anatomi

en grundlig förståelse av salivkörtelns anatomi är viktig för framgångsrik sialendoskopi. Parotidkörteln är den största av salivkörtlarna och finns över mandibular ramus precis framför hörselgången. Parotidkanalen heter stensens kanal. Kanalen ligger 1,5 cm sämre än den zygomatiska bågen och löper parallellt med den. Den färdas ytlig till massetermuskel och tränger sedan igenom buccinatorn innan den går in i munhålan. Kanalens papilla finns i munhålan vid den andra maxillära molaren. Kanalen är ca 4-6cm lång med en diameter i genomsnitt 0,5-1,4 mm. papilla är den smalaste delen av kanalen men masseteric böj kan visa sig utmanande att navigera under sialendoscopy. Parotidkanalen är i genomsnitt ca 3 mm i diameter. När det gäller åtkomst är det lättare att kanylera men svårare att navigera. De unika utmaningarna som arbetar med parotidkanalen är sannolikheten för salivläckage i kinden eller masseteriskt utrymme i händelse av kanalperforering och närhet till ansiktsnervens bukkala avdelningar. Stenar och strikturer som är främre mot massetern kan närma sig transoralt och de som är bakre mot den främre gränsen kommer att kräva en extern parotidinriktning är en kombinerad (endoskopisk och öppen) procedur övervägs.

den submandibulära körteln ligger sämre än golvet i munnen som sträcker sig in i den submandibulära triangeln i nacken. Den submandibulära kanalen heter Whartons kanal. Den är i genomsnitt 5 cm lång och 0,5-1,5 mm i diameter. Kanalen börjar vid medialkörteln och löper mellan mylohyoid-och hyoglossus-musklerna. Kanalen kommer in i munhålan vid golvet i munnen bara i sidled till den linguala frenulum. Kanalens väg är mer direkt än stensens men papillan kan vara smal och utmanande att kanylera; följaktligen är Whartons kanal svår att komma in men lättare att navigera. Den unika utmaningen med det submandibulära duktalsystemet inkluderar dess relation till den sublinguala körteln och kanalen; skada på antingen under sialodochotomy kan öka sannolikheten för att utveckla golv mun och störta ranulas. Närheten av den linguala nerven till kanalen när den passerar från en lateral position bakom, under nerven till en mer medial position till kanalen framåt måste också komma ihåg att minska dragkraft och direkt skada på kanalen under komplex stenavlägsnande och kombinerad teknik; skada på den linguala nerven kan leda till tillfällig eller permanent smakstörning och förlust av känsla till den främre 2/3 av tungan på skadans sida. Patienter med lingual nervpares eller pares rapporterar metallisk smak i munnen eller tungan domningar.

Bakgrund

medan traditionella metoder för behandling av nonneoplastiska störningar i spottkörteln innefattar vaksam observation, medicinsk behandling och kirurgisk excision av den involverade spottkörteln, är sialendoskopi ett relativt nytt förfarande som möjliggör endoskopisk transluminal visualisering av större spottkörtlar och erbjuder en mekanism för att diagnostisera och behandla både inflammatorisk och obstruktiv patologi relaterad till duktalsystemet.

den vanligaste nonneoplastiska patologin för vilken sialendoskopi indikeras är salivstenar. Det vanligaste ursprungsområdet för sialoliter (80%) är den submandibulära körteln. Nitton procent förekommer i parotidkörteln och 1% finns i det sublinguala körtelsystemet. Sialolithiasis finns oftast hos vuxna, men det kan också förekomma hos barn.

Sialendoskopi kan vara både diagnostisk och terapeutisk. Det kompletterar diagnostiska tekniker som vanlig radiografi, ultraljud, datortomografi (CT), magnetisk resonanssialografi och konventionell sialografi, som alla är traditionella, tidtestade metoder för utvärdering av salivkanalsystemet.

ultraljud av spottkörtlarna har vunnit popularitet eftersom det är icke-invasiv, repeterbar, och erbjuder utmärkt definition av spottkörteln, upptäcka stenar 1,5 mm eller större i storlek med 95-99, 5% känslighet. Begränsningar av ultraljud inkluderar begränsad bedömning av den djupa delen av submandibular körtel och del av öronspottkörteln bakom underkäken. Dessutom är dess värde mycket operatörsberoende.

datortomografi (CT) kan användas för att identifiera platsen, diametern och orienteringen av kalkylen.

