Fallpresentation

en 60-årig triatlet med en historia av reparerad koarktation av aorta, bicuspid aortaklaff och mild central mitral regurgitation med normal ventilmorfologi presenterad med återkommande episoder av hosta, brösttäthet och väsande andning vid simning i kallt vatten. Hon började tävlingssimning vid en ålder av 55 och först märkte symptom under en halv Ironman triathlon i New England när vattentemperaturen var 10 kcal C. Hon hade tagit pre-race salt tabletter och bar en våtdräkt. Under simningen utvecklade hon en hosta, diffus brösttäthet och andnöd men avslutade loppet trots att hon upplevde en ”drunknande” känsla. Hon utvecklade inte hemoptys och hennes symtom började avta efter loppet och tog 48 timmar att helt lösa. Hon hade inte tidigare upplevt liknande symtom när hon simmade i varmare vatten eller hade någonsin upplevt symtom under löpning eller cykling.

Simning-inducerat lungödem

medan simning, löpning och cykling, de grundläggande elementen i den moderna triathlon, är alla uthållighetssportdiscipliner, kan simning presentera några unika kardiopulmonala fysiologiska utmaningar. Vatten nedsänkning resulterar i tryckkrafter på kroppen och ökar trycket på de perifera kapacitanskärlen. Detta resulterar i central omfördelning av blodvolymen i bröstkaviteten med ökad venös retur och biventrikulär förspänning.1 denna omfördelning, som ytterligare förvärras av tryckkrafterna hos tätt passande neopren våtdräkter som är vanliga bland triatleter, kan vara hemodynamiskt signifikant med åtföljande ökningar av centralt venetryck med 12-18mmhg och slagvolym med större än 25% under nedsänkning i vatten i vila.2,3

vatten lägger också termisk stress på kroppen med åtföljande fysiologiska effekter. Friska försökspersoner nedsänkta i 14 C-vatten visade högre blodtryck och sympatisk ton kännetecknad av högre noradrenalinnivåer jämfört med nedsänkning i 32 C-vatten.4 dessutom har nedsänkning av kallt vatten associerats med ökningar i diastolisk volym i vänster ventrikel som ett resultat av ökad perifer vasokonstriktion.5 Övning i kallt vatten har också visat sig öka både genomsnittligt lungartärtryck (MPAP) och lungartärkil tryck (PAWP).6

Simningsinducerat lungödem (SIPE), även känt som nedsänkning lungödem, är en form av lungödem som uppstår under vattensportaktivitet hos unga, annars friska individer. Det har rapporterats i ytan simning, snorkling, dykning och breath-hold dykning. Det rapporterades först i dykare 1981 och har sedan dess rapporterats i militära praktikanter, simmare och triatleter.7 för närvarande är SIPE ett understudied tillstånd med en okänd sann prevalens. Rapporterade prevalensberäkningar sträcker sig från 1,8-60% bland strids simmare praktikanter och 1,4% i triatleter.8,9

SIPE är en form av hemodynamiskt lungödem orsakat av en överdriven ökning av lungvaskulärt tryck som svar på nedsänkning i vatten, intensiv fysisk aktivitet och värdfaktorer.10,11 tidigare utvärdering stöder en hydrostatisk mekanism för lungödem men patofysiologin förblir dåligt förstådd.10 hos normala personer kan akuta ökningar av PAWP som överstiger 18-25mmhg orsaka hydrostatiskt alveolärt ödem.12 Det har också visats att förhöjda hydrostatiska tryck kan resultera i mikroskopiska raster i membranen i blodgasbarriären, känd som kapillärspänningsfel, ett resultat som kan förklara den höga förekomsten av hemoptys som ses hos dem med SIPE.13,14 således ger hydrostatiskt lungödem i kombination med kapillärspänningsfraktur en trolig mekanism för utveckling av SIPE hos mottagliga individer.

symtom

försökspersonerna är asymptomatiska före nedsänkning i vatten och utvecklar symtom under eller efter simning. I en granskning av 70 unga friska män som diagnostiserats med SIPE var de vanligaste rapporterade symtomen andnöd (100%), hosta (96%), hemoptys (56%), väsande (9%) och brösttäthet (9%).15

fysisk undersökning

under den akuta sjukdomen överensstämmer undersökningen med lungödem med fynd av rassel, sprickor och / eller väsande andning. Mättnader med låg syresättning kan ses med pulsoximetri och hypoxemi vid arteriell blodanalys. Graden av desaturering är bortom vad som kan ses hos elitidrottare med korta kapillärtransittider.16 röntgenbilder i bröstet visar fynd som överensstämmer med lungödem och pleurala effusioner kan ses. Hittills har inga studier undersökt icke-invasiva uppskattningar av lungartärtryck eller lungvaskulärt motstånd bland patienter med akut SIPE.

