US Pharm. 2017;42(3):33-37.

sammanfattning: gikt är en av de vanligaste reumatologiska artritiska sjukdomarna i USA. Förhindra framtida giktattacker kräver sänkning av serumuratnivåer för att främja upplösning av uratkristaller, vilket uppnås genom att minska produktionen av serumurinsyra eller främja dess utsöndring. Xanthenoxidashämmare (XOIs), inklusive allopurinol och febuxostat, är första linjens medel för förebyggande av akuta attacker. Probenecid, ett urikosuriskt medel, är en lämplig tilläggsbehandling eller andra linjens medel när XOIs är kontraindicerade eller dåligt tolererade. Nyligen har flera tredje linjens medel (t.ex. peglotikas, lesinurad) blivit tillgängliga för behandling av eldfast gikt.

gikt är en reumatologisk artritisk sjukdom som manifesterar sig efter långvarig exponering för överdrivna nivåer av serumurinsyra (hyperurikemi). Så småningom utfälls uratkristaller och deponeras i gemensamma utrymmen. Denna process initierar en inflammatorisk reaktion, vilket resulterar i svår smärta runt de drabbade lederna. Gikt smärta presenterar ofta i de distala lederna. Farmakologiska mål inkluderar att minimera inflammation och smärta vid en akut giktattack och förhindra framtida giktfläckar. Initial urat-sänkande terapi (ULT) består vanligtvis av dietmodifiering. Farmakologisk behandling sänker serumurat genom att antingen minska produktionen eller öka utsöndringen av serumurat.1

gikt kännetecknas av intensiv smärta och inflammation som härrör från uppbyggnaden av mononatriumurat (MSU) monohydratkristaller i synoviala leder. MSU-kristaller materialiseras efter långvariga perioder av hyperurikemi (serumurinsyranivåer >6, 8 mg/dL).2 de flesta patienter med hyperurikemi upplever aldrig en uppblåsning av gikt. När MSU-kristaller deponeras i mjukvävnaden i synovialfogarna aktiveras interleukin-1 (IL-1) och prostaglandiner. Detta initierar ett inflammatoriskt svar som leder till intensiv artritisk smärta.1,3 patienter upplever i allmänhet giktsmärta i de perifera lederna, oftast stortån, på grund av ökad ackumulering av uratkristaller och lägre kroppstemperatur i dessa leder.4 men leder i fotled, knä, finger, handled och armbåge kan också påverkas.

under en akut giktattack kan lederna vara svullna eller röda. Systemiska symtom, såsom feber, kan också vara närvarande.1 initiala episoder försvinner vanligtvis spontant inom 1 till 2 veckor.5 patienten riskerar emellertid inflammation, ledförstörelse och framtida giktattacker. När hyperurikemi fortskrider minskar intervallet mellan akuta giktattacker. Långvarig inflammation kan utvecklas till kronisk artrit i ett eller flera leder. Tophi (knölar som manifesteras av MSU-kristaller i LED, brosk och ben) är ett vanligt kliniskt inslag i gikt och är viktiga vid diagnosen av sjukdomen.1

epidemiologi

en av de vanligaste orsakerna till inflammatorisk artrit i USA är gikt. Cirka 8 miljoner amerikaner påverkas av gikt och det antalet fortsätter att öka.6 tillstånd som hypertoni, metaboliskt syndrom, typ 2 diabetes mellitus, hjärtsvikt, organtransplantation, fetma och kronisk njursjukdom (CKD) främjar en ökad förekomst av hyperurikemi och gikt.1,7 dessutom kan läkemedel främja förhöjda urinsyranivåer. Diuretika är särskilt problematiska på grund av potentiell hypovolemi och minskad renal eliminering av urinsyra.8

