Key clinical message

Mirizzis syndrom är en sällsynt komplikation av gallstenssjukdom. Preoperativ diagnos och hantering kan utgöra en utmaning. Kolangiografi är guldstandarden för diagnos och minimalt invasiv laparoskopisk kolecystektomi kan användas som grundpelare beroende på typ av diagnos.

nyckelord

Mirizzis syndrom, gallstenssjukdom, laparoskopisk kolecystektomi

introduktion

gallstenssjukdom är en av de vanligaste matsmältningssjukdomarna. Mirizzis syndrom är en sällsynt komplikation av gallstenssjukdom och beskrevs ursprungligen av Pablo Louis Mirizzi som en obstruktiv gulsot orsakad av en sten som påverkas vid gallblåsans hals eller vid cystisk kanal . Den rapporterade incidensen varierar från 0,05-2,7% hos patienter med kolelithiasis och 0,7-1,4% av patienterna som genomgår kolecystektomi . Den kliniska presentationen av patienter är ospecifik, allt från inga symtom till svår kolangit. Därför kan korrekt diagnos och hantering utgöra en utmaning även för erfarna kliniker .

Vi rapporterar här den framgångsrika hanteringen av en 54-årig man med Mirizzis syndrom på vårt sjukhus.

fallrapport

en 54-årig man togs in på vårt sjukhus för svår höger övre kvadrant och epigastrisk smärta. Annat än en liten feber (37,3 msk) och mild takykardi (98 slag per minut, regelbunden) var hans vitala tecken stabila. Abdominal undersökning visade ett positivt Murphys tecken med lätt ofrivillig bevakning. Laboratoriefynd vid upptagande avslöjade leukocytos (9,720/ukl) och en hög C-reaktiv proteinnivå (17,69 mg/dL), vilket starkt antyder närvaron av inflammation. Lever-och gallenzymer var förhöjda, med totalt bilirubin vid 4,5 mg/dL, AST 128 U/L, ALT 189 U/L, LDH 252 U/L, ALP 471 U/L och 638 U/L.

abdominal CT-skanning bekräftade en förstorad gallblåsa med väggödem och en påverkad gallsten (ca 10 mm i diameter) i cystisk kanal. Magnetisk resonanskolangiografi (MRC) utfördes på dag 2 och avslöjade kompression av den gemensamma leverkanalen såväl som den proximala delen av den gemensamma gallkanalen av den inflammerade gallblåsan (Figur 1, pil). Inga stenar upptäcktes i den gemensamma gallkanalen.

Figur 1. Magnetisk resonanskolangiografi (MRC) avslöjar en komprimerad vanlig leverkanal och vanlig gallkanal.

han behandlades konservativt med intravenös hydrering och antibiotika men eftersom höjning av lever-och gallenzymer samt inflammatoriska markörer kvarstod genomförde vi en endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC) på dag 6. Endoskopisk avbildning under ERC avslöjade en normal ampulla av Vater (Figur 2). Kolangiografi bekräftade stenos av den gemensamma leverkanalen och den proximala delen av den gemensamma gallkanalen på grund av kompression av gallblåsan (Figur 3, Pil). Det fanns inga gallstenar i den gemensamma gallkanalen och inga fistlar (cholecystobiliary eller bilio-enteric) detekterades.

Figur 2. Endoskopisk avbildning under endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC) som avslöjar en normal ampulla av Vater.

Figur 3. Endoskopisk retrograd kolangiografi (ERC) som bekräftar stenos i den gemensamma leverkanalen och den gemensamma gallkanalen på grund av kompression av gallblåsan.

en diagnos av typ 1 Mirizzis syndrom fastställdes och patienten överfördes till kirurgiska avdelningen på dag 7. Han genomgick laparoskopisk kolecystektomi på dag 8 och oralt intag återupptogs från dag 10. Han upplevde inga postoperativa komplikationer och släpptes ut på dag 16 (postoperativ dag 7) efter att ha bekräftat markanta förbättringar i laboratoriefynd.

diskussion

eftersom gallblåsan är ansluten vid halsen till den cystiska kanalen som töms ut i den gemensamma gallkanalen, kan gallstenar som påverkas i den cystiska kanalen eller i Hartmanns påse orsaka obstruktion av den gemensamma leverkanalen eller den gemensamma gallkanalen genom antingen direkt mekanisk kompression (påverkad sten eller inflammerad gallblåsa) eller sekundär inflammation. Den resulterande gulsot och förhöjning i lever såväl som gallenzymer är typiskt för Mirizzis syndrom .

