Hyperdynamisk terapi används ofta vid profylax och behandling av cerebral vasospasm efter aneurysmal subaraknoid blödning (aSAH) för att förhindra DIND. PRES är ett ovanligt men kliniskt signifikant syndrom som har beskrivits i många fallrapporter. Den nuvarande hypotesen för en mekanism av PRES involverar kapillärläckage i inställningen av skadat endotel. Vid höga tryck misslyckas det inneboende cerebrala autoregulatoriska systemet och kärlen utvidgas med våld vilket leder till arteriolär distans och bristning av vaskulära endotelcellsanslutningar. Extravasation av plasmaproteiner inducerar ett vasogent ödem . Etiologier inkluderar hypertoni, preeklampsi, giftiga läkemedel, immunsuppression, lupus och njursvikt. Symtomen varierar mycket, men de flesta är ofta reversibla med en minskning av blodtrycket . PRES lokaliseras vanligtvis till parieto-occipital region, ett område som tros vara mindre kapabelt att autoregulera sekundärt till mindre sympatisk innervation . Symtom lokaliseras till det drabbade området och inkluderar förändrad mental status, anfall, visuella förändringar, svaghet och om i den dominerande halvklotet, afasi.

hantering av PRES och cerebral vasospasm tillsammans utgör en behandlingsutmaning. Behandlingen för var och en är i direkt konflikt med varandras patofysiologi. Vi presenterade en patient med ensidig vasospasm av rätt ACA och MCA, med komplikationer av vasogent ödem som uppstår i den kontralaterala halvklotet. Medan de flesta rapporter om PRES visar bilateralt bakre occipito-parietal hemisfäriskt engagemang, erbjuder några fallrapporter liknande rapporter om ensidig vasospasm och kontralateralt vasogent ödem . Som Dhar et al. föreslagen är denna presentation sannolikt resultatet av ihållande vasospasm på ena sidan som sänker perfusionstrycket som effektivt presenterar utvecklingen av PRES på den ipsilaterala platsen. Den opåverkade halvklotet förblir emellertid sårbar för PRESINDUCERAT ödem .

en litteraturöversikt utfördes av hyperdynamisk terapiassocierad PRES hos patienter med aSAH. Den relativa bristen på litteratur är sannolikt sekundär till bristen på standard MR-avbildning utförd hos aneurysmpatienter. Awori et al. försökte extrapolera vanliga riskfaktorer för patienter med asah och triple-H-associerad PRES. Men vid en omfattande litteraturöversikt är fallen för få för att fastställa betydande riskfaktorer . Som framgår av Tabell 1 verkar PRES förekomma oftare hos kvinnor och förekommer i genomsnitt cirka 8 dagar efter initiering av hyperdynamisk behandling.

Dhar et al. presentera ett mycket nästan identiskt fall av en patient med högersidig vasospasm som får triple-H-behandling . Workup för ny förvirring och afasi inkluderade negativa EEG och angiogram. MR visade signifikanta vänster parieto-occipital FLAIR förändringar. Medelartärtryck (MAP) mål minskade från 110 mmHg till 70 mmHg med snabb upplösning av hennes afasi, hemipares och orientering. Hon släpptes utan neurologiska underskott. Dhar et al. argumentera för att i sådana situationer bör oro för DIND existera, mer aggressiva men fokala terapier såsom ballongangioplastik eller intra-arteriella vasodilatatorer kan vara säkrare i denna speciella delmängd av patienter . Författarna är överens med denna teori och föreslår att om klinisk presentation av både PRES och DIND är ett problem, kan angiografisk intervention vara säkrare för patienten.