en mängd riskfaktorer är förknippade med gikt inklusive ålder, hypertoni, övervikt eller fetma, diuretika och diet.9,10 mutationer i gener såsom urat-transportörgener SLC17A1 och ABCG2 är också förknippade med en förhöjd risk för gikt.11 hyperurikemi leder potentiellt till andra sjukdomstillstånd inklusive nefrolitiasis (njursten), njursvikt och hjärt-kärlsjukdom.1,5,12 även om det är sällsynt kan kronisk interstitiell nefropati utvecklas på grund av ackumulering av MSU-kristaller i njurens medulla.1

diagnos

hyperurikemi ensam är inte tillräcklig för diagnos av gikt. Observation av MSU-kristaller eller närvaron av tophi krävs för diagnos och initiering av ULT. En diagnos är möjlig om en kombination av flera viktiga kliniska tecken eller laboratorievärden är närvarande inklusive artritisk flare i en enda LED, överdriven inflammation inom en 24-timmarsperiod, ledrödhet, smärta i stortån, inflammation utan infektion i synovialvätskan eller subkortisk cysta utan erosioner (Tabell 1).9

icke-farmakologisk behandling

American College of Rheumatology (ACR) rekommenderar dietmodifiering för alla giktpatienter. Urinsyra är en biprodukt av metabolismen av puriner.1 kött och skaldjur bör konsumeras med måtta.3,13 livsmedel med hög purinhalt, såsom orgelkött (t.ex. njurar, lever) bör undvikas. Fruktos är det enda kolhydrat som är associerat med förhöjda serumurinsyranivåer och tros öka syntesen eller metabolismen av puriner. Studier har visat att konsumtion av fruktos (t.ex. mat och dryck med hög fruktos majssirap) är förknippad med förhöjda serumuratnivåer och bör undvikas.3,14 alkohol av alla slag bör också undvikas eftersom det höjer serumuratnivåerna genom att öka produktionen och minska eliminering av urinsyra.15

ökad konsumtion av mejeriprodukter med låg fetthalt och grönsaker är förknippade med lägre serumurinsyranivåer.3,13,16 dessutom är ökat vegetabiliskt intag förknippat med en minskad risk för nefrolitiasis.16 nya studier uppskattar att kostförändringar enbart står för serumurinsyraminskningar på upp till 18%.17 för patienter med serumurinsyranivåer >7 mg/dL är dock kostjusteringar inte tillräckliga för att uppnå mål för urinsyra i serum för <6 mg/dL.3 hos dessa patienter rekommenderas farmakologisk behandling.

farmakologisk behandling

hantering av gikt faller i två kategorier: behandling av akuta giktattacker och profylax av giktattacker. Målet att behandla akuta attacker är att lösa artritisk smärta och inflammation. Vanligtvis föreskrivs orala eller injicerbara icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), kortikosteroider eller oral kolchicin.10,13

profylaktisk behandling av gikt flare-ups består av att sänka serumuratnivåerna genom att minska produktionen av urinsyra eller öka utsöndringen av urat från kroppen. Ackumulering av urinsyra i serum beror ofta på minskad utsöndring från njurarna och inte överproduktion. ULT indikeras när en historia av gikt är närvarande plus minst ett av följande: singel tophus eller tophi, en historia av nefrolithiasis eller minst två giktfläckar per år. Initiering av ULT indikeras också med hyperurikemi (serumuratnivåer >6.8 mg/dL) och CKD steg 2 eller högre, inklusive njursjukdom i slutstadiet. ULT bör initieras under en akut giktattack tillsammans med en antiinflammatorisk behandling.3

en målserum uratnivå av <6 mg/dL främjar gradvis upplösning av MSU-kristaller. Vissa patienter kan behöva serum uratnivåer <5 mg/dL för att se upplösning av symtom.10,13 Serumurat bör övervakas var 2: e till 5: e vecka under initiering och titrering av ULT. När serumuratnivån har nått målet, bör övervakningen fortsätta var 6: e månad med pågående behandling.3

paradoxalt nog är starten av behandlingen för att minska serumurinsyranivåerna associerad med akut giktflare. Medan mekanismen bakom detta fenomen är okänd har det antagits att den initiala sänkningen av serumurat kan aktivera tidigare utfällda kristaller.18 Det kan vara anledningen till att uppskattningsvis 56% av giktpatienterna inte har ULT inom det första behandlingsåret.19 Efter 1 års behandling tenderar risken för ULT-inducerade akuta fläckar att minska med de minskade serumuratnivåerna. ULT-inducerade akuta giktfläckar är extremt sällsynta efter 5 års behandling.20

