översikt: vad varje utövare behöver veta

• symtom associerade med tropisk sprue inkluderar kronisk diarre och symtom på malabsorption; inklusive steatorrhea, kramper, uppblåsthet och slutligen viktminskning. Eftersom tropisk sprue kan åtföljas av anemi kan symtom också inkludera blekhet, trötthet och svaghet. Många gånger resulterar dessa symtom i förekomsten av anorexi. Definitionen av tropisk sprue kräver närvaro av en kronisk diarrheal sjukdom, bosättning i eller långvarig resa till ett endemiskt område och malabsorption av två eller flera näringsämnen.

• fysiska tecken associerade med tropisk sprue kan inkludera en distenderad buk och hyperaktiva tarmljud. Pallor på grund av anemi kan vara närvarande; vid långvarig sjukdom kan tecken relaterade till malabsorption av näringsämnen vara närvarande och inkludera glossit, stomatit och dermatit. Vid extremt långvarig sjukdom kan perifer neuropati också förekomma. Feber är sällsynt i tropisk Gran.

hur utvecklade patienten tropisk Gran? Vad var den primära källan från vilken infektionen spred sig?

• tropisk sprue, som namngiven, förekommer endast hos individer som har haft långvarig exponering i tropikerna; medan det är vanligare individer som bor i riskområdena, har det inträffat hos resenärer som har tillbringat mer än 1 månad i ett tropiskt område.

• tropisk sprue är vanligast i Asien och Karibien. Områden med specifik risk inom Asien inkluderar den indiska subkontinenten, från Nepal till södra Indien. I detta område har utbrott kopplats till särskilda utökade familjer eller till sekventiella familjer som bor i ett specifikt hus i en by. Tropisk sprue har också varit vanligt i Myanmar och Filippinerna, där utbrott i amerikansk militärpersonal och deras familjer har inträffat. I Karibien verkar befolkningen i Puerto Rico, Haiti och Dominikanska Republiken vara i hög risk. Även om en av de ursprungliga beskrivningarna av tropisk gran i Karibien var i Barbados, ses den inte längre där. Sjukdomen diagnostiseras sällan i Centralamerika eller Mexiko. Diagnosen tropisk sprue ställs för närvarande mindre ofta; detta tros vara relaterat till förbättrad tillgång till rent vatten och bättre hygien, samt tillgång till antibiotika och medicinsk vård. Medan tropisk gran är sällsynt i Afrika har det rapporterats i Tanzania, Sydafrika och i utlänningar i Nigeria. En sprue-liknande sjukdom har också rapporterats i Turkiet. Det verkar också finnas en säsongsvariation för diagnosen tropisk sprue. I ett 4-årigt utbrott som sågs hos amerikansk militärpersonal på Filippinerna ställdes diagnosen oftare från Mars till juli än under andra månader på året. Det verkar också vara en säsongsbetonad presentation och diagnos av tropisk sprue i Puerto Rico.

vilka individer har större risk att utveckla sjukdom tropisk sprue?

• individer som bor i eller är invandrare från områden med endemisk tropisk Gran löper störst risk att utveckla sjukdom; invandrare kan utveckla tropisk Gran någon gång efter att ha lämnat ett riskområde. Utlänningar som har bott i ett endemiskt område längre än 6 månader löper störst risk för tropisk sprue även om sjukdom har inträffat hos resenärer som har varit i ett riskområde i så lite som 2 till 4 veckor. Tropisk sprue har inträffat i USA: s militärpersonal i Filippinerna och Vietnam och i Peace Corp volontärer. Individer som har intestinala immunbrister, såsom brist på sekretorisk immunoglobulin A, kan också ha ökad risk. Detta antyder andra orsaker än en infektiös etiologi, men begränsar möjligheten att generaliserad undernäring predisponerar individer att förvärva tropisk Gran. Det verkar inte finnas en genetisk predisposition för tropisk sprue, en annan faktor som skiljer den från glutenkänslig enteropati (celiac sprue).

akta dig: det finns andra sjukdomar som kan efterlikna tropisk Gran:

• glutenkänslig enteropati (även känd som celiac sprue)

• infektioner med Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Isospora belli, Cryptosporidium parvum och Cyclospora cayetanensis.

