuta abstinenssymptom såsom sömnlöshet, illamående, huvudvärk, diarre, kräkningar, yrsel och irritabilitet har beskrivits efter abrupt upphörande av quetiapin. Gradvis utsättning under en period av minst en till två veckor rekommenderas (se Avsnitt 4.8).

äldre patienter med demensrelaterad psykos

quetiapin är inte godkänt för behandling av demensrelaterad psykos.

en ungefär 3-faldig ökad risk för cerebrovaskulära biverkningar har setts i randomiserade placebokontrollerade studier i demenspopulationen med vissa atypiska antipsykotika. Mekanismen för denna ökade risk är inte känd. En ökad risk kan inte uteslutas för andra antipsykotika eller andra patientpopulationer. Quetiapin ska användas med försiktighet hos patienter med riskfaktorer för stroke.

i en metaanalys av atypiska antipsykotika har det rapporterats att äldre patienter med demensrelaterad psykos har en ökad risk för dödsfall jämfört med placebo. I två 10-veckors placebokontrollerade quetiapinstudier i samma patientpopulation (n=710); medelålder: 83 år; intervall: 56-99 år) var mortalitetsincidensen hos quetiapinbehandlade patienter 5, 5% jämfört med 3, 2% i placebogruppen. Patienterna i dessa studier dog av olika orsaker som överensstämde med förväntningarna för denna befolkning.

äldre patienter med Parkinsons sjukdom (PD)/parkinsonism

en populationsbaserad retrospektiv studie av quetiapin för behandling av patienter med MDD visade en ökad risk för dödsfall vid användning av quetiapin hos patienter i åldern >65 år. Denna förening var inte närvarande när patienter med PD avlägsnades från analysen. Försiktighet bör iakttas om quetiapin förskrivs till äldre patienter med PD.

dysfagi

dysfagi (se Avsnitt 4.8) har rapporterats med quetiapin. Quetiapin ska användas med försiktighet hos patienter med risk för aspirationspneumoni.

förstoppning och tarmobstruktion

förstoppning representerar en riskfaktor för tarmobstruktion. Förstoppning och tarmobstruktion har rapporterats med quetiapin (se Avsnitt 4.8). Detta inkluderar dödliga rapporter hos patienter som har högre risk för tarmobstruktion, inklusive de som får flera samtidiga läkemedel som minskar tarmmotiliteten och/eller kanske inte rapporterar symtom på förstoppning. Patienter med tarmobstruktion/ileus bör hanteras med noggrann övervakning och akut vård.

venös tromboembolism (VTE)

fall av venös tromboembolism (VTE) har rapporterats med antipsykotiska läkemedel. Eftersom patienter som behandlas med antipsykotika ofta uppvisar förvärvade riskfaktorer för VTE, bör alla möjliga riskfaktorer för VTE identifieras före och under behandling med quetiapin och förebyggande åtgärder vidtas.

pankreatit

pankreatit har rapporterats i kliniska prövningar och efter marknadsintroduktion. Bland rapporter efter marknadsintroduktionen, även om inte alla fall var förvirrade av riskfaktorer, hade många patienter faktorer som är kända för att vara associerade med pankreatit såsom ökade triglycerider (se Avsnitt 4.4), gallsten och alkoholkonsumtion.

ytterligare information

quetiapindata i kombination med divalproex eller litium vid akuta måttliga till svåra maniska episoder är begränsade; kombinationsbehandling tolererades dock väl (se Avsnitt 4.8 och 5.1). Uppgifterna visade en additiv effekt vid vecka 3.

laktos

Seroquel tabletter innehåller laktos. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

missbruk och missbruk

fall av missbruk och missbruk har rapporterats. Försiktighet kan behövas vid förskrivning av quetiapin till patienter med alkohol-eller drogmissbruk i anamnesen.