Urgent meddelande: symtom från stenar i urinledaren kan efterlikna andra tillstånd, vilket leder till ett diagnostiskt dilemma i brådskande vård. Imaging är nyckeln till korrekt bedömning och lämplig behandling.
WILLIAM GLUCKMAN, DO, MBA, FACEP och KATE ABERGER, MD

Ureterolithiasis, som bokstavligen översätts till stenar i urinledaren, kallas ibland felaktigt som ”njursten”, som är korrekt kända som nefrolithiasis. Även om stenar bildas i njurarna, orsakar de vanligtvis inte akut smärta. Ureterolithiasis kan orsaka extrem smärta, obehag som ibland anses vara värre än upplevt vid förlossning. Sådan smärta kallas njurkolik eftersom den växer och avtar. Buk-och ryggsmärta i samband med ureterolithiasis efterliknar ibland andra tillstånd, vilket gör fall till ett diagnostiskt dilemma.

epidemiologi
sju procent av amerikanska kvinnor och 12% av amerikanska män kommer att utveckla stenar någon gång i livet, och förekomsten ökar i båda könen. Förekomsten är dubbelt så hög hos individer som har en familjemedlem med stenar. Varje år i USA Söker 2 miljoner människor poliklinisk behandling för stenar, vilket är en ökning med 40% Från 1994. I detta land står njursten för 1% av sjukhusintagningarna och 2,1 miljarder dollar i sjukvårdskostnader per år.

de flesta njursten förekommer hos patienter i åldern 20 till 49, Med toppåldern mellan 35 och 45 år. En initial stenattack hos en patient äldre än 50 år är ovanlig, och det händer sällan hos barn upp till 16 år. Förhållandet mellan man och kvinna är 3: 1. Stenar på grund av infektion (struvit) är vanligare hos kvinnor, och kvinnor har en högre förekomst av infekterad hydronephrosis. Asiater och vita har en mycket större förekomst av stenar än afroamerikaner, afrikaner och indianer. Återfallsfrekvensen för urinberäkningar är 50% inom 5 år och 70% eller högre inom 10 år.

Risk
människor med låg socioekonomisk status har lägre risk för ureterolithiasis än de med högre socioekonomisk status. De södra och sydvästra regionerna i USA är kända som ”stenbältet” eftersom förekomsten av stenar är högre där än i andra delar av landet. Fetma, högt blodtryck och osteopeni är tillstånd associerade med störningen. Diet spelar en viktig roll i förekomsten av stenar. Högt intag av animaliskt protein och salt och lågt vätske-och kalciumintag är också bidragande faktorer.
stentyper

de fyra huvudsakliga kemiska kompositionerna av njurberäkningar och deras förekomst är:

• kalcium (75% till 80%)
• struvit eller magnesiumammoniumfosfat (10% till 15%)
• urinsyra (6% till 9%)
• cystin (1% till 3%)

huvudmekanismen för stenbildning är supermättnad. Detta är en fasförändring där upplösta lameller kondenseras till fasta ämnen. Övermättnad beror på balansen mellan promotorer (kalcium och oxalat) och hämmare (magnesium och citrat) av kristallisering.

kalciumstenar är de vanligaste och omfattar cirka 80% av alla fall av ureterolithiasis. Dessa beräkningar består vanligtvis av kalciumoxalat med en kalciumfosfatkärna, och stenar som helt och hållet består av kalciumfosfat är mindre vanliga. Det karakteristiska utseendet på kalciumstenar under mikroskopet är av ett kuvert. De bildas hos patienter som har låg urinvolym och höga koncentrationer av kalcium och oxalat.

förmodligen den viktigaste faktorn i bildandet av stenar är lågt vätskeintag. På grund av detta är volymen urinproduktion låg, vilket i sin tur ger höga koncentrationer av stenbildande lösta ämnen-kalcium och oxalat – i urinen. Hyperkalciuri kan bero på ökat kostintag eller överaktiv kalciumabsorption eller överdriven resorption av kalcium från ben, som vid hyperparathyroidism. Hyperkalciuri kan också relateras till oförmåga hos njurtubulerna att absorbera kalcium i glomerulärt filtrat. Minskade nivåer av magnesium och citrat – hämmare av stenbildning – i urinvägarna predisponerar för stenbildning.

När etiologin hos en patients kalciumstenar har urskiljts kan behandlingen anpassas till orsaken. Den nuvarande trenden är inte att begränsa intaget av kalcium, särskilt hos postmenopausala kvinnor. Många studier har visat att detta är ineffektivt och eventuellt till och med skadligt.

struvitstenar är associerade med kroniska urinvägsinfektioner (uti) orsakade av gramnegativa stavar. Dessa specifika bakterier kan dela urea i ammonium, som sedan kombineras med fosfat och magnesium. De vanliga bakterierna som gör detta är Proteus, Pseudomonas och Klebsiella. Escherichia coli kan inte dela urea. Urin pH är vanligtvis större än 7.

för dessa typer av stenar kommer infektionen inte att lösa förrän hela stenen har tagits bort. Underliggande etiologi för kronisk uti måste undersökas.

urinsyrastenar är associerade med lågt pH (mindre än 5,5) och förhöjda nivåer av purin relaterade till högt intag av orgelkött, fisk eller baljväxter eller på grund av malignitet. Dessa stenar är förknippade med gikt; 25% av patienterna med urinsyrastenar lider av gikt. Alkalisering av urinen med natriumbikarbonat eller citrat (som omvandlas till natriumbikarbonat) är grunden för behandlingen, plus att säkerställa adekvat hydrering. Hos patienter med höga serumurinsyranivåer är allopurinol användbart för att sänka serumnivåerna och hjälpa till att förhindra stenbildning, men det kommer inte att lösa upp en redan bildad sten.

cystinstenar, som är den sällsynta typen, härrör från en inneboende metabolisk defekt som resulterar i att njurarna misslyckas med att reabsorbera cystein, ornitin, lysin och arginin. Urinen kommer sedan övermättad och stenar bildas. Diet, bindemedel och alkaliserande medel kan användas för behandling.

stenar bildas vanligtvis i njurarna och går sedan in i urinledaren. Vissa stenar passerar och orsakar aldrig obehag, medan andra fastnar i urinledaren eller börjar gnugga mot urinledaren under rörelse och utlöser smärta. Som ett resultat av” trauma ” till urinledaren har patienter med stenar ofta blod i urinen, vilket kan variera från mikroskopisk till grov hematuri.

