Senast uppdaterad: 17 December 2020

COVID-19 behandlingsriktlinjer Panelens (panelens) rekommendationer nedan betonar rekommendationer från de överlevande Sepsiskampanjriktlinjerna för vuxen sepsis, pediatrisk sepsis och COVID-19.

icke-mekaniskt ventilerade vuxna med hypoxemisk andningsfel

rekommendationer

• för vuxna med COVID-19 och akut hypoxemisk andningsfel trots konventionell syrebehandling rekommenderar Panelen högflödes nasalkanyl (HFNC) syre över icke-invasiv positiv tryckventilation (NIPPV) (BIIa).
• i avsaknad av en indikation för endotrakeal intubation rekommenderar Panelen en noggrant övervakad studie av NIPPV för vuxna med COVID-19 och akut hypoxemisk andningsfel och för vilka HFNC inte är tillgängligt (BIIa).
• för patienter med ihållande hypoxemi trots ökande kompletterande syrebehov i vilka endotrakeal intubation inte annars anges, rekommenderar Panelen att man överväger en studie av vaken benägen positionering för att förbättra syresättningen (CIIa).
• Panelen rekommenderar att man inte använder vaken benägen positionering som en räddningsterapi för eldfast hypoxemi för att undvika intubation hos patienter som annars uppfyller indikationerna för intubation och mekanisk ventilation (AIII).
• Om intubation blir nödvändig bör proceduren utföras av en erfaren utövare i en kontrollerad miljö på grund av den ökade risken för svår akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2) exponering för vårdgivare under intubation (AIII).

motivering

allvarlig sjukdom i COVID-19 uppträder vanligtvis ungefär 1 vecka efter symtomdebut. Det vanligaste symptomet är andfåddhet, som ofta åtföljs av hypoxemi. Patienter med svår sjukdom behöver vanligtvis extra syre och bör övervakas noggrant för försämrad andningsstatus eftersom vissa patienter kan utvecklas till akut andningsbesvärssyndrom (ARDS).

mål för syresättning

den optimala syremättnaden (SpO2) hos vuxna med COVID-19 är osäker. Ett mål SpO2 på 92% till 96% verkar dock logiskt med tanke på att indirekta bevis från erfarenhet hos patienter utan COVID-19 antyder att en SpO2 <92% eller >96% kan vara skadlig.

När det gäller den potentiella skadan att upprätthålla en SpO2<92%, en studie slumpmässigt tilldelade ARDS-patienter utan COVID-19 till antingen en konservativ syrestrategi (mål SpO2 på 88% till 92%) eller en liberal syrestrategi (mål SpO2 2 96%). Studien stoppades tidigt på grund av meningslöshet efter inskrivning av 205 patienter, men i den konservativa syregruppen var det ökad dödlighet vid 90 dagar (riskskillnad mellan grupper på 14%; 95% ki, 0,7% till 27%) och en trend mot ökad dödlighet vid 28 dagar (riskskillnad mellan grupper på 8%; 95% ki, -5% till 21%).1

När det gäller den potentiella skadan att upprätthålla en SpO2>96%, fann en metaanalys av 25 randomiserade studier med patienter utan COVID-19 att en liberal syrestrategi (median SpO2 på 96%) var associerad med en ökad risk för dödlighet på sjukhus jämfört med en lägre SpO2-komparator (relativ risk 1.21; 95% CI, 1.03-1.43).2

akut hypoxemisk andningsfel

hos vuxna med COVID-19 och akut hypoxemisk andningsfel kan konventionell syrebehandling vara otillräcklig för att tillgodose patientens syrebehov. Alternativ för att ge förbättrat andningsstöd inkluderar HFNC, NIPPV, intubation och invasiv mekanisk ventilation eller extrakorporeal membranoxygenering (ECMO).