Xanthenoxidashämmare (XOIs)

Xanthenoxidas är ett enzym som omvandlar hypoxantin till Xanten och sedan Xanten till urinsyra under purinmetabolism. Undertryckande av detta enzym är målet för XOIs och ansvarar för att minska urinsyraproduktionen.1 minimering av urinsyrasyntes med XOIs är den föredragna mekanismen för att sänka serumuratnivåerna. Allopurinol och febuxostat är för närvarande de enda två FDA-godkända XOIs. Om man inte signifikant sänker urinsyranivåerna eller tolereras dåligt, anses den andra vara ett lämpligt urval.3 Febuxostat har en fördel jämfört med allopurinol. För patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion behöver doseringen av febuxostat inte justeras.21

riktlinjerna för European League Against Rheumatism (EULAR) skiljer sig från ACR-riktlinjerna i rekommendationen att använda allopurinol som första linjens XOI-agent på grund av kostnaden och effektiviteten hos båda agenterna. Dessutom rekommenderar de att justera doseringen av allopurinol med avseende på kreatininclearance (CrCl) hos patienter med njursvikt på grund av den ökade risken för allvarliga kutana biverkningar och tillgängligheten av febuxostat som ett alternativ.13

Allopurinol (Aloprim, Zyloprim): Allopurinol bör initieras vid 100 mg dagligen för att minimera risken för ULT-inducerad giktflare och hotet om allopurinol överkänslighet. Det bör titreras med 50 till 100 mg var 2 till 5 veckor till den dos som krävs för att uppnå mål serumuratnivåer.13 Den maximala dagliga dosen av allopurinol är 800 mg.3

ACR-riktlinjerna rekommenderar att patienter med CKD steg 4 och högre eller en CrCl <30 mL/min bör initieras med en reducerad allopurinoldos på 50 mg och titreras till mål serumuratnivåer. Dessa patienter kan titreras över en 300 mg daglig dos, men måste övervakas för tecken på toxicitet inklusive klåda, utslag och förhöjda leverenzymer.3,22 i motsats till ACR-riktlinjer rekommenderar FDA standardiserade dosjusteringar baserade på njurfunktion. Patienter med en CrCl mellan 10 och 20 mL/min har en maximal daglig dos på 200 mg, och de med en CrCl mellan 3 och 10 mL/min har en maximal daglig dos på 100 mg. Patienter med CrCl av <3 mL/min ska få doser på 100 mg i utökade intervaller, med mer än 24 timmars mellanrum. Kliniskt signifikanta läkemedelsinteraktioner inkluderar azatioprin, merkaptopurin, cyklofosfamid, kaptopril, enalapril och warfarin. Allopurinol är kontraindicerat vid samtidig användning av didanosin på grund av potentiella ökningar av serumkoncentrationer av didanosin.1

Allopurinol är associerad med en allvarlig överkänslighet som uppträder som eosinofili, vaskulit, hepatit, Stevens-Johnsons syndrom eller toxisk epidermal nekros.3,23 reaktioner uppträder vanligen inom de första månaderna efter initiering. En uppskattning av 1 av 1 000 patienter upplever en hyperkänslighetsreaktion.23 dödligheten för allopurinolöverkänslighetsreaktioner kan vara upp till 25%.24 patienter som uttrycker HLA-B*5801-genen har också en mycket högre risk för överkänslighet.23 vissa etniska populationer uttrycker denna gen oftare. HLA-B*5801-screening bör övervägas hos patienter med koreansk härkomst med stadium 3 CKD eller högre. Dessutom bör testning övervägas hos alla patienter med hankinesisk eller Thailändsk härkomst oavsett njurfunktion.3,10 för HLA-B*5801–positiva patienter rekommenderas inte allopurinol.2,22 nya studier tyder på att ytterligare potentiella riskfaktorer för överkänslighet inkluderar samtidig användning av vissa läkemedel (t.ex. tiaziddiuretika), nedsatt njurfunktion och initiering av allopurinol vid högre startdoser.23,25