• infektion med humant immunbristvirus (HIV) (obehandlad)

Tarmlymfom

överväxt av tunntarmen

Tarmdysmotilitetssyndrom eller blind loop-syndrom

vad laboratoriestudier ska du beställa och vad ska du förvänta dig att hitta?

resultat som överensstämmer med diagnosen

• perifert antal vita blodkroppar med differential; anemi är det vanligaste laboratoriefyndet i tropisk Gran, anemi är vanligtvis megaloblastisk eftersom folat och vitamin B12-malabsorption inträffar tidigt, om sjukdomen är avancerad kan järnmalabsorption också uppstå och anemi kan bli normocytisk. Om malabsorption av vitamin B12 är svår kan pancytopeni inträffa

• folatbrist krävs för att ställa diagnosen

• vitamin B12-brist

• serumalbumin kan vara lågt

• kalciumnivåerna kan vara låga

p>

• D-vitamin kan vara lågt

• D-xylos-testning kan vara onormal

• inga tecken på parasitinfektion i avföringen (ingen giardia, cyklospora, Strongyloides, Cryptosporidium eller Isospora)

• avföringsfett kan vara positivt (72 timmar samling >7g/dag)

• antikroppar mot endomysium, transglutaminas och/eller gliadin är negativa

• HIV-serologi bör bekräftas som negativ

• användningen av andningsväte testning för dokumentation av överväxt av tunntarmen förblir kontroversiell, och om positivt är suggestivt men inte diagnostiskt av tropisk sprue

resultat som bekräftar diagnosen

• en övre endoskopi bör utföras i fall av misstänkt tropisk sprue; men även positiva resultat kan vara suggestiva men är inte diagnostiska för tropisk Gran. Hos en individ med platta duodenala veck på övre endoskopi kan tunntarmsbiopsi också visa förkortade, trubbiga villi och långsträckta krypter med inflammatoriska celler i lamina propria. Om övre endoskopi utförs, bör aspirat av duodenal vätska undersökas för parasiter.

• svar på behandling av tropisk gran med folgate och tetracyklin krävs för att bekräfta diagnosen tropisk Gran. Behandling med enbart folat förbättrar symtomen på tropisk gran, men diarre fortsätter.

vilka avbildningsstudier kommer att vara till hjälp för att ställa eller utesluta diagnosen tropisk Gran?

• en övre GI-serie med tunntarmsuppföljning kan föreslå diagnosen tropisk sprue om den visar platta slemhinnor, luminal utvidgning eller flockning av bariummjölken. Som med endoskopi är den övre GI-serien suggestiv men är inte diagnostisk och är inte absolut nödvändig.

vilken konsulttjänst eller tjänster skulle vara till hjälp för att ställa diagnosen och hjälpa till med behandlingen?

infektionssjukdom och GI-konsulter kan vara användbara vid diagnos av tropisk Gran.

om du bestämmer dig för att patienten har tropisk sprue, vilka terapier ska du initiera omedelbart?

presentationen av tropisk sprue är kronisk, så det finns sällan ett framväxande behov av att initiera antibiotikabehandling. Men eftersom det inte finns något diagnostiskt laboratorietest eller förfarande indikeras empirisk terapi hos en patient med symtom, tecken och laboratorieavvikelser som överensstämmer med tropisk sprue och ingen annan uppenbar patogen process. Definitionen av tropisk sprue inkluderar långvarig diarre, lämplig epidemiologi och malabsorption av två eller flera näringsämnen, med folat och vitamin B12 som de vanligaste näringsämnena malabsorberade. I denna inställning kan en studie av tetracyklin 250 mg oralt fyra gånger dagligen och folsyra 5 mg/dag övervägas. Om svaret på denna behandling är positivt, bör behandlingen fortsättas i 1 månad hos resenärer och i 3 till 6 månader (eller längre) för invånare i endemiska områden, eftersom det är känt att återfall inträffar. Ett positivt svar på denna behandlingsregim anses bekräfta diagnosen tropisk Gran.

det finns anekdotiska rapporter om användningen av rifaximin för att behandla tropisk enteropati, vilket är något annorlunda än tropisk gran, men det finns inga head to head-försök med rifaximin vs tetracyklin för att föreslå att det finns någon fördel att använda rifaximin snarare än den billigare tetracyklinen.

1. Antiinfektiva medel

om jag inte är säker på vilken patogen som orsakar infektionen, vilken antiinfektiv ska jag beställa?