riskfaktorer

Med tanke på de fysiologiska förändringar och omfördelning av blod som sker med nedsänkning i vatten, träningsvanor som rutinmässigt används för markbunden uthållighetskonkurrens, inklusive intag av salttabletter och hydrering före loppet, kan öka förbelastningen och därmed öka risken för att utveckla SIPE. En historia av systemisk eller pulmonell hypertoni ökar också denna risk genom att ytterligare öka lungtrycket och, i fallet med hypertoni, kan exponera underliggande hjärtdiastolisk dysfunktion.17 kvinnligt kön och äldre ålder har också noterats som riskfaktorer. Vattenspecifika riskfaktorer inkluderar kallvattentemperatur och användning av våtdräkter, som båda kan självständigt och synergistiskt öka förspänningen.18 idrottare som har upplevt en episod av SIPE verkar ha en relativt hög risk för återfall med rapporterade återfall som sträcker sig från 13-75%.8,11 hittills är ett definitivt screeningtest för att identifiera idrottare som kan vara särskilt mottagliga för SIPE inte tillgängligt.

diagnos

fyra diagnostiska kriterier för SIPE har tidigare föreslagits: 19

1. akut uppkomst av andfåddhet eller hemoptys under eller omedelbart efter simning.
2. hypoxemi, definierad av syremättnad <92% eller en alveolär-arteriell syregradient av >30mmhg.
3. bröströntgen överensstämmer med alveolär fyllningsprocess eller interstitiellt lungödem som löser sig inom 48 timmar.
4. ingen historia av vatten aspiration, laryngospasm eller föregående infektion.

behandling

För närvarande har det inte gjorts några randomiserade studier av SIPE-Terapi och därmed är den utvecklande vårdstandarden baserad på logik och anekdotisk erfarenhet. Den akuta behandlingen av SIPE börjar med omedelbar avlägsnande från vattnet, placera individen i en varm miljö och avlägsnande av en sammandragande våtdräkt om den finns. Ytterligare understödjande vård, inklusive syre, diuretika och agonister av typ 2 kan övervägas från fall till fall. Medan SIPE kan vara dödlig, återhämtar sig majoriteten av idrottare och är helt symptomfria inom 48 timmar.

anekdotiskt har vasodilatatorer inklusive sildenafil och dihydropyridinkalciumkanalblockerare använts för att förebygga SIPE med framgång.* Effekten av sildenafil hos SIPE-mottagliga personer har nyligen rapporterats.10 jämfört med kontroller var MPAP och PAWP högre efter kallvattenövning i SIPE-gruppen. Efter sildenafil hade Sipe-mottagliga patienter en signifikant minskning av lungartärtrycket, vilket resulterade i liknande MPAP och PAWP jämfört med kontroller. Författarna till denna studie föreslog att sildenafil-inducerad minskning av lungvaskulärt tryck under nedsänkt träning sannolikt är resultatet av vasodilatation av både lungkärl och perifera vener. I likhet med vår erfarenhet finns det publicerade fallrapporter där sildenafil före träning kan förhindra utvecklingen av SIPE.20

vårt tillvägagångssätt är att rådgöra idrottare om modifierbara riskfaktorer inklusive kallvattenbad, våtdräkter, salttabletter och hydrering före loppet. Om idrottaren inte är hypertensiv rekommenderar vi 50 mg sildenafil före simning. Om patienten är hypertensiv, justerar vi blodtrycksregimen för att inkludera en daglig dihydropyridinkalciumkanalblockerare. Inget av dessa läkemedel är förbjudet av World Anti-Doping Agency.21 viktigt, på grund av oro för att PDE-5-hämmare kan öka mottagligheten för anfall som ett resultat av syretoxicitet i centrala nervsystemet, rekommenderar vi inte att de används i dykare.22 Vi rekommenderar rutinmässigt att alla idrottare testar toleransen för farmakoterapi under icke-rasförhållanden med aktiv övervakning före användning av tävlingsdagen.

Falluppföljning

vår idrottare genomgick ett ekokardiogram och maximal ansträngning kardiopulmonärt träningstest för att bekräfta att progression av klaffsjukdom och nystartad obstruktiv kranskärlssjukdom inte var ansvarig för hennes symtom. Hon rekommenderades att undvika salttabletter och överhydrering och startades på sildenafil före kallt vatten simmar och tävlingar. Sedan initiering av målinriktad sildenafil profylaktisk behandling har hon inte haft återkommande symtom och har rutinmässigt säkrat framgångsrika pallplatser i många raser.

*dessa är off-label användningar för båda medicinerna.