Febuxostat (Uloric): Startdosen av febuxostat är 40 mg/dag och kan titreras till 80 mg/dag. Medan FDA-godkända maximala dagliga dosen är 80 mg per dag, 10, 26 doser av 120 mg/dag är godkända utanför U. S. 13 Men ACR riktlinjer rekommenderar doser av 120 mg/dag för patienter som inte uppnår mål serum urat nivåer.3 dosjusteringar behövs i allmänhet inte hos patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion, även om försiktighet bör iakttas hos patienter med svårt nedsatt njurfunktion (CrCl <30 mL/min). De vanligaste rapporterade biverkningarna var utslag och illamående. Fall av leversvikt har rapporterats, vilket kräver övervakning av leverenzymer när behandlingen påbörjas. Behandlingen ska avbrytas om alaninaminotransferas (alat) ökar med mer än tre gånger den normala nivån eller om totalbilirubin i serum ökar till två gånger den normala nivån. Eftersom febuxostat ökar serumkoncentrationen av merkaptopurin och azatioprin är samtidig användning kontraindicerad.26

urikosuriska medel

urinsyra utsöndras genom både njurarna (67%) och mag-tarmkanalen (33%) och njurarna återabsorberar 90% av den filtrerade urinsyran. Urikosuriska medel såsom probenecid hämmar denna reabsorption.1 Dessa medel bör initieras först efter att den maximala dagliga dosen av XOI-terapi har uppnåtts, patienten kan inte tolerera XOI-biverkningar eller XOI-användning är kontraindicerad.13

Probenecid: Probenecid anses vara ett första linjens urikosuriskt medel.3 Det bör initieras i en dos av 250 mg oralt två gånger dagligen i 1 vecka, sedan ökas till 500 mg två gånger dagligen, med ytterligare titrering av 500 mg varje månad till en maximal daglig dos på 2000 mg.10,27 Probenecid kan användas i kombination med en XOI eller som monoterapi vid refraktär gikt.3,13 det är kontraindicerat under en akut giktattack och behandlingen bör fördröjas tills symtomen löser sig. Salicylater såsom vismutsubsalicylat minskar den urikosuriska effekten. Därför är samtidig användning kontraindicerad.27 vanliga biverkningar inkluderar utslag, överkänslighet och GI-obehag.1 långtidsbehandling har ett samband med ökad förekomst av nefrolitiasis och rekommenderas inte till patienter med en historia av nefrolitiasis eller allvarligt nedsatt njurfunktion. Risken för nefrolitiasis reduceras genom ökad konsumtion av vatten eller genom urinalkalisering med kaliumcitrat eller natriumbikarbonat.27 urin uratnivåer måste övervakas vid baslinjen för alla patienter.3 Använd med försiktighet till patienter med glukos-6-fosfatdehydrogenas (G6PD) – brist och magsårssjukdom.27

övriga medel: Vissa studier har visat att läkemedel som fenofibrat, losartan och kalciumkanalblockerare också har urikosuriska egenskaper. Fenofibrat, en triglyceridsänkande medicin, minskar urinsyranivåerna med 20%.28 Losartan, En angiotensinreceptorblockerare (ARB) ökar utsöndringen av urinsyra och alkaliserar också urin.29 Det bör noteras att losartan är den enda ARB som har uratsänkande egenskaper.30 kalciumkanalblockerare är också associerade med ökad urinsyrautsöndring.30 även om dessa medel inte är FDA-godkända för behandling av gikt, kan de vara fördelaktiga vid behandling av comorbiditeter på grund av deras urikosuriska effekt.13