Begränsningar av både CT och ultraljud inkluderar särskiljande stenar som inte är synliga eller detekterbara vid avbildning från stenos, på grund av kanalens diameter distalt till obstruktionen.

i dessa fall kan magnetisk resonans (MR) sialografi, en ny teknik som använder saliv som kontrastmedium för att förbättra spytkörtlarnas luminala anatomi, vara till hjälp vid behandlingsplanering.

trots sin uppenbara enkelhet är sialendoskopi ett tekniskt utmanande förfarande som kräver organiserad och sekventiell inlärning. När proceduren har behärskats kan framgångsgraden överstiga 85% för både diagnostiska och interventionella applikationer.

indikationer

nuvarande bevis validerar sialendoskopi för behandling av nonneoplastiska störningar i spytkörtlarna, inklusive sialolithiasis. Sialolithiasis är en av de vanligaste av dessa störningar och är en viktig orsak till sialadenit och ensidig diffus svullnad i de stora spottkörtlarna. Andra vanliga indikationer för sialendoskopi inkluderar diagnostisk utvärdering av återkommande oförklarlig svullnad av de stora spottkörtlarna associerade med måltider, duktal stenos och intraduktala massor.

några serier har också föreslagit nytta hos patienter med radiojodininducerad sialadenit. Patienter med eldfasta symtom från någon spottkörtelpatologi som inte svarar på konservativ hantering kan dra nytta av interventionell sialendoskopi, vilket ger framgångsgrader på 50-67%. Flera studier, liksom författarnas erfarenhet, tyder på fördelar hos barn med återkommande parotit och även hos patienter som har återkommande sialadenit från autoimmuna processer som sj Ubigrens syndrom. Faktum är att Vashishta och Gillespie rapporterade användningen av biopsier för att diagnostisera sj Ubigrens syndrom i 31% av fallen, trots tidigare negativ serologi. Andra forskare tittade på användningen av sialendoskopi med steroidkanalbevattning hos patienter med Sjorgrens syndrom och fann en 87% postoperativ minskning av det genomsnittliga antalet episoder av glandulär svullnad efter steroidbevattningar.

Marchal et al har föreslagit en algoritm för stenhantering som bygger på stenstorlek (se bilden nedan). I allmänhet är mindre stenar (< 4 mm i den submandibulära körteln, < 3 mm i parotidkörteln) mottagliga för endoskopisk borttagning. Mellanstora stenar (5-7 mm) kan behöva fragmenteras ytterligare med antingen en holmiumlaser eller litotripsy före endoskopisk extraktion. Stora stenar (> 8 mm) kräver vanligtvis användning av en kombinerad teknik för stenborttagning.

algoritm som visar hantering av återkommande glandulär svullnad orsakad av salivstenar. Förvaltningen är baserad på stenstorlek: liten, mellanliggande eller stor.

förutom storlek kan stenhantering också påverkas av plats (proximal eller distal kanal eller intra-glandulär), antal stenar, om stenen påverkas eller är fritt mobil i kanalen och kirurgupplevelse. I allmänhet förutspår tidig hantering med sialendoskopi ett mer gynnsamt resultat. Ju längre sjukdomsvaraktigheten är, desto större och mer fixerade kommer stenarna sannolikt att vara. Lång varaktighet av sialolithiasis utesluter emellertid inte att en patient är berättigad till en endoskopisk metod.

När det gäller stenos rekommenderar Koch et al ett transoralt tillvägagångssätt för stenar som ligger i den distala tredjedelen av Whartonkanalen. På liknande sätt är ett transoralt tillvägagångssätt kombinerat med sialendoskopi möjligt för parotidstenoser som ligger precis vid papillan eller den distala delen av parotidkanalen, distal mot masseterisk böjning. Men om stenosen är belägen i det proximala, hilära eller posthilar duktala systemet, rekommenderas interventionell sialendoskopi med eller utan en kombinerad tillvägagångssätt.

kontraindikationer

den enda kontraindikationen för sialendoskopi är akut sialadenit. Även om detta tillstånd inte är en absolut kontraindikation, gör det sialendoskopi problematiskt eftersom ett inflammerat duktalsystem är svårare att utvidga. Dessutom ökar användningen av det styva dilatorsystemet, ett semirigid endoskop eller båda under en akut episod av sialadenit risken för duktalt trauma och potentiellt främjar smittspridningen i huvud-och nackens mjuka vävnader.