1. Epstein M. njur effekter av head-out vatten nedsänkning i människan: konsekvenser för en förståelse av volym homeostas. Physiol Rev 1978; 58: 529-81.
2. Arborelius m Jr, Ballidin UI, Lija B, Lundgren CE. Hemodynamiska förändringar hos människan under nedsänkning med huvudet ovanför vatten. Aerosp Med 1972; 43: 592-8.
3. Lazar JM, Khanna N, Chesler R, Salciccioli L. simning och hjärtat. Int J Cardiol 2013; 168: 19-26.
4. Sramek P, Simeckova M, Jansky L, Savlikova J, Vybiral S. Mänskliga fysiologiska svar på nedsänkning i vatten med olika temperaturer. Eur J Appl Physiol 2000; 81: 436-42.
5. parkera KS, Choi JK, parkera YS. Kardiovaskulär reglering under nedsänkning av vatten. Appl Mänsklig Sci 1999; 18: 233-41.
6. Wester TE, körsbär AD, Pollock NW, et al. Effekter av huvud-och kroppskylning på hemodynamik under nedsänkt benägen träning vid 1 ata. J Appl Physiol 2009;106: 691-700.
7. Wilmshurst P, Nuri M, Crowther a, Betts J, Webb-Peploe M. underarms vaskulär respons hos personer som utvecklar återkommande lungödem vid dykning: ett nytt syndrom. Br Hjärta J 1981; 45: A349.
8. Shupak A, Weiler-Ravell D, Adir Y, Daskalovic YI, Ramon Y, Kerem D. lungödem inducerat av ansträngande simning: en fältstudie. Respir Physiol 2000; 121: 25-31.
9. Miller CC, Calder-Becker K, Modave F. Simningsinducerat lungödem i triatleter. Är J Emerg Med 2010; 28: 941-6.
10. månen RE, Martina SD, Peacher DF, et al. Simningsinducerat lungödem: patofysiologi och riskreduktion med sildenafil. Cirkulation 2016; 133: 988-96.
11. Grunig H, Nikolaidis PT, månen RE, Knechtle B. Diagnos av simning inducerad lungödem-en översyn. Främre Physiol 2017; 8: 652.
12. Ware LB, Matthay MA. Klinisk praxis. Akut lungödem. N Engl J Med 200; 353: 2788-96.
13. West JB, Tsukimoto K, Mathieu-Costello O, Prediletto R. stressfel i lungkapillärer. J Appl Physiol 1991;70: 1731-42.
14. West JB, Mathieu-Costello O. Stressfel i lungkapillärer som en begränsande faktor för maximal träning. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1995; 70: 99-108.
15. Adir Y, Shupak A, Gil A, et al. Simning-inducerat lungödem: klinisk presentation och seriell lungfunktion. Bröst 2004; 126: 394-9.det finns många olika typer av produkter. Röda blodkroppar lungkapillär transittid under träning hos idrottare. Med Sci Sports Exerc 1991; 23: 1353-61.det finns många olika typer av produkter. Immersion lungödem och comorbiditeter: fallserie och uppdaterad recension. Med Sci Sports Exerc 2015; 47: 1128-34.
16. Gempp e, Demaistre S, Louge P. hypertoni är prediktiv för återkommande nedsänkning lungödem hos dykare. Int J Cardiol 2014; 172: 528-9.det är en av de mest populära och mest populära. Kardiopulmonell funktion efter återhämtning från simningsinducerat lungödem. Clin J Sport Med 2006; 16: 348-51.
17. Martina SD, Freiberger JJ, Peacher DF, et al. Sildenafil: möjlig profylax mot simningsinducerat lungödem. Med Sci Sports Exerc 2017; 49: 1755-7.
18. World Anti-Doping Agency. World Anti-Doping Code: Internationell Standard 2017. Åtkomst 13 Mars 2018. www.wada-ama.org.
19. Demchenko IT, Ruehle A, Allen BW, Vann RD, Piantadosi CA. Fosfodiesteras-5-hämmare motsätter sig hyperoxisk vasokonstriktion och påskyndar anfallsutveckling hos råttor utsatta för hyperbar syre. J Appl Physiol 2009;106: 1234-42.

kliniska ämnen: Medfödd hjärtsjukdom och pediatrisk kardiologi, Diabetes och kardiometabolisk sjukdom, hjärtsvikt och kardiomyopatier, förebyggande, lunghypertension och venös tromboembolism, sport-och Träningskardiologi, valvulär hjärtsjukdom, aterosklerotisk sjukdom (CAD / PAD), medfödd hjärtsjukdom, CHD och pediatrik och förebyggande, CHD och pediatrik och kvalitetsförbättring, akut hjärtsvikt, lunghypertension, Motion, hypertoni, sport och motion och medfödd hjärtsjukdom och pediatrisk kardiologi, sport och motion och EKG och stresstestning, Mitral Regurgitation

nyckelord: Andningsljud, pulmonell Kiltryck, dykning, Hjärtklaffsjukdomar, Simning, slagvolym, lungödem, idrottare, träningstest, fosfodiesteras 5-hämmare, Neopren, Vasodilatatormedel, kalciumkanalblockerare, riskfaktorer, blodtryck, kall temperatur, kranskärlssjukdom, hosta, centralt venetryck, vasodilatation, andningshållning, hemoptys, diuretika, syre, Laryngismus, noradrenalin, hydrostatiskt tryck, frakturer, Stress, faktor X, Faktor XI, aortakoarktation, mitralventilinsufficiens, lungartär, vasokonstriktion, Hjärtklaffsjukdomar, Oximetri, hypertoni, pulmonell, andnöd, hypoxi, hjärna, hypertoni, kärlmotstånd, blodvolym, ödem, bröstkorg, pleurautgjutning, Sensation, dihydropyridiner, nervsystemet, off-Label användning

< tillbaka till listor