tredje linjens medel

Peglotikas (Krystexxa): Peglotikas är ett enzym som omvandlar urinsyra till allantoin, en renalt eliminerad purinmetabolit, vilket sänker serumurinsyranivåerna. Peglotikas administreras varannan vecka som en 8 mg IV-infusion i 250 mL normal eller halv normal saltlösning och administreras under Inte Mindre än 120 minuter, vilket minimerar potentiella biverkningar som klåda, rodnad, andnöd och nässelfeber.31 En studie visade att 26% av patienterna upplevde någon form av infusionsreaktion inklusive svår Anafi-laxis.32 Anti-peglotikasantikroppar kan bildas och är förknippade med en ökad risk för infusionsreaktioner.32 Det rekommenderas att patienter förbehandlas med en antihistamin och kortikosteroid. Patienter bör övervakas för anafylaxi i cirka 1 timme.31

Peglotikas rekommenderas för användning hos patienter med kliniskt svår kristallbevisad gikt som inte har nått målet för urinsyra vid maximal dos av XOI och urikosuriska medel, inklusive en kombination av läkemedlen.3,13 det är kontraindicerat vid användning av andra ULT och hos patienter med G6PD-brist på grund av ökad risk för hemolys och metemoglobinemi. Afroamerikanska, sydasiatiska och Medelhavspatienter har högre risk för G6PD-brist och bör screenas före behandling.31

Rasburikas (Elitek): Rasburikas är ett annat uratoxidasenzym som liknar peglotikas. Det är för närvarande indicerat för hyperurikemi hos patienter som får cancerbehandling vilket resulterar i tumörlyssyndrom.33 Rasburikas är inte indicerat för behandling av gikt på grund av begränsade studier. Det kan dock ha potential att behandla giktfläckar baserat på dess förmåga att minska urinsyra i serum.

Lesinurad (Zurampic): Lesinurad godkändes av FDA i December 2015 för behandling av eldfast hyperurikemi. Det indikeras endast som en tilläggsbehandling i kombination med en XOI. Den har en svart låda som varnar för att den, när den används som monoterapi, kan öka risken för akut njursvikt. Därför ska lesinurad inte användas som monoterapi.34

Lesinurad hämmar transportörproteiner i njuren som blockerar reabsorptionen av urinsyra. Det kommer som en 200 mg tablett och bör tas på morgonen samtidigt som XOI. Detta medel rekommenderas inte för patienter med CrCl <45 mL/min. Det är kontraindicerat hos patienter med CrCl av <30 mL/min eller i dialys. Patienter med CrCl på <60 mL/min bör övervakas ofta för biverkningar. Om serumkreatininnivåerna ökar till två gånger den normala gränsen rekommenderas avbrytande. Studier har visat en ökad förekomst av allvarliga hjärthändelser, såsom hjärtinfarkt och stroke, även om inget direkt samband har fastställts. Lesinurad har potential att sänka effekten av hormonella preventivmedel.34

förebyggande av ULT-inducerad giktflare

samtidig antiinflammatorisk profylax rekommenderas för alla patienter under initiering av ULT för att minska risken för ULT-inducerad giktflare. Antiinflammatorisk profylax består vanligtvis av ett oralt NSAID, kolchicin eller en lågdos kortikosteroid tillsatt till ULT. Om en patient har en giktflare medan han tar ULT, bör behandlingen fortsätta oavbruten.35

kolchicin är ett förstahandsalternativ och bör tas oralt i en dos av 0, 6 mg en eller två gånger dagligen.35 kontraindikationer mot kolchicin inkluderar CKD och kronisk hepatit.36 NSAID med låg dos, såsom naproxen 250 mg som tas två gånger dagligen, är ett annat alternativ för ULT-inducerad flareprofylax.35 kontraindikationer mot NSAID inkluderar hypertoni, hjärt-kärlsjukdom, CKD och gastroesofageal sjukdom.36 protonpumpshämmare bör övervägas för patienter med risk för magsår. De vanligaste biverkningarna av dessa två läkemedel inkluderar övre luftvägsinfektioner, muskuloskeletala problem och diarre.37

