Abstrakt

över hela världen är shigellos ett betydande folkhälsoproblem, förknippat med nästan en miljon dödsfall årligen. Cirka en halv miljon fall av Shigella-infektion rapporteras årligen i USA. Shigella bakteremi är ovanligt och ses generellt hos barn och immunkompromitterade vuxna. Vi presenterar ett fall av en Shigella sonnei-bakteriemi med markant leverstörning hos en 27-årig tidigare frisk homosexuell man med historia av Roux-en-Y gastric bypass, som presenterade akutmottagningen med en 4-dagars historia av lös vattnig avföring, magkramper, illamående och kräkningar och gul hud med 2-dagars varaktighet. Han rapporterar liknande diarre sjukdom i två nära kontakter i föregående dagar. Vid undersökning var han helt orienterad men uttorkad, icteric och febril. Laboratoriedata avslöjade WBC av 2200/occl, förhöjd AST och ALT (201 IE/L, 73 IE / l resp.), normalt alkaliskt fosfatas, förhöjt totalt och direkt bilirubin på 8,2 mg/dL och 4,4 mg/dL, albumin på 3,2 g/dL, INR på 2,9, protrombintid på 31,7 och blodplättar på 96 000 / okyl. Workup för infektiös, autoimmun och medicininducerad hepatit, Wilsons sjukdom och hemokromatos var negativ. Abdominal ultraljud och beräknad tomografi i buken visade leverstatos och högersidig kolit. Avföring och blodkulturer var positiva för Shigella sonnei. Han behandlades med ciprofloxacin med förbättrad leverfunktion. Uppföljningsblodtest 4 månader senare var inom normala gränser.

1. Introduktion

över hela världen är Shigella en vanlig matburen bakteriell orsak till dysenteri och orsakar sällan bakteriemi i den immunkompromitterade värden . Infektion är vanligare i utvecklingsländer och områden med dålig hygien och förorenade vattenkällor, men sexuell överföring har rapporterats bland män som har sex med män (MSM) . Vi rapporterar ett fall av Shigella-bakteriemi hos en homosexuell man komplicerad av leverdysfunktion.

2. Fallrapport

en 27-årig afroamerikansk man med en historia av morbid fetma status post-Roux-en-Y gastric bypass 9 år tidigare presenterad med smärtsam nonbloody mucoid diarre, icterus och mörk urin med fyra dagars varaktighet. Han beskrev nyligen resor med familjen till en badort i USA under vilken han noterade att två familjemedlemmar hade utvecklat en självbegränsad diarrheal sjukdom. Tre dagar efter exponering noterade han magkramper följt av vattniga gula avföring per timme utan blod. Han hade också intermittent illamående och en episod av bilious kräkningar och rapporter som inte äter sedan början av diarrheal sjukdom. Han märkte en 17-pund viktminskning över 1 vecka. Han hade inga feber, frossa eller utslag. Det fanns ingen tidigare historia att äta okokt fisk eller kött och han hade ingen fästingexponering. Medicinhistoria inkluderade Lisinopril och amlodipin, och han förnekade nya mediciner eller alkoholanvändning. Han medgav till homosexuellt samlag.

han var akut sjuk med icteric sclera och torra slemhinnor. Vitals tecken visade lågkvalitativ feber på 100.2 msk f och puls på 126 slag per minut. Hjärt -, lung-och hudundersökningar var obemärkliga. Buken var diffust öm med hyperaktiva tarmljud utan peritoneala tecken.

