ladda ner problemet tillbaka till sammanfattningen

sammanfattning

positionskompression av popliteal vensyndromet, eller popliteal veninfångning, känns ofta inte igen. Under de senaste 5 åren har vi systematiskt försökt upptäcka detta tillstånd i fall där kliniska tecken tyder på dess närvaro. Dessa är: ödem relaterat till position, kramper i samband med långvarig stående, ansträngningssmärta tillsammans med kramper och svullnad i kalvsmuskeln hos idrottare och asymmetri av omkretsen av de främre och bakre tibialismusklerna.
de vanligaste omständigheterna där detta tillstånd upptäcks är:
• intensiv muskelbyggande träning hos unga kvinnor som utövar högrisksport;
• upprepad återkommande åderbråck i området som levereras av den korta saphenösa venen;
• återkommande sural venetrombos utanför något sammanhang av trombofili.

diagnosen bekräftas genom undersökning av dubbelsidig skanning med aktiva och passiva manövrer, vars syfte är att upptäcka den position som utlöser detta tillstånd. Avbildningsmetoder kompletterar upparbetningen: dynamisk venografi och dynamisk Mr.
kirurgi eliminerar kompressionen på bekostnad av ett relativt långt snitt för att möjliggöra undersökning av venen längs hela dess längd. En upprepad kontroll av perioperativa manövrar, eventuellt med hjälp av elektrisk stimulering, bekräftar att venen har frigjorts helt i alla positioner. Vi opererade på 11 patienter, med omedelbara goda resultat. Hos två patienter måste en kompletterande aponeurotomi utföras.att vara medveten om möjlig popliteal venkompression ger en effektiv lösning för att erbjuda patienter som är besvikna över återkommande venös sjukdom.

introduktion

även om poplitealartärinfångning är en väldefinierad anatomisk enhet, vars behandling har fått ett brett samförstånd om godkännande, extrinsisk kompression av poplitealvensyndromet, mer nyligen erkänt,1 söks sällan systematiskt.
behandling av detta tillstånd är föremål för skillnader när det gäller metoder och indikationer. Vissa författare har föreslagit termen ” popliteal ven entrapment syndrom ”för att associera så kallade” funktionella former ” och anatomiska former, observerade mer sällan.

vi föredrar att använda termen ”popliteal ven extrinsic positional obliteration syndrome” med hänvisning till den utlösande positionen som finns i dessa två enheter. Vi har observerat detta syndrom hos unga idrottare. Det innebär då oftast effekten av alltför intensiv eller felaktigt balanserad fysisk träning.den systematiska sökningen efter positionskompression, i vissa fall av en inkompetent kort saphenös ven, har dock gjort det möjligt för oss att diagnostisera popliteal venkompression som ursprung för många varicose-återfall. Dessa fall kan hjälpa till att ge lindring till patienter med återkommande åderbråck som är eldfasta mot de vanliga terapierna.

MATERIAL och metoder

sedan 2001 har diagnosen popliteal venkompression som kräver kirurgisk ingrepp involverat 11 patienter i vårt centrum.

Variabla upptäcktsförhållanden• br> * upprepad återkommande åderbråck i området som levereras av den korta saphenösa venen: fyra fall;
* snabbt ödem eller svullnad i kalvsmuskeln under ansträngning hos en ung idrottsman: tre fall;
• ensidigt positionsödem: två fall;
• återkommande sural venetrombos utan trombocytopeni: två fall. Patienternas åldrar varierade från 19 till 47 år: medelålder = 28,4 år.
åtta av de 11 patienterna var kvinnor.

den kliniska undersökningen bestod av följande
• en systematiserad intervju för att leta efter symtom som tyder på detta tillstånd: Ansträngningsödem eller efter att ha stått under en längre period;
– nattkramper eller kramper som uppstår efter långvarigt sittande;
– Lane ’ s sign: alternerande viktbärande av en underben på den andra i stående position;
-kalvsmärta efter att ha bär skor utan klackar;
– tyngd i benen utan ytlig eller djup återflöde.
• undersökningen mäter benomkretsen för att upptäcka eventuell asymmetri som finns i 8 av 11 fall (Figur 1). Det registrerar förekomsten av varicer i området som levereras av den korta saphenösa venen.

Figur 1. Asymmetri av vadmusklerna: flera åderbråck
återfall.