även om oral kortikosteroidanvändning inte är att föredra, kan det vara lämpligt för patienter för vilka NSAID-eller kolchicinanvändning är kontraindicerad eller ineffektiv. Endast lågdossteroider (motsvarande prednison 10 mg per dag eller mindre) anses lämpliga.35 effekten av lågdos kortikosteroidanvändning är inte avgörande. Dessutom måste biverkningsprofilen för kortikosteroidanvändning beaktas vid bestämning av lämpligheten av behandlingen.

profylax bör fortsätta i minst 6 månader.13 för patienter utan manifestationer av tophi rekommenderas 3 månaders behandling efter att ha uppnått målserum uratnivåer. För patienter med detekterbar men löst tophi rekommenderas 6 månaders behandling efter att ha uppnått mål serumuratnivåer.35 patienter som har haft gikt längre kommer sannolikt att kräva en längre varaktighet av antiinflammatorisk profylax.38

flera studier har dragit slutsatsen att hämning av IL-1 är en lovande mekanism för antiinflammatorisk profylax av ULT. Forskning har visat att rilonacept, anakinra och canakinumab är medel som är potentiellt effektiva som off-label behandling för ULT-inducerad giktflare.5,39,40 de vanligaste biverkningarna av dessa läkemedel är reaktioner på injektionsstället. Men de tolererades annars väl för kortvarig användning. Ökad risk för förvärvad infektion är också ett problem med IL-1-undertryckning och patienter bör screenas före initiering.5 EULAR-riktlinjerna rekommenderar att en IL-1-blockerare ska ordineras för patienter med kontraindikationer mot kolchicin, kortikosteroider och NSAID.13

farmaceut involvering

apotekare uppmuntras att övervaka och ta itu med användningen av läkemedel som orsakar förhöjda serumuratnivåer. Dessa läkemedel innefattar tiazid-och loopdiuretika, niacin och kalcineurinhämmare såsom takrolimus och cyklosporin.3,8 eftersom de flesta farmakoterapier, med undantag för febuxostat, bör doseras baserat på njurfunktion, bör apotekare vara medvetna om patientens njurfunktion och rekommendera dosjusteringar när så är lämpligt. Apotekare bör säkerställa lämplig titrering av ULT och korrekt användning av gikt flare profylax för att minimera risken för ULT-inducerad gikt flare och öka patientens vidhäftning. Övervakning av vanliga läkemedelsinteraktioner som samtidig användning av probenecid och salicylater är viktigt för patientsäkerheten. Korrekt patientrådgivning bör innehålla fördelarna med dietmodifiering (se patientresurser).

slutsats

dietmodifiering är vanligtvis den första behandlingen för patienter med gikt. För patienter som inte når mål serumurinsyramål med enbart dietförändringar krävs farmakologisk terapi för att minska produktionen eller öka utsöndringen av serumurinsyra. Det finns första, andra och tredje linjens terapier tillgängliga för att nå de önskade serumurinsyranivåerna. Snabbt sänkande serumurat kan initiera episoder av akut giktflare. ULT bör titreras och åtföljas av gikt flare profylax vid initiering.