näskanyl med högt flöde och icke-invasiv positiv tryckventilation

HFNC föredras framför NIPPV hos patienter med akut hypoxemisk andningsfel baserat på data från en oblindad klinisk prövning hos patienter utan COVID-19 som hade akut hypoxemisk andningsfel. Studiedeltagarna randomiserades till HFNC, konventionell syrebehandling eller NIPPV. Patienterna i hfnc-gruppen hade mer ventilatorfria dagar (24 dagar) än de i den konventionella syrgasbehandlingsgruppen (22 dagar) eller NIPPV-gruppen (19 dagar) (P = 0,02) och 90–dagars mortalitet var lägre i hfnc–gruppen än i antingen den konventionella syrgasbehandlingsgruppen (HR 2,01; 95% CI, 1,01-3,99) eller NIPPV-gruppen (HR 2,50; 95% CI, 1,31-4,78).3 i undergruppen av mer allvarligt hypoxemiska patienter (PaO2/FiO2 mm Hg 200) var intubationshastigheten lägre för hfnc än för konventionell syrebehandling eller NIPPV (HR 2,07 respektive 2,57).

försökets resultat bekräftades av en metaanalys av åtta studier med 1 084 patienter utförda för att bedöma effektiviteten av syresättningsstrategier före intubation. Jämfört med NIPPV reducerade HFNC intubationshastigheten (eller 0,48; 95% CI, 0,31–0,73) och ICU–mortalitet (eller 0,36; 95% CI, 0,20-0,63).4

NIPPV kan generera aerosolspridning av SARS-CoV-2 och därmed öka nosokomial överföring av infektionen.5,6 det är fortfarande oklart om HFNC resulterar i en lägre risk för nosokomial SARS-CoV-2-överföring än NIPPV.

benägen positionering för Nonintubated patienter

även om benägen positionering har visat sig förbättra syresättning och resultat hos patienter med måttlig till svår ARDS som får mekanisk ventilation,7,8 Det finns mindre bevis för fördelen med benägen positionering hos vakna patienter som behöver extra syre utan mekanisk ventilation. I en fallserie på 50 patienter med COVID-19 lunginflammation som krävde extra syre vid presentation till en akutmottagning i New York City förbättrade vaken benägen positionering den totala mediansyremättnaden hos patienterna. Emellertid krävde 13 patienter fortfarande intubation på grund av andningsfel inom 24 timmar efter presentation till akutavdelningen.9 andra fallserier av patienter med COVID-19 som kräver syre eller NIPPV har på samma sätt rapporterat att vaken benägen positionering tolereras väl och förbättrar syresättningen,10-12 med vissa serier som också rapporterar låga intubationshastigheter efter proning.10,12

en prospektiv genomförbarhetsstudie av vaken benägen positionering hos 56 patienter med COVID-19 som fick HFNC eller NIPPV på ett enda italienskt sjukhus fann att benägen positionering för 3 timmar i 24% av patienterna var möjlig. Det var en signifikant förbättring av syresättning under benägen positionering (PaO2/FiO2 181 mm Hg i ryggläge vs. PaO2 / FiO2 286 mm Hg i liggande ställning). Jämfört med syresättning vid baslinjen före initiering av benägen positionering bibehölls emellertid inte denna förbättring av syresättningen (PaO2/FiO2 på 181 mm Hg och 192 mm Hg vid baslinjen respektive 1 timme efter återupptagning). Bland patienter som satt i benägen position var det ingen skillnad i intubationshastighet mellan patienter som upprätthöll förbättrad syresättning (dvs. svarare) och icke-svarare.9

en prospektiv, multicenter observationskohortstudie i Spanien och Andorra utvärderade effekten av benägen positionering på intubationshastigheten hos COVID-19-patienter med akut andningssvikt som fick HFNC. Av de 199 patienter som krävde HFNC behandlades 55 (27,6%) med benägen positionering. Även om tiden till intubation var 1 dag (IQR 1,0–2,5) hos patienter som fick HFNC och benägen positionering jämfört med 2 dagar hos patienter som endast fick HFNC (P = 0,055), minskade användningen av vaken benägen positionering inte risken för intubation (RR 0,87; 95% CI, 0,53–1,43; P = 0,60).13

sammantaget, trots lovande data, är det oklart vilka hypoxemiska, nonintubated patienter med COVID-19 lunginflammation dra nytta av benägen positionering, hur länge benägen positionering ska fortsätta, eller om tekniken förhindrar behovet av intubation eller förbättrar överlevnaden.10