tekniska överväganden

framgångsrika resultat beror på korrekt teknik, som kan förvärvas genom träning och lämpligt patientval. Detta gäller särskilt för sialolithiasis. Endoskopisk stenborttagning rekommenderas för stenar mindre än 4 mm i submandibulära fall och mindre än 3 mm i parotidfall. Avlägsnande av större stenar kräver tidigare fragmentering genom modaliteter som extern litotripsy eller laser.

när stenarna är mycket stora eller när preoperativ bedömning tyder på att endoskopisk borttagning kommer att bli svårt, har författarna framgångsrikt använt den kombinerade metoden som beskrivs av Marchal. Denna teknik innefattar lokalisering av stenen i duktalsystemet med hjälp av sialendoskopi. Utforskningen av kanalen styrs av belysningen av sialendoskopet.

i submandibulära fall kräver utforskningen ett intraoral snitt. I parotidfall kan en partiell eller fullständig parotidektomi snitt och höjning av en ytlig musculoaponeurotic system (SMAS) klaff vara nödvändig för att leverera stenen. Detta följs av kirurgisk reparation av kanalen och placering av en stent under endoskopisk visualisering.

förväntade resultat

i mer än 900 sialendoskopiprocedurer utförda i både parotid och submandibulära fall rapporterade Marchal inga fall av ansiktsnervförlamning eller blödning. Extern kirurgi för parotidkörteln är förknippad med en signifikant risk för ansiktsnervskada och submandibulär körtel extirpation associerad med en risk för hypoglossala, språkliga och marginella nerver; därför är endoskopisk hantering värdefull och föredragen när det är möjligt.

i en retrospektiv analys av 56 sialendoskopifall rapporterades inga fall av ansiktsnervförlamning eller blödning. Dessutom fann författarna att stora komplikationer (definierade som iatrogena förolämpningar som är direkt ansvariga för ytterligare förfaranden) inträffade i endast 2% av fallen och att mindre komplikationer (definierade som eventuella biverkningar som leder till antingen misslyckande av proceduren, ett andra kirurgiskt ingrepp, en förändring i den kirurgiska planen eller avvikelse från den planerade händelsen som ett resultat av själva förfarandet) inträffade i 23%.

med avseende på diagnostisk sialendoskopi rapporterade Marchal och Dulguerov en framgångsgrad på 98% i 450 fall, medan Nahlieli och Baruchin rapporterade en framgångsgrad på 96% i deras fallserier. En studie av 1154 patienter Zenk et al rapporterade höga sten-och symptomfria framgångsgrader på 100% och 98% för sialendoskopi ensam i submandibulära respektive parotidfall. Dessutom var långsiktig framgång större än 90% för patienter med submandibulära och parotidstenar behandlade med sialendoskopi.

i interventionsinställningen rapporterade Nahlieli et al framgångsgrader på 86% respektive 89% för endoskopisk parotid respektive submandibulär sialolithotomi i 736 fall av sialolithiasis. Men deras framgångsgrad för endoskopisk sialolithotomi var 80% i en tidigare serie som representerade 3 års erfarenhet, under vilken de rapporterade totalt 32 fall av sialolithiasis med 4 misslyckanden.

nahlieli et al rapporterade att 30-40% av stenarna kunde hanteras med enbart sialoendoskopi. Leurs et al rapporterade att den största prediktorn för framgångsrik sialendoskopi var stenmobilitet. Stenstorlek mindre än 5 mm resulterade i en 80% borttagningshastighet och stenar mindre än 4 mm resulterade i att 91% avlägsnades.

i en studie av 175 patienter med 191 stenar i den submandibulära körteln som behandlades genom endoskopisk hämtning eller kirurgisk frisättning gjordes 149 patienter (85%) fria från stenar. Endast 20 patienter (11%) hade kvarvarande stenar och 6 patienter (4%) krävde excision av körteln.{re34}

Delagnes et al visade symtomatisk förbättring i fall av spottkörtelstenos efter sialendoskopi med utvidgning. Symtom förbättrades signifikant för parotidkörtlar med 16.6 poäng på en 20-post kronisk obstruktiv sialadenit symptom (COSS) frågeformulär. För distala kanalstenoser sågs signifikant symtomförbättring i fall som behandlades med Utvidgning endast med en genomsnittlig 20,6-punkts Coss-reduktion. De drog slutsatsen att partiella kanalstenoser eller distala kanalstenoser är förknippade med de största förbättringarna i COSS-poäng efter sialendoskopi.

Körtelbevarande är en av de stora fördelarna med sialendoskopi. Körtelbevaringsgraden för stora stenar med en kombinerad metod (endoskopi plus öppna eller transorala tekniker) har rapporterats som 86%.