Work-Up för den misstänkta stenen
det första steget i arbetet för den misstänkta stenen i akutvårdsmiljön är en mätsticka urinanalys för att utvärdera närvaron av blod, leukocyter, ketoner och nitrit. Ketos inför kräkningar bör motivera intravenös (IV) vätskehydrering och bevis på infektion bör också behandlas. Att bestämma om infektion är den enda orsaken till patientens smärta eller presentera i samband med en sten är inte alltid lätt.

mikroskopi är till hjälp för att identifiera närvaron av kristaller, vilket kan hjälpa till att ytterligare stödja en stendiagnos över andra orsaker till urinbesvär, och en urinkultur kan styra in eller ut närvaron av bakteriell infektion. Rutinmässig serumnjurfunktionstestning krävs inte men bör övervägas för patienter som har en historia av njursjukdom eller har eller hos vilka du misstänker signifikant hydronephrosis.

radiografisk avbildning (röntgen, datortomografi , ultraljud ) är till stor hjälp vid utvärdering av stenar, som beskrivs i nästa avsnitt i denna artikel. Stenanalys kan vara användbar för att bestämma stenkompositionen, vilket kan hjälpa till att bestämma förebyggande åtgärder. Patienter som behandlas hemma bör ges en sil och uppmanas att returnera en sten som de passerar, om möjligt.

Imaging för stenar
eftersom 80% av stenarna är kalciumbaserade och radiopaque är röntgenbilder användbara för diagnos. En icke-kontrastförstärkt CT-skanning av buken och bäckenet (Figur 1) har en 95% till 100% känslighet och 95% till 98% specificitet och är vår föredragna inledande undersökning eftersom den ger all viktig initial hanteringsinformation: Sten plats, storlek, antal (sten börda), och omfattningen av hydronefros, om närvarande. U / s-avbildning är begränsad eftersom den inte visar den exakta stenplatsen utanför njuren och bildkvaliteten kan påverkas av fetma och överdriven tarmgas. U / S (Figur 2) har fördelen att inte använda joniserande strålning, vilket är ett övervägande hos gravida kvinnor, unga kvinnor och patienter med återkommande stenar som kan ha haft flera CT-skanningar tidigare.

användning av ultra-låg dos CT-skanningar, som levererar nästan hälften av strålningsdosen av typiska Ct-skanningar, ökar också. På dessa skanningar har Organ ett mer” kornigt ” utseende eftersom detaljerna reduceras, men de visar fortfarande stenar mycket bra.

en abdominal röntgen av ”platt platta av buken” (KUB) kan vara användbar i brådskande vård inställning för screening eftersom datortomografi och U/s kanske inte är lätt tillgängliga. En KUB kan också användas för att screena patienter med en känd historia av radiopaque njursten. Före tillkomsten och avancerad teknik för CT-skanning och U/S var plan KUB och intravenösa pyelogram, där IV-kontrast injicerades och en serie bukfilmer togs, de viktigaste diagnostiska metoderna. En KUB har en känslighet på cirka 50% och känslighet på cirka 75%, så en negativ KUB utesluter inte en sten. En KUB visar inte heller mild eller måttlig hydronephrosis, även om den kan visa svår hydronephrosis.

hantering med medicinering
Initial akutvård behandling av njurkolik är smärtlindring. Intramuscluar (IM), eller ännu bättre IV, ketorolac är en typisk initial medicinering. Den icke-steroida effekten har visat sig förhindra ureteral spasm och ger därmed mycket god smärtlindring. Opiater behövs ofta för att kontrollera smärtan vid njurkolik. IM eller IV morfin eller hydromorfin är bra val. Om en patient inte kräks och kan tolerera medicinering via munnen, är en icke-steroidal antiinflammatorisk medicin, såsom naproxen eller intranasal ketorolak tillsammans med oral oxymorfin eller oxikodon/APA för genombrottssmärta en bra start. Att uppmuntra patienten att dricka mycket vätskor som vatten (med citron) och Gatorade är också viktigt. Illamående och kräkningar kan hanteras med metoklopramid eller ondansetron parenteralt om det behövs initialt och sedan Oralt.

det finns litteratur för att stödja användningen av alfa-blockerare, specifikt tamsulosin, som administreras dagligen vid 0,4 mg. Tanken är att eftersom de distala urinledarna innehåller alfa-receptorer, kan behandling med läkemedel producera tillräckligt med utvidgning för att tillåta passage av fler stenar som når ureterovesisk korsning.

röda flaggor i ledningen
ureterala stenar inför infektion är potentiellt problematiska. En infektion kan vara svår att rensa med antibiotika ensam utan att ta itu med stenen. Patienter som är feber och har frossa bör utvärderas för infektion.

definitiv hantering
hos cirka 80% av patienterna vars stenar är små (det vill säga < 4 mm) typiskt kommer beräkningarna att passera spontant. Stenar större än 4 mm kräver ofta kirurgisk ingrepp som ureteroskopi och borttagning med eller utan stentplacering. Patienter som