lämpliga kandidater för vaken benägen positionering är de som kan justera sin position oberoende och tolerera liggande benägen. Vaken benägen positionering är kontraindicerad hos patienter som är i andningsbesvär och som kräver omedelbar intubation. Vaken benägen positionering är också kontraindicerad hos patienter som är hemodynamiskt instabila, patienter som nyligen haft bukoperation och patienter som har en instabil ryggrad.14 vaken benägen positionering är acceptabel och möjlig för gravida patienter och kan utföras i vänster lateral decubitusposition eller helt benägen position.15

Intubation för invasiv mekanisk Ventilation

det är viktigt att övervaka hypoxemiska patienter med COVID-19 noggrant för tecken på andningsdekompensation. För att säkerställa säkerheten för både patienter och vårdpersonal bör intubation utföras i en kontrollerad miljö av en erfaren utövare.

mekaniskt ventilerade vuxna

rekommendationer

för mekaniskt ventilerade vuxna med COVID-19 och ARDS:

• Panelen rekommenderar att man använder ventilation med låg tidvattenvolym (VT 4-8 mL/kg förväntad kroppsvikt) över högre VT-ventilation (VT >8 mL/kg) (AIIa).
• Panelen rekommenderar att man riktar platåtryck på <30 cm H2O (AIIa).
• Panelen rekommenderar att man använder en konservativ vätskestrategi över en liberal vätskestrategi (BIIa).
• Panelen rekommenderar mot rutinmässig användning av inhalerad kväveoxid (AIIa).

motivering

det finns inga bevis för att ventilatorhantering av patienter med hypoxemisk andningsfel på grund av COVID-19 bör skilja sig från ventilatorhantering av patienter med hypoxemisk andningsfel på grund av andra orsaker.

positivt Slututandningstryck och benägen positionering hos mekaniskt ventilerade vuxna med måttligt till svårt akut Andningsbesvärssyndrom

rekommendationer

för mekaniskt ventilerade vuxna med COVID-19 och måttlig till svår ARDS:

• Panelen rekommenderar att man använder en högre positiv slututandningstryck (PEEP)-strategi över en lägre PEEP-strategi (BIIa).
• för mekaniskt ventilerade vuxna med COVID-19 och eldfast hypoxemi trots optimerad ventilation rekommenderar Panelen benägen ventilation i 12 till 16 timmar per dag över ingen benägen ventilation (BIIa).

Rationale

PEEP är fördelaktigt hos patienter med ARDS eftersom det förhindrar alveolär kollaps, förbättrar syresättning och minimerar atelectotrauma, en källa till ventilatorinducerad lungskada. En metaanalys av individuella patientdata från de tre största studierna som jämförde lägre och högre nivåer av PEEP hos patienter utan COVID-19 fann lägre nivåer av ICU-dödlighet och dödlighet på sjukhus med högre PEEP hos dem med måttlig (PaO2/FiO2 100-200 mm Hg) och svåra ARDS (PaO2/FiO2 <100 mm Hg).16

även om det inte finns någon tydlig standard för vad som utgör en hög nivå av PEEP, är en konventionell tröskel >10 cm H2O.17 nya rapporter har föreslagit att, i motsats till patienter med icke-COVID-19 orsaker till ARDS, har vissa patienter med måttlig eller svår ARDS på grund av COVID-19 normal statisk lungöverensstämmelse och därmed hos dessa patienter kan högre PEEP-nivåer orsaka skada genom att kompromissa med hemodynamik och kardiovaskulär prestanda.18,19 andra studier rapporterade att patienter med måttlig till svår ARDS på grund av COVID-19 hade låg efterlevnad, liknande den lungöverensstämmelse som ses hos patienter med konventionell ARDS.20-23 dessa till synes motsägelsefulla observationer tyder på att COVID-19-patienter med ARDS är en heterogen population och bedömning av lyhördhet för högre PEEP bör individualiseras baserat på syresättning och lungefterlevnad. Kliniker bör övervaka patienter för kända biverkningar av högre PEEP, såsom barotrauma och hypotoni.