• ultraljud hemodynamiska undersökningar utfördes med Esaote Partner dubbelsidig scanning och Hokanson kontinuerlig Doppler:
– duplexskanning av poplitealvenen görs i stående position, med normal viktbärande på fotens boll, med knäet låst i förlängning. Givaren placeras högt på poplitealvenen för att detektera kompression av gastrocnemius muskeln.
– dubbelsidig scanning av Poplietallymfknutor ven med patienten i liggande ställning, med fötterna utsträckta över undersökningsbordet.
• morfologisk upparbetning: att leta efter dilatation av suralvenerna, särskilt de bakre tibialvenerna, vilket tyder på ett soleus syndrom.
• letar efter en minskning eller avskaffande av den arteriella signalen hos den bakre tibialartären vid fotleden under Tvingad flexion av foten.
• passiva manövrar av foten i flexionförlängning, med benet sträckt mot låret, med omvandlaren placerad på mitten av poplitealvenen och sedan på den övre delen av poplitealvenen.
• aktiva manövrar: av böjning av foten mot motstånd för att uppnå optimal sammandragning av vadmusklerna.

– dynamisk stigande venografi var huvudkomponenten i diagnosen.
– främre och laterala vyer, med benet i vila och sedan med flexion/förlängning av foten; om nödvändigt med foten i viktbärande läge med undersökningsbordet lutat till 60, kombinerat med varicografi vid återkommande åderbråck. Det utfördes alltid i kirurgens närvaro (figurerna 2 och 3).
– vi använde inte moderna avbildningsmetoder, dvs angio-skanning och angio-NMR, eftersom venografi bekräftade diagnosen.

Figur 2. Preoperativ venografi: medial kompression av
Poplietallymfknutor ven i åderbråck återfall.

Figur 3. Preoperativ venografi: svår medial kompression i en ung idrottsman.

kirurgi utfördes under generell anestesi.
– tillvägagångssättet var som följer:r• * i tre fall, intern inställning till ringen av soleus muskeln i fallet med låg belägen kompression (två fall), upprepa proceduren för fyra åderbråck återfall (ett fall).
• i 8 Fall, bakre tillvägagångssätt med ett tvärgående snitt 1 fingerbreadth från knäets flexionspunkt och vertikal eller sned förlängning som krävs under dissektionen. Således installerades patienten i det benägna läget med fötterna utsträckta över kanten på operationsbordet för att möjliggöra perioperativa manövrer.

en lång vertikal aponeurotomi gav tillvägagångssättet till området. Vid slutet av proceduren omvandlades den till en aponeurektomi genom resektion av en triangulär remsa för att förhindra eventuell kompression vid stängning.
vid återfall av åderbråck administrerades en injektion av skleroserande skum med användning av en kort 18 G kateter vid periferin för att begränsa ytterligare flebektomier och blödning under dissektionen. Skleroserande skum erhölls med användning av tessaris bubbelpoolmetod, med 1 del lauromakrogol 1% och 4 delar luft uppsamlad genom ett filter. Poplitealvenen lokaliserades och dissekerades gradvis. Små säkerhetskärl belägna på de laterala och bakre aspekterna ligerades med absorberbar 3/0 suturgänga. I fallet med en neojunction sektionerades den senare på en nivå även med poplitealvenen med suturer med 5/0 icke-absorberbar enda suturgänga. De perforerande kärlen i popliteal fossa behandlades på samma sätt. Genom att utvidga dissektionen av poplitealvenen uppåt identifierades anatomin för införandet av gastrocnemusmuskeln. Vid onormal insättning: tre muskelhuvuden, med sidoinsättning, utfördes disinsertion. På samma sätt sektionerades vilken muskelkomponent som passerade venen (plantarismuskeln). Venen ”rengjordes” av allt adventitiellt fibröst material.
efter att ha släppt den venösa axeln utfördes rörelser av flexionförlängning av foten för att hjälpa till att verifiera frånvaron av kompression av en muskulär eller kvarvarande fibrös komponent.
hos de fyra patienter som genomgick operation användes en muskelstimulator för att få aktiva sammandragningar, liknande den faktiska utlösande kliniska situationen.
dränering med en Redon avlopp installerades. Aponeurektomi utfördes med stängning av huden. Patienten fick ambulera på kvällen på dagen för proceduren och släpptes nästa dag och hade en elastisk kompressionsstrumpa i 1 vecka. Följande avvikelser hittades:r• * ett tredje infogningshuvud av gastrocnemius-muskeln: två fall;
* hög och lateral införing av denna muskel: tre fall;
* globulär hypertrofi i muskeln: sex fall;
* hypertrofi av plantaris eller poplitealmuskeln: fyra fall( Figur 4);
* perivenös fibros: sju fall; r• * en fibrös remsa som passerar venen: tre fall;r• * en postkirurgisk böjning: tre fall.
dvs ett medelvärde på cirka tre avvikelser per patient.därför är det svårt att hänvisa till ett funktionellt syndrom eftersom kirurgi alltid avslöjade en eller flera anatomiska orsaker till kompression.

