sammanfattning
moklobemid är en kortverkande, specifik, reversibel hämmare av monoaminoxidas A (MAOA). Eftersom moklobemid ökar koncentrationerna av serotonin och noradrenalin i hjärnan kan det ha signifikanta interaktioner med både selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och tricykliska antidepressiva medel (TCA), även i terapeutiska doser. Det finns mycket få indikationer för att kombinera moklobemid och andra antidepressiva medel. Effekten av dessa kombinationer är obevisad. Sekventiell användning av moklobemid och andra antidepressiva medel är acceptabelt, men tillräcklig tid bör tillåtas mellan olika läkemedel, särskilt när moklobemid används andra.

introduktion
klassiska monoaminoxidas (MAO) – hämmare har många, allvarliga interaktioner med en rad andra läkemedel inklusive tricykliska antidepressiva medel (TCA). De har också signifikanta interaktioner med kostsympatomimetiska aminer, såsom tyramin.1

moklobemid är ett nytt MAO-hämmare antidepressivt medel som skiljer sig från tidigare MAO-hämmare på två sätt: dess verkan på MAO är reversibel och dess hämmande verkan är relativt selektiv för MAOA. Läkemedlet är kortverkande och ökar hjärnkoncentrationerna av både noradrenalin och serotonin.2 dess interaktion med dietaminer orsakar betydligt mindre ökning av blodtrycket än vad som sker med de klassiska MAO-hämmarna.

det är ett effektivt antidepressivt medel som är relativt fritt från biverkningar. Moklobemid är också mindre giftigt än klassiska MAO-hämmare vid överdosering, även om dess selektivitet och säkerhet är mindre uppenbara vid doser över 2000 mg (14 tabletter).3 kombinationen av moklobemid och andra antidepressiva medel har inte undersökts väl.

kombinationer av antidepressiva medel
det finns inga bevis från kliniska prövningar att kombinationer av MAO-hämmare och andra antidepressiva medel har större effekt än någon typ av läkemedel som används ensam. Kombinationer bör endast övervägas för patienter som inte har svarat på elektrokonvulsiv behandling och andra antidepressiva medel som prövats ensamma under adekvata perioder, i adekvata doser, med tillhörande sociala och psykologiska ingrepp. Av denna anledning har Royal Australian och New Zealand College of Psychiatrists rekommenderat att samtidig recept på moklobemid med något annat antidepressivt medel endast bör ske efter noggrann granskning hos utvalda patienter.4 vissa psykiatriker tror emellertid att det aldrig finns någon indikation för kombinationsbehandling på grund av obevisad effekt och potentialen för allvarlig toxicitet.

moklobemid och selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)
TCA-klomipramin och de nyare SSRI: erna som fluoxetin, paroxetin och sertralin ökar koncentrationen av serotonin i hjärnan mer än andra neurotransmittorer. Serotonin metaboliseras av MAO-A och dess koncentration kommer att ökas av både selektiva och icke-selektiva hämmare av MAO-A. En kombination av ett serotonergt antidepressivt medel med en selektiv eller icke-selektiv MAO-hämmare är därför fullständigt kontraindicerad. Den största risken är det så kallade serotoninsyndromet. Detta är ett komplex av agitation, delirium, hypertonicitet, kramper, hyperpyrexi och variabel höjning av hjärt-och andningsfrekvenser. Blodtrycket är vanligtvis inte förhöjt, men koma och jämn död kan uppstå. Det fanns hopp om att moklobemid på grund av dess reversibilitet skulle vara säkrare än icke-selektiva MAO-hämmare i kombinerade regimer, men 5 fall av dödliga interaktioner har rapporterats efter överdoser av moklobemid och SSRI.5 det finns för närvarande otillräckliga bevis för att sådana interaktioner inte uppträder vid terapeutiska doser.

den sekventiella användningen av läkemedel från dessa olika farmakologiska grupper är acceptabel. Åtgärderna av moklobemid är nästan helt omvända efter 24 timmar och en SSRI kan startas 24-48 timmar efter upphörande av moklobemid. Omvänt har SSRI: erna oftast mycket långa halveringstider och deras effekter kan pågå under långa perioder. Ett fall av icke-dödligt serotonergt syndrom har inträffat när en patient började moklobemid, i en terapeutisk dos, några dagar efter att ha stoppat klomipramin. Teoretiskt, innan du byter från en SSRI till moklobemid, bör minst 5 gånger den längsta rapporterade halveringstiden (se Tabell 1) tillåtas gå mellan att stoppa det första läkemedlet och starta moklobemid. I praktiken är en mindre tid vanligtvis tillräcklig för att möjliggöra en säker förändring med noggrann övervakning, särskilt om dosen av SSRI inte var hög.

moklobemid och tricykliska antidepressiva
TCA: erna varierar i deras relativa effekter på upptag av serotonin och noradrenalin. Klomipramin påverkar främst serotoninupptag, vilket orsakar en signifikant ökning av hjärnkoncentrationerna. I allmänhet har de tertiära aminerna (se Tabell 1) relativt större effekter på serotonin än på noradrenalinåterupptag. De sekundära aminerna har en relativt större effekt på noradrenalinupptag. Noradrenalin är också ett substrat för MAO-A och därför har TCA en potential att interagera med moklobemid.

det har hävdats att amitriptylin och Desipramin kan användas säkert med moklobemid. De studier som denna påstående bygger på utfördes i mycket litet antal patienter som använde subterapeutiska doser av alla läkemedel. Säkerheten för dessa kombinationer är därför obevisad. Om denna behandling är den enda möjliga åtgärden hos en patient som inte har svarat på någon annan behandling, bör moklobemid och amitriptylin startas samtidigt, i låga doser och doserna ökas gradvis under ett antal veckor.

stor försiktighet måste iakttas när man stoppar moklobemid eller en TCA för att byta till den andra läkemedelsklassen. Som med SSRI kan en TCA introduceras 24-48 timmar efter att ha stoppat moklobemid. Teoretiskt måste TCA stoppas i minst 5 halveringstider innan moklobemid kan introduceras säkert. I praktiken är en mindre tid vanligtvis tillräcklig för att möjliggöra en säker förändring med noggrann övervakning, särskilt om dosen av TCA inte var hög. Särskild försiktighet bör iakttas med klomipramin på grund av dess större hämning av serotoninupptag.

slutsats
moklobemid, en specifik, reversibel hämmare av MAO-A, är ett framsteg på de klassiska MAO-hämmarna. Det ska endast användas mycket sällan (om någonsin) i kombination med andra antidepressiva medel. Vid användning i följd bör tillräcklig tid tillåtas mellan olika typer av läkemedel.