2. Andra viktiga terapeutiska modaliteter

• om det finns signifikant vitamin B12-brist närvarande hos patienten med tropisk Gran, kan användning av vitamin B12-injektioner behövas

vilka komplikationer kan uppstå som en följd av tropisk Gran?

• det största problemet med behandling av tropisk sprue hos individer som fortsätter att leva i endemiska regioner är möjligheten till återfall. Denna potential är anledningen till att den rekommenderade behandlingstiden för individer som bor i endemiska områden förlängs.

• komplikationerna av tropisk sprue är de som är relaterade till malabsorptionen som ingår i syndromet. Viktökning kan uppstå långsamt när tarmfunktionen återhämtar sig. Anemin svarar vanligtvis på repletion av folat och vitamin B12 även om allvarlig vitamin B12-brist kan kräva intramuskulär repletion. Neuropati kan inte remittera även efter repletion av folat och vitamin B12 men är osannolikt att utvecklas.

vad händer om scenarier:

• om det inte finns något svar på behandling med folat och tetracyklin blir diagnosen tropisk Gran mycket osannolik och andra orsaker till ihållande diarre och malabsorption måste ses över.

hur kontraherar du tropisk gran och hur ofta är denna sjukdom?

tropisk sprue blir mindre vanligt än tidigare, även i endemiska områden, men det förekommer fortfarande i endemiska områden. Indien rapporterar fortfarande ett betydande antal fall av tropisk sprue och anekdotiska bevis i Puerto Rico tyder på att sjukdomen fortfarande är endemisk där också. Bostad i ett riskområde med exponering för förorenat vatten och miljö ställer en individ i riskzonen för att utveckla tropisk Gran.

uppkomsten av tropisk sprue är ofta inte subtil; en individ kan rapportera att de en dag utvecklade en diarrheal sjukdom som fortsatte att bli ihållande. Symtomen på malabsorption utvecklas långsammare efter denna första förolämpning. Medan epidemiologin för tropisk sprue antyder att det är den region där du bor eller reser som är viktigast för sjukdomsutvecklingen, verkar det finnas en säsongsmässighet, åtminstone i Filippinerna och i Puerto Rico. På Filippinerna verkar fler fall förekomma under våren, mellan mars och juli, även om denna säsongsmässighet inte förstås.

även om det finns rapporter om hus i byar i södra Indien där seriella invånare alla utvecklade tropisk gran, är den övergripande patogenesen av sjukdomen inte väl förstådd, det finns inte heller någon klar förståelse för hur de infektioner som antas vara ansvariga för syndromet överförs. Det är inte känt om det finns överföring genom kontakt med vissa miljöfaktorer, men bara att dålig hygien och att leva i en förorenad miljö verkar riskera en individ.

vilka patogener är ansvariga för denna sjukdom?

de flesta patienter med tropisk sprue verkar ha gramnegativa bakterier som Klebsiella, Enterobacter eller Escherichia. coli närvarande i tunntarmen; inget särskilt toxin, adhesin eller annan virulensfaktor har identifierats med patogenesen av tropisk sprue. Eftersom svaret på behandling med antibiotikatetracyklin är diagnostiskt för syndromet, finns det ett starkt förslag att det finns en koppling mellan närvaron av dessa bakterier i tunntarmen och patogenesen av sjukdom. Det kan vara så att studier med nyare teknik, såsom avancerad generationssekvensering, kan ge insikt i detta avseende, eftersom denna teknik kan identifiera icke-odlingsbara organismer.

vad är patogenesen av tropisk sprue?

det finns gott om bevis som tyder på att tropisk sprue orsakas av en enterisk infektion; sjukdomsuppkomsten om den ofta är akut och börjar med en akut diarrheal sjukdom. Det finns endemiska och epidemiska regioner med risk för tropisk sprue; detta kan också föreslå regionala variationer i vissa specifika mikronäringsämnen som sätter en individ i fara. Flera studier av patienter med tropisk gran har visat överväxt av tunntarmen med gramnegativa organismer, som inte är klassiskt närvarande i tunntarmen. Efter den initiala tunntarmsskada/enterisk infektion och förekomsten av överväxt av tunntarmen inträffar malabsorption av specifika mikronäringsämnen, särskilt folat och vitamin B12. Megaloblastiska förändringar börjar inträffa i tunntarmen, vilket resulterar i mindre effektiv absorption av vatten, elektrolyter och kolhydrater. Detta följs av mer omfattande malabsorption, och resultatet är den kliniska presentationen av tropisk Gran.