laboratoriedata var anmärkningsvärda för leukopeni på 2200/ukl, hemoglobin på 12,7 g/dL, normal blodplätt på 158 000/ukl, natrium på 128 meq/L och kalium på 3,2 meq/L, akut njurskada med kreatinin på 1,59 mg/dL (baslinje på 0,63 mg/dL), BUN på 41 mg / dL och anjongap på 19. Efter intravenös hydratisering sjönk hemoglobin till 10,1 g/dL och blodplättar till 96 000/ukl. Natrium, BUN och kreatinin förbättrades också med rehydrering. Han noterades också ha förhöjda transaminaser AST 201 IE/L och ALT 73 IE/L, förhöjt totalt bilirubin på 8,2 mg/dL, direkt bilirubin på 4,4 mg/dL, normalt alkaliskt fosfatas på 66 IE/L, albumin på 3,2 g/dL, normalt lipas på 40 U/L och förhöjt laktat på 3,5 meq/L. INR höjdes till 1,8; han hade dock normalt haptoglobin 236 mg/dL (36-195 mg/dL) och LDH 177 IE/l (normalt: 94-202 IE/L). Hepatitpanelen var negativ. Patienten testade också negativt för HIV -, CMV -, EBV-och Parvovirus B19-infektion. Tylenolnivån var normal. Urinalys visade måttlig bilirubinuri. Avföringsstudien var positiv för Shigella sonnei men var annars negativ för bakterier, ägg eller parasiter. Rickettsia rickettsii IgM var positiv och han behandlades med doxycyklin. Annan upparbetning för fästingburen infektion inklusive Lyme, Babesia, Ehrlichia och Anaplasma var negativ. Autoimmuna upparbetningar inklusive ANA, antismooth muskel, lever/njure mikrosom och mitokondriella antikroppar var negativa. Alfa – 1 antitrypsin och ceruloplasmin var också normala.

Abdominal ultraljud visade en diffust ökad heterogen leverekogenitet med underliggande hepatomegali som överensstämmer med leverstatos. Hepatoportal duplex visade patentportalven och leverartären. Datortomografi av buken och bäckenet var signifikant för leversteatos, hepatomegali, mild rätt kolit och frånvaro av gallsten. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) var unremarkable med normalt intra – och extrahepatiskt gallträd.

under sin sjukhuskurs trenderade bilirubin upp till 9 mg / dL och INR nådde en topp på 2,9. Patienten var inte encefalopatisk. Med tanke på förestående leversvikt rekommenderades att överföra patienten till ett transplantationscenter men han avböjde. Han behandlades med N-acetylcystein. Blodkultur som ursprungligen rapporterades som gramnegativa stavar förmodat Escherichia coli (E. coli) bekräftades senare att vara Shigella sonnei. Urinkulturen förblev negativ. Han behandlades med ciprofloxacin baserat på känslighetsresultat med förbättrad diarrefrekvens och nedåtgående trend i transaminaser. Han förblev stabil och släpptes hem på Dag 8. Han gjorde det bra 4 månader senare med normala cellantal, normal lever och njurfunktion.

3. Diskussion

Shigella har en låg infektionsdos, som kräver så lite som 10 organismer för infektion, och det överförs lätt från person till person . Utbrott är vanliga i daghem, institutioner och stadsområden med trånga levnadsförhållanden . I USA och andra utvecklade länder är överföring vanligtvis fekal-oral från symptomatisk patient och fekal kontaminering av rå grönsak har identifierats vid utbrott . Genomsnittlig inkubationsperiod är tre dagar och patienter presenterar vanligtvis med liten volym vattnig till mucoid diarre, buksmärta, kräkningar, feber och blodig diarre.Shigella sonnei ansvarar för tre fjärdedelar av alla fall i USA, medan Shigella flexneri dominerar i utvecklingsländer . Komplikationer sträcker sig från sällsynta tarmkomplikationer av giftig megakolon, tarmobstruktion till systemiska komplikationer av hypovolemi, kramper, hyponatremi och leukemoidreaktion.

detta fall är unikt av flera skäl, för det första eftersom Shigella-bakteriemi är ovanligt hos vuxna och ännu mindre vanligt i frånvaro av underliggande immunsuppression . Vår patient var inte nedsatt immunförsvar och omfattande upparbetning för att upptäcka underliggande predisposition var negativ. Patienten hade en historia av Roux-en-Y gastric bypass och möjligheten till underliggande näringsbrist kan inte slutgiltigt uteslutas. Morduchowicz et al. rapporterade 27 fall av Shigella-bakteriemi, varav 16 hade ett underliggande predisponerande tillstånd . Appannanavar et al. rapporterade också ett fall av bakteriemi hos en njurtransplantation patient och två andra fall i postrenal transplantation rapporteras i litteraturen . Hawkins et al. presenterade totalt 9 fall av Shigella-bakteriemi hos vuxna med underliggande predisponerande komorbiditeter inklusive användning av immunsuppressivt medel, diabetes mellitus, alkoholleversjukdom, HIV/AIDS och malignitet . I likhet med vårt fall, Huynh et al. presenterade en annars frisk hane utan identifierade komorbiditeter; han var en MSM .