neuromuskulär blockad hos mekaniskt ventilerade vuxna med måttligt till svårt akut Andningsbesvärssyndrom

rekommendationer

för mekaniskt ventilerade vuxna med COVID-19 och måttlig till svår ARDS:

• Panelen rekommenderar att man vid behov använder intermittenta bolusar av neuromuskulära blockeringsmedel (NMBA) eller kontinuerlig NMBA-infusion för att underlätta skyddande lungventilation (BIIa).
• I händelse av ihållande Patient-ventilatordyssynkroni, eller i fall där en patient kräver pågående djup sedering, benägen ventilation eller ihållande högt platåtryck, rekommenderar Panelen att man använder en kontinuerlig NMBA-infusion i upp till 48 timmar så länge patientens ångest och smärta kan övervakas och kontrolleras på ett adekvat sätt (BIII).

motivering

rekommendationen för intermittenta bolusar av NMBA eller kontinuerlig infusion av NMBA för att underlätta lungskydd kan kräva att en vårdgivare kommer in i patientens rum ofta för noggrann klinisk övervakning. Därför kan riskerna för SARS-CoV-2-exponering i vissa situationer och behovet av att använda personlig skyddsutrustning för varje inträde i patientens rum uppväga nyttan av NMBA-behandling.

Räddningsterapier för mekaniskt ventilerade vuxna med akut Andningsbesvärssyndrom

rekommendationer

för mekaniskt ventilerade vuxna med COVID-19, svår ARDS och hypoxemi trots optimerad ventilation och andra räddningsstrategier:

• Panelen rekommenderar att man använder rekryteringsmanövrer snarare än att inte använda rekryteringsmanövrer (CIIa).
• Om rekryteringsmanövrer används rekommenderar Panelen att man inte använder trappuppgång (inkrementell PEEP) rekryteringsmanövrer (AIIa).
• Panelen rekommenderar att man använder en inhalerad pulmonell vasodilator som räddningsterapi; om ingen snabb förbättring av syresättningen observeras, bör behandlingen avsmalnas (CIII).

motivering

det finns inga studier hittills som bedömer effekten av rekryteringsmanövrer på syresättning i svåra ARDS på grund av COVID-19. En systematisk granskning och metaanalys av sex försök med rekryteringsmanövrer hos patienter som inte är COVID-19 Med ARDS fann dock att rekryteringsmanövrer minskade dödligheten, förbättrade syresättningen 24 timmar efter manövern och minskade behovet av räddningsterapi.24 eftersom rekryteringsmanövrer kan orsaka barotrauma eller hypotoni, bör patienter övervakas noggrant under rekryteringsmanövrer. Om en patient dekompenserar under rekryteringsmanövrer, bör manöveren stoppas omedelbart. Vikten av att utföra rekryteringsmanövrer korrekt illustrerades av en analys av åtta randomiserade kontrollerade studier på icke-COVID-19–patienter (n = 2,544) som fann att rekryteringsmanövrer inte minskade sjukhusdödligheten (RR 0.90; 95% CI, 0.78-1.04). Undergruppsanalys fann att traditionella rekryteringsmanövrer signifikant minskade sjukhusdödligheten (RR 0.85; 95% CI, 0.75–0.97), medan inkrementella Peep–titreringsrekryteringsmanövrar ökade dödligheten (RR 1.06; 95% CI, 0.97-1.17).25

även om det inte finns några publicerade studier av inhalerad kväveoxid hos patienter med COVID-19, fann en Cochrane-granskning av 13 studier av användning av inhalerad kväveoxid hos patienter med ARDS ingen dödlighetsförmån.26 eftersom granskningen visade en övergående fördel vid syresättning är det rimligt att försöka inhalerad kväveoxid som en räddningsterapi hos COVID-patienter med svår ARDS efter att andra alternativ har misslyckats. Om det emellertid inte finns någon fördel med syresättning med inhalerad kväveoxid, bör den avsmalnas snabbt för att undvika rebound pulmonell vasokonstriktion som kan uppstå vid avbrytande efter långvarig användning.