1. Wilson L, Saseen JJ. Giktartrit: en översyn av akut hantering och förebyggande. Läkemedelsbehandling. 2016;36(8):906-922.
2. Neogi T. Gikt. N Engl J Med. 2011;364(5):443-452.
3. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, et al. 2012 American College of Rheumatology riktlinjer för hantering av gikt. Del 1: systematiska icke-farmakologiska och farmakologiska terapeutiska metoder för hyperurikemi. Artritvård Res. 2012; 64 (10): 1431-1446.
4. Kippen i, Klinenberg JR, Weinberger A, Wilcox WR. Faktorer som påverkar uratlösligheten in vitro. Ann Rheum Dis. 1974;33(4):313-317.
5. Schumacher HR Jr, Evans RR, Saag KG, et al. Rilonacept (interleukin – 1 trap) för förebyggande av giktfläckar under initiering av urinsyrasänkande behandling: resultat från en fas III randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, bekräftande effektstudie. Artritvård Res. 2012; 64 (10): 1462-1470.
6. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK, et al. Förekomst av gikt och hyperurikemi i USA: s allmänna befolkning: National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008. Artrit Rheum. 2011;63(10):3136-3141.
7. McAdams-Demarco MA, Maynard JW, Baer AN, Coresh J. hypertoni och risken för incidentgikt i befolkningsbaserad studie: ateroskleros risk i samhällen kohort. J Clin Hypertens. 2012;14(10):675-679.
8. J. J. A., J. A., J. A., M., et al. Nyligen diuretisk användning och risken för återkommande giktattacker: online case-crossover giktstudie. J Reumatol. 2006;33(7):1341-1345.
9. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, et al. Preliminära kriterier för klassificering av akut artrit av primär gikt. Artrit Rheum. 1977;20(3):895-900.
10. Qaseem A, Harris RP, Forciea MA. Hantering av akut och återkommande gikt: en klinisk praxis riktlinje från American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(1):58-68.
11. Reginato A, mout DB, Yang I, Choi HK. Genetiken av hyperurikemi och gikt. Nat Rev Rheumatol. 2012;8(10):610-621.
12. Baker JF, Krishnan E, Chen L, Schumacher HR. Serum urinsyra och hjärt-kärlsjukdom: den senaste utvecklingen, och var lämnar de oss? Am J Med. 2005;118(8):816-826.
13. Han är en av de mest kända. 2016 uppdaterade EULAR evidensbaserade rekommendationer för hantering av gikt. Ann Rheum Dis. 2017;76:29-42.
14. Choi HK, Curhan G. läsk, fruktosförbrukning och risken för gikt hos män: prospektiv kohortstudie. BMJ. 2008;336(7639):309-312.
15. Neogi T, Chen C, Niu J, et al. Alkoholkvantitet och typ på risk för återkommande giktattacker: en internetbaserad fallövergångsstudie. Am J Med. 2014;127(4):311-318.
16. Choi HK, Liu S, Curhan G. intag av purinrika livsmedel, protein och mejeriprodukter och förhållande till serumnivåer av urinsyra: den tredje nationella hälso-och näringsundersökningsundersökningen. Artrit Rheum. 2005;52(1):283-289.
17. Det finns många olika typer av produkter. Gynnsamma effekter av viktminskning i samband med måttlig kalori/ kolhydratbegränsning och ökat proportionellt intag av protein och omättat fett på serumurat-och lipoproteinnivåer i gikt: en pilotstudie. Ann Rheum Dis. 2000;50(7):539-543.
18. Becker MA, MacDonald PH, jaga BJ, et al. Determinanter för de kliniska resultaten av gikt under det första året av urat-sänkande terapi. Nukleosider Nukleotider Nukleinsyror. 2008;27(6):585-591.
19. Harrold LR, Andrade SE, Briesacher BA, et al. Adherens med urat-sänkande terapier för behandling av gikt. Artrit Res Ther. 2009; 11 (2): R46.