vilka andra kliniska manifestationer kan hjälpa mig att diagnostisera och hantera tropisk sprue?

den fysiska undersökningen i tropisk sprue är ganska ospecifik; det finns sällan feber och patienten är sällan så uttorkad att det orsakar avvikelser i pulsfrekvens eller blodtryck även om ortostas kan uppstå i vissa fall. Konjunktival pallor kan återspegla anemi. Det enda andra fyndet kan vara närvaron av en distenderad men nontender buk med hyperaktiva tarmljud. Specifika fynd i samband med specifika brister i mikronäringsämnen kan vara närvarande.

hur kan tropisk sprue förhindras?

det finns inget vaccin för tropisk sprue och det finns inga bevis för att profylaktiska antibiotika skulle vara av värde. Rutinråd för resenärer att observera god mat och vattenhygien bör räcka.

vad är bevisen för specifika hanterings-och behandlingsrekommendationer?

Ramakrishna, BS, Venkataraman, S, Mukhopadhya, A.”Tropisk malabsorption”. Postgrad Med J. vol. 82. 2006. s. 779-87. (En aktuell översyn av differentialdiagnosen för tropisk malabsorption och ett sammanhang för tropisk Gran inom denna ram. Skriven av utredare vid en institution som har en lång historia av utmärkt arbete med epidemiologi och patogenes av tropisk gran i en av de högsta riskregionerna.)

Ramakrishna, BS, Mathan, VI.”vatten och elektrolytabsorption av tjocktarmen i tropisk sprue”. Tarm. vol. 10. 1982. s. 843-6. (Studier om patofysiologi av tropisk sprue, undersöker effekten av tunntarmsjukdom på kolonfunktion i tropisk sprue.)

Banwell, JG, Gorbach, SL. ”Tropisk sprue”. Tarm. vol. 10. 1969. s. 328-33. (En översyn av patogenesen av tropisk sprue skriven vid tidpunkten för intensiv undersökning av sjukdomens etiologi.)

Ghoshal, UC, Ghoshal, U, Ayyagari, A. ”tropisk sprue är förknippad med kontaminering av tunntarmen med aeroba bakterier och reversibel förlängning av orocecal transittid”. J Gastroenterol Hepatol. vol. 18. 2003. PP. 540-7. (Studier om patofysiologi av tropisk sprue hos patienter med klinisk diagnos av tropisk sprue, med jämförelser med patienter med irritabelt tarmsyndrom som visar mer bakteriell kontaminering hos sprue-patienterna, liksom mer en längre orocecal transittid i denna population som korrelerade med fekalt fett. Avvikelserna hos sprue-patienterna normaliserades efter behandling.)

Thakur, B, Mishra, P, Desai, N, Thakur, s, Alexander, J, Sawant, P. ”profil för kronisk tunntarmsdiarre hos vuxna i västra Indien: en sjukhusbaserad studie”. Trop Gastroenterol. vol. 27. 2006. s. 84-6. (Tropisk sprue var den tredje vanligaste orsaken till kronisk diarre i denna senaste studie efter intestinal tuberkulos och celiaki.)

Kilpstein, FA, Falaiye, JM. ”Tropisk sprue i utlänningar från tropikerna som bor i kontinentala USA”. Medicin (Baltimore). 1969. s. 476-91. (Det kliniska, laboratorie-och terapeutiska svaret hos 40 individer som diagnostiserats i USA med tropisk sprue. Kontroller inkluderade 50 asymptomatiska utlänningar från Västindien.)

Klipstein, FA. ”Absorption av fysiologiska doser av folsyra hos patienter med tropisk sprue som svarar mot tetracyklinbehandling”. Blod. vol. 34. 1969. s. 191-203. (Studier för att definiera lämplig dos av folat för behandling av tropisk Gran.)

Mathan, vi, Ignatius, M, Baker, SJ. ”En hushållsepidemi av tropisk Gran”. Tarm. vol. 5. 1966. s. 490-6. (Epidemiologi av epidemisk tropisk sprue i södra Indien.)

DRG-koder och förväntad vistelsetid

tropisk sprue DRG 579.1; tropisk sprue skulle bara sällan kräva sjukhusinläggning om till exempel anemi var så svår att orsaka kognitiva symtom.