Mirizzis syndrom kan klassificeras i 4 typer som definieras av 4 utvecklande steg beroende på närvaron och omfattningen av en fistel i den gemensamma gallkanalen . Typ i, endast extern kompression utan fistel, är den vanligaste och enklaste typen . Kolangiografi är fortfarande den mest tillförlitliga metoden för diagnos av detta syndrom, med ERC som guldstandarden. Även om MRC, som i vår patients fall, också kan vara av diagnostiskt värde, saknar det möjlighet till terapeutisk ingrepp vid komplikationer som koledokolithiasis och kanske inte är lika känsliga för att diagnostisera närvaron av fistlar (typ II till IV).

grunden för terapi för Mirizzis syndrom är kirurgi för att avlägsna orsaksfaktorerna. Även tekniskt utmanande, minimalt invasiv laparoskopisk kolecystektomi har visat sig vara en säker och effektiv metod . Endoskopisk behandling kan betraktas som en temporerande åtgärd före operationen men detta tillvägagångssätt är inte alltid genomförbart och bör reserveras för olämpliga kirurgiska kandidater . När det gäller tidpunkten för laparoskopisk kolecystektomi har vissa studier visat att tidig laparoskopisk kolecystektomi (utförd inom 7 dagar efter symtomdebut/antagning) vid akut kolecystit kan minska större gallkanalskada och lägre sjukhuskostnad . Ändå var större gallvägsskada incidens mycket mindre än 1% oavsett tidpunkten och nya studier har också visat att laparoskopisk kolecystektomi utförd efter den så kallade ”72 timmars säkra perioden” eller efter diagnos är säker såväl som mer praktisk .

slutsats

Sammanfattningsvis kan Mirizzis syndrom, som en del av differentialdiagnosen för obstruktiv gulsot vid akut kolecystit, diagnostiseras preoperativt och hantering med minimalt invasiv laparoskopisk metod i den vanliga typ 1 verkar vara säker och effektiv.

1. Mirizzi PL (1948) syndrom del conducto hepatico. J Int de Chir. 8: 731-777.det finns en mängd olika typer av produkter. (2016) Mirizzis syndrom: lärdomar från 169 patienter vid ett enda centrum. Koreanska J Hepatobiliär Pankreat Surg 20: 17-22.
2. Elhanafy e, Atef E, El Nakeeb A, Hamdy E, Elhemaly M, Sultan AM (2014) Mirizzi syndrom: hur det kan vara en utmaning. Hepatogastroenterology. 61: 1182-1186.
3. Csendes A, D Excepilaz JC, Burdiles P, Maluenda F, Nava O (1989) Mirizzi syndrom och kolecystobiliär fistel: en förenande klassificering. Br J Surg 76: 1139-1143. al-Akeely MH, Alam MK, Bismar HA, Khalid K, Al-Teimi I, et al. (2005) Mirizzi syndrom: tio års erfarenhet från ett undervisningssjukhus i Riyadh. Värld J Surg 29: 1687-1692. det är en av de mest populära och mest populära spelen i världen. (2015) laparoskopisk metod är säker och effektiv vid hantering av Mirizzi syndrom. J Minim Tillgång Surg 11: 246-250.
4. England RE, Martin DF (1997) endoskopisk hantering av Mirizzis syndrom. Tarm 40: 272-276. de Mestral C, Rotstein OD, Laupacis A, Hoch JS, Zagorski B, et al. (2014) jämförande operativa resultat av tidig och försenad kolecystektomi för akut kolecystit: en populationsbaserad benägenhetsanalys. Ann Surg. 259: 10-15.
5. Wu XD, Tian X, Liu MM, Wu l, Zhao S, Zhao L (2015) metaanalys som jämför tidig kontra försenad laparoskopisk kolecystektomi för akut kolecystit. Br J Surg. 102: 1302-1313.
6. Farooq t, Buchanan G, Manda V, Kennedy R, Ockrim J (2009) är tidig laparoskopisk kolecystektomi säker efter ”säker period”? J Laparoendosc Adv Surg Tech En 19: 471-474.
7. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, Davidson BR (2013) tidigt kontra försenad laparoskopisk kolecystektomi för personer med akut kolecystit. Cochrane databas Syst Rev. (6): CD005440.
8. Roulin D, Saadi A, Di Mare L, Demartines N, Halkic N (2016) tidigt kontra försenad kolecystektomi för akut kolecystit, är 72 timmar fortfarande regeln?: En Randomiserad Studie. Ann Surg.