Voetsch et al. presentera ett liknande fall av en patient med rätt MCA-spasm och DIND som kräver hyperdynamisk Terapi och intra-arteriell nikardipin . Förhöjning av blodtrycket ledde till ökande huvudvärk, slöhet och slutligen två generaliserade anfall. MRI visade bilaterala occipital och vänster parietal FLAIR förändringar. Hyperdynamisk behandling avbröts. Rätt MCA territory ischemi ökade i storlek under hennes sjukhusvistelse, och patienten släpptes ut med en måttlig vänster hemiparesis.

en genomgång av litteraturen utfördes för att syntetisera ett möjligt behandlingsparadigm . Alla författare initierade en avslappning av tryckparametrar i sin hyperdynamiska terapi. Vissa rapporterade omedelbart avbrytande av vasopressorer medan andra utförde en nedtitrering av vasopressorer under flera dagar. De flesta författare rapporterade ingen förekomst av DIND vid patientens urladdning. Voetsch et al. rapporterade en ökning av storleken på en patients strokeområde efter att HHH-behandlingen avbröts .

Dhar et al. adressera det viktiga konceptet att kanske mer fokala behandlingar i inställningen av PRES och signifikant vasospasm kan vara mer fördelaktiga än de konventionella systemiska behandlingarna av HHH-terapi . Vår patient genomgick fokala intra-arteriella verapamilbehandlingar och fick också 48 timmar intratekal nikardipin i försök att ta itu med både hennes vasospasm och hennes PRES. Även om forskning återstår att utföra, kanske terapier som konventionellt har fungerat som andra linjens behandlingar (intra-arteriella vasodilatatorer och intratekala vasodilatatorer) kan vara fördelaktiga som tidigare behandlingar vid vasospasm med tanke på systemiska svårigheter och komplikationer i samband med HHH-terapi.

en genomgång av den engelska litteraturen fann åtta studier som rapporterade om användningen av intraventrikulär eller cisternal administrering av nikardipin för behandling av aneurysmal SAH-associerad vasospasm (Tabell 2). Få av dessa studier var tillräckliga i antal och resultatdata för att veta när i behandlingsalgoritmen, intra-thecal nicardipin bör genomföras. Dessa studier visar dock att användningen av nikardipin inte är associerad med signifikanta komplikationer. Frekvensen av ventrikulära associerade infektioner eller meningit varierade och rapporterades inte konsekvent. Det finns vissa bevis för att TCD-hastigheter förbättras och upprätthåller denna förbättring efter administrering . Hos patienter där traditionell HHH-behandling kan vara kontraindicerad inklusive patienter med PRES, kan denna behandlingsmetod fungera som en användbar resurs. Anekdotiskt upplever vissa patienter illamående och kräkningar i samband med administrering. Andra kan inte heller tolerera långvariga EVD-klämtider efter administrering av läkemedlet.

För närvarande är andra medel inklusive intravenösa endotelin-1-receptorantagonister och intratekal nimodipin och milrinon studeras som medel för behandling av vasospasm. Endotelinreceptorantagonister visade potential i djurstudier med reduktionshastigheter för vasospasm och ökning av genomsnittlig kärldiameter; en uppdaterad metaanalys har dock visat att den inte visar övergripande förbättrade resultat . Levosimendan är en kalciumkanalsensibiliserare som nyligen har visat sig motverka prostaglandininducerad vasokonstriktion och uppreglera den kväveoxidcykliska guanosinmonofosfatvägen och därigenom inducera ökad vasorelaxering. Djurmodeller har ännu inte studerats . Intratekal milrinon visade en framgångsrik säkerhets-och genomförbarhetsstudie i en studie av 170 patienter som fick lumbar subaraknoid milrinoninjektioner, men ytterligare studier krävs för att validera detta protokoll . Intratekal nimodipin, nikardipin och milrinon är ännu inte standarder för vård och har ännu inte visat sig förbättra övergripande resultat i konventionell forskning. Dessa terapier har dock visat användbarhet i specifika fall av patienter där användningen av konventionella terapier, inklusive HHH-terapier, leder till ovälkomna komplikationer. Intratekal administrering av nikardipin visar mycket små systemiska effekter .