ökande fall av shigellos har rapporterats bland MSM . I en fallserie på 466 fall av Shigella-bakteriemi var två tredjedelar av rapporterade fall hos vuxna män i MSM . Utbrott av Shigella bland MSM har också rapporterats i Europa, USA och Australien . Det finns ingen ökning av förekomsten av Shigella-bakteriemi bland HIV-infekterade individer, även om ökad dödlighet har noterats hos HIV-positiva patienter med Shigella-bakteriemi .

dessutom, så vitt vi vet, är detta det första rapporterade fallet av lever manifestation av shigellos hos en vuxen. Vår patient hade koagulopati med bilirubinemi, förhöjda transaminaser och trombocytopeni men var inte encefalopatisk och därmed inte per definition vid fulminant leversvikt. Workup för viral hepatit, toxin eller läkemedelshepatit, autoimmun hepatit, Wilsons sjukdom, malign eller vaskulär etiologi var negativ vid inställningen av Shigella-bakteriemi. Hans underliggande feta leversjukdom kan ha spelat en roll. Trots frånvaron av encefalopati övervägdes vår patient för hänvisning till transplantationscenter med stigande bilirubin och INR angående förestående fulminant leversvikt. Styrd av bevis på ökad transplantationsfri överlevnad vid leversvikt behandlades han med N-acetylcystein när han avböjde överföring. Observera att leverfunktionen förbättrades med behandling av Shigella-infektion. Ett fall av fulminant leversvikt hos en tre och ett halvt år gammal pojke med Shigella-bakteriemi gjorde också klinisk och biokemisk förbättring med Shigellosbehandling .

vår patient testade positivt för Rickettsia rickettsii IgM och detta ansågs vara ett falskt positivt resultat i frånvaro av framträdande feber och klassiskt utslag som ses i 90% av fallen. Även vår patient hade inte andra vanliga egenskaper hos Rocky Mountain spotted fever (RMSF) inklusive huvudvärk, myalgi och artralgi och ingen föregående tick exponering. I förväg fall av RMSF, förhöjningar i serumaminotransferaser och bilirubin och förlängning av protrombintiden är möjliga; det ansågs dock vara en osannolik förklaring i vårt indexfall. Falskt positivt Rickettsia IgM är känt för att förekomma i närvaro av andra bakterier patogen på grund av korsreaktivitet mot liknande lipopolysackarid .

Huynh et al. rapporterade ett fall av Shigella-bakteriemi i 34-årig MSM där en positiv blodkultur ursprungligen rapporterades som E. coli . E. coli och Shigella båda Enterobacteriaceae är genomiskt lika med identiska O – antigener och liknande virulensdeterminanter . Snabba testmetoder som natrix-assisterad laser desorption jonisering-tid för flygmasspektrometri (MALDI-TOF MS) som används i många diagnostiska mikrobiologiska laboratorier kan inte skilja mellan båda . Hos patienter med diskordant Shigella avföringskultur och E. coli-bakteriemi, konventionell och serologisk testning krävs för att korrekt identifiera Shigella och förhindra en onödig sökning efter en ytterligare infektionskälla.

Vi hittade 18 rapporterade vuxna fall av Shigella sonnei bakteremi i litteraturen. 14 av de 18 patienterna hade en underliggande immunkompromissande komorbiditet inklusive diabetes mellitus, AIDS, malignitet och postorgan transplantation (Tabell 1). En av de 4 patienterna utan identifierad komorbiditet var en MSM som liknar vårt fall. Alla 3 patienter med underliggande malignitet i fast organ dog under Shigella-bakteriemi. Over all, there were 6 deaths, 5 of which had significant underlying comorbidities.

shigellos är ofta självbegränsad och infektion tenderar att rensa spontant hos de flesta individer. I svåra fall med komplikationer, inklusive bakteriemi, indikeras behandling. Första linjens behandling är med fluorokinoloner. Men med tanke på ökande antibiotikaresistens, särskilt stammar som förvärvats från Asien och Afrika, är känslighetstestning viktigt . Observera att minskad känslighet och / eller resistens mot ciprofloxacin har rapporterats i USA .

konkurrerande intressen

författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller publiceringen av detta dokument.

bekräftelser

Valerie Schaeffer hjälpte till att hämta artiklar.