Figur 4. Perioperativ vy: hypertrophied popliteal muskel före
till snittning.

resultat

patienter sågs igen 1 månad efter proceduren och sedan vid upprepade besök vid 6 månader och 1 år. Långtidsövervakning initierades med en hemodynamisk utvärdering vart 2: e år, med undantag för patienter med återfall av åderbråck som sågs årligen.
symtomen förbättrades hos nio av 11 patienter. De två patienterna som förblev symptomatiska genomgick upprepad operation för aponeurotomi av tibialis-muskeln i inställningen av ett fackligt syndrom. Båda dessa patienter var idrottare som hade återupptagit träningen under veckorna efter operationen. Tyngd i kalvsmuskeln kvarstod hos två patienter, varav en hade följder av sural venetrombos.
de kliniska tecknen, dvs positionsödem, närvarande före operationen hos alla patienter, visade varaktig förbättring i åtta: två presenterade med en återfall på en mer måttlig nivå och genomgick inte upprepad operation. I de två fallen var ödem uppenbart i sittande läge.
kalvomkretsen ökades med över 2 cm jämfört med motsatt kalv hos nio patienter. Den minskade med 1,5 cm i genomsnitt i sex, mindre än 1,5 cm i tre och var oförändrad i två andra.
under de senaste fem patienterna som genomgick operation fylldes ett SF 12-frågeformulär för livskvalitet före proceduren och vid de två första upprepade besöken. Det visade en signifikant förbättring med ett medelvärde av 34 före och 8 efter operationen.
de fyra patienter med upprepade återfall av åderbråck som genomgick operation uppvisade inga större återfall under uppföljningen. Tre av dem genomgick skleroseringsbehandling av säkerhetsvener vid besök på 1 och 2 år.
den hemodynamiska utvärderingen bekräftade eliminering av extrinsisk kompression hos de nio patienter som genomgick operation.
de andra två genomgick upprepad venografi, vilket visade persistensen av ett positionellt avtryck som var mindre uttalat än preoperativt.

diskussion

vi diagnostiserade extrinsisk kompression av poplitealvenen i tre olika kliniska situationer:r• * hos aktiva patienter, ofta idrottare eller patienter vars yrke främjade hemodynamisk dekompensation;r• * hos patienter som genomgick operation för en inkompetent kort saphenös ven;
• vid återkommande sural venetrombos.

1 / popliteal ven entrapment hos idrottare
genom att undersöka asymptomatiska ämnen, dvs medicinska studenter, visade Nicola Ovarier2 förekomsten av postural försämring för tömning av poplitealvenen i 25% av fallen.
anatomiska variationer i Poplietallymfknutor fossa är vanliga, och vittna embryonal utveckling. Vissa variationer består av förekomsten av ett ytterligare bunt för införande av gastrocnemius muskeln, som blir artären och manifestationen av ischemiska störningar. Andra variationer är mindre patogena: hög, lateral insättning av denna muskel, vilket ger förhållanden som är gynnsamma för venös kompression i fallet med en ytterligare faktor.för närvarande representeras denna faktor av atletisk aktivitet, särskilt hos unga kvinnor.
utövandet av en sport som resulterar i överutveckling av kalvsmuskeln, t.ex. tyngdlyftning (bänkpress), är ofta en utfällande faktor: vi hittade detta hos 5 av 7 personer som genomgick operation.
i en serie av 30 fall rapporterade av rovor, 3 27 bekräftades idrottare vars medelålder var 24 år.

bör dessa unga kvinnor utsättas för operation, vilket lämnar ett långt ärr, och vars kosmetiska resultat inte kan garanteras (frekvent förekomst av keloider i detta område)?
Raju och Neglen4 rapporterade av 30 patienter som behandlats med kirurgi som kan bidra till att ge ett svar. Deras patienters medelålder var klart högre (49 år), 30% av dem uppvisade avancerad venös insufficiens med varicosår. Detta internationellt kända team fick patienter betraktade som svåra fall, och därmed fanns det en urvalsförskjutning.det är emellertid möjligt att överväga att bland personer som diagnostiserats i ung ålder riskerar en betydande andel att utvecklas till kronisk venös insufficiens om hindret för venös dränering inte avlägsnas. Dessutom vill dessa ämnen återuppta sin atletiska aktivitet: 24 av de 27 idrottare som drivs av Turnipseed återupptog träningen under goda förhållanden.
det kirurgiska tillvägagångssättet möjliggör ett mindre skadligt förfarande: Raju använder ett internt tillvägagångssätt, Rovfrö ett kort bakre medialt tillvägagångssätt fokuserat på införandet av gastrocnemius. Dessa begränsade tillvägagångssätt tillåter emellertid inte förlängd dissektion av poplitealvenen och löper därmed risken för otillräcklig frisättning med efterföljande återkommande.
det kan vara användbart att studera en laparoskopisk inställning till området i ett försök att minska kostnaden för ett resulterande ärr.
kan förekomsten av detta syndrom förebyggas?
i ett anatomiskt predisponerat område uppvisar alla ämnen inte symtom.
Nicolasauguides följde inte den långsiktiga kursen och resultatet av sina medicinska studenter som hade ett hemodynamiskt hinder: hur många av dem blev symptomatiska?
i inställningen av idrottsmedicin kan det vara möjligt att överväga att unga kvinnor som deltar i en ”högrisk” sport svarar på ett frågeformulär som syftar till screening för att upptäcka positionskompression. När det gäller svar som tyder på detta skulle en hemodynamisk utvärdering med dubbelsidig skanning beställas. Träningsprogrammet bör sedan anpassas för att ta hänsyn till hemodynamisk bräcklighet, särskilt för att undvika sammandragningar av kalvsmuskeln som svar på tunga belastningar och genom att arbeta mer med förlängning.en annan möjlighet skulle vara utföra en isolerad aponeurektomi, vilket kräver ett litet snitt, men som kan vara tillräckligt för att minska trycket som utövas på venen. Förhållandet som vissa författare fann mellan popliteal veninfångning och ett fackssyndrom uppmuntrar oss att försöka denna relativt icke-invasiva lösning.