20. Schumacher HR Jr, Becker MA, Lloyd E, et al. Febuxostat i behandlingen
av gikt: 5-års fynd av FOCUS efficacy and safety study. Reumatologi. 2009;48(2):188-194.
21. Grassi D, Pontremoli R, Bocale R, et al. Terapeutiska metoder för kronisk hyperurikemi och gikt. Högt Blodtryck Cardiovasc Föregående. 2014;21(4):243-250.
22. Frimärke LK, O ’ Donnell JL, Zhang M, et al. Användning av allopurinol över dosen baserad på kreatininclearance är effektiv och säker hos patienter med kronisk gikt, inklusive de med nedsatt njurfunktion. Artrit Rheum. 2011;63(2):412-421.
23. Ramasamy s, Korb-Wells CS, Kannangara DR, et al. Allopurinol hyperkänslighet: en systematisk granskning av alla publicerade fall, 1950-2012. Läkemedelssäkerhet. 2013;36(10):953-980.
24. Hershfield MS, Callaghan JT, Tassaneeyakul W, et al. Kliniska riktlinjer för genomförande av Farmakogenetikkonsortium för human leukocytantigen-B-genotyp och allopurinoldosering. Clin Pharmacol Ther. 2013;92(2):153-158.
25. Markel A. Allopurinol-inducerat KLÄDSYNDROM. Isr med Assoc J. 2005; 7 (10):
656-660.
26. Uloric (febuxostat) bipacksedel. Deerfield, IL: Takeda Pharmaceuticals America, Inc; Mars 2013.
27. Probenecid bipacksedeln. Nytt slott, av: Marlex Pharmaceuticals, Inc; maj 2013.
28. De la Serna G, Cadarso C. fenofibrat minskar plasmafibrinogen, förbättrar lipidprofilen och minskar urikemi. Clin Pharmacol Ther. 1999;66(2):166-172.
29. Shahinfar S, Simpson RL, Carides AD, et al. Säkerhet för losartan hos hypertensiva patienter med tiazidinducerad hyperurikemi. Njure Int. 1999;56(99):1879-1885.
30. Det finns många olika typer av produkter. Antihypertensiva läkemedel och risk för incidentgikt bland patienter med högt blodtryck: befolkningsbaserad fallkontrollstudie. BMJ. 2012; 344: d8190.
31. Krystexxa (pegloticase) bipacksedeln. Glendale, WI: Crealta Pharmaceuticals LLC; December 2014.
32. Sundy JS, Baraf HS, Yood RA, et al. Effekt och tolerans för peglotikas för behandling av kronisk gikt hos patienter som är eldfasta mot konventionell behandling. JAMA. 2011;306(7):711-720.
33. Vadhan-Raj S, Fayad LE, Fanale MA, et al. En randomiserad studie av en enstaka dos rasburikas jämfört med fem dagliga doser hos patienter med risk för tumörlyssyndrom. Ann Oncol. 2012;23(6):1640-1645.
34. Zurampic (lesinurad) bipacksedel. Wilmington, DE: Astra Zeneca Pharmaceuticals LP; 2015.
35. Khanna D, Khanna PP, Fitzgerald JD, et al. 2012 American College of Rheumatology riktlinjer för hantering av gikt. Del 2: Terapi och antiinflammatorisk profylax av akut giktartrit. Artritvård Res. 2012; 64 (10): 1447-1461.
36. Han är en av de mest kända. Prevalens av kontraindikationer och recept på farmakologiska terapier för gikt. Am J Med. 2011;124(2):155-163.
37. Wortman RL, Macdonald PA, jaga B, Jackson RL. Effekt av profylax på giktfläckar efter initiering av uratsänkande terapi: analys av data från tre fas III-studier. Clin Therapeutics. 2010;32(14):2386-2397.
38. Pascual e, Sivera F. tid som krävs för försvinnande av uratkristaller från synovialvätska efter framgångsrik hypouricaemic behandling avser varaktigheten av gikt. Ann Rheum Dis. 2007;66(8):1056-1058.
39. Ottaviani S, molt Asia a, Ea HK, et al. Effekt av anakinra vid giktartrit: en retrospektiv studie av 40 fall. Artrit Res Ther. 2013; 15(5):R123, 40. Schlesinger N, Mysler E, Lin HY, et al. Kanakinumab minskar risken för akuta giktartritfläckar under initiering av allopurinolbehandling: resultat av en dubbelblind, randomiserad studie. Ann Rheum Dis. 2011;70(7):1264-1271.