2 / Popliteal ven entrapment och åderbråckskirurgi
fyra av våra opererade patienter hade genomgått operation för behandling av varicer: en samtidig resektion av de långa och korta saphenösa venerna, tre strippning av den korta saphenösa venen. Alla hade presenterat med snabb återkommande återfall av åderbråck, 6 till 18 månader efter det första förfarandet. Alla hade genomgått upprepad operation minst en gång, och två hade genomgått tre procedurer!

förhållandet mellan extrinsisk kompression av poplitealvenen och varicer ligger på flera nivåer:
• kompression avslöjad genom strippning
saphenösa vener är huvudvägen för säkerhetscirkulation av utplåning av poplitealvenen vid popliteal trombos. Acceleration av saphenöst blodflöde sett med Doppler-skanning är ett konstant tecken på detta. Beroende på kompressionsnivån kommer det djupa blodflödet att shuntas antingen av den korta eller den långa saphenösa venen, vilket Gillot visade i sina venografiska studier.5
eliminering av denna säkerhetscirkulation kan dekompensera en bräcklig hemodynamisk situation. Det obstruktiva syndromet i det djupa venösa nätverket inducerar sedan återfall av varicer, som är tillhörande dräneringsvener. Denna process förklaras exempelvis av den sekundära förekomsten av återflöde av popliteal perforatorvenen efter operation av den korta saphenösa venen.
så länge det djupa hindret inte avlägsnas, återkommer varicer, vilket var fallet hos våra fyra patienter.
• kompression inducerad genom strippning
i en ”borderline” anatomisk situation kan strippning resultera i kompression om aponeurotomi i saphenopoplitealkorsningen är horisontell och om den sutureras i slutet av det kirurgiska ingreppet. Denna sutur smalnar popliteal fossa och främjar postural kompression.
Raju tror också att stubbarna i en crossectomy kan inducera bildandet av ett fibröst område som kan ge en böjning i poplitealvenen i vissa positioner.

hur man undviker dessa komplikationer
i den preoperativa bedömningen är det viktigt att upptäcka popliteal veninfångning, särskilt före operation på den korta saphenösa venen.
även här, som hos idrottare, kan intervjun ge tips. En hemodynamisk utvärdering kommer att beställas. Om det är positivt bör det inte tveka att beställa dynamisk venografi innan man utför en intervention. Förebyggande av ett iatrogent syndrom är baserat på att göra en vertikal oförstörd aponeurotomi i slutet av proceduren. Det är också nödvändigt att ligera och skära kollaterala kärl, vilket kan ge en böjning i poplitealvenen. Operatören bör komma ihåg att utföra dynamiska manövrer under proceduren.

3 / återkommande sural venetrombos
Två av våra patienter uppvisade en sural venetrombos, som återkom under månaderna efter slutet av antikoagulantbehandling. Laboratorietester avslöjade inga koagulationsavvikelser såsom trombofili. Wakefield6 har beskrivit denna möjliga etiologi och de möjliga resulterande följderna.detta problem kan misstänkas baserat på kliniska fynd när kalvödem kvarstår trots djup repermeation och förbättras inte några månader efter en akut episod. Om diagnosen inte är fastställd kommer dessa patienter att ses i stadiet av kronisk venös insufficiens, vilket var fallet med Rajus kirurgiskt behandlade patienter. Våra två patienter med denna sjukdom som genomgick operation har inte haft återfall 2 och 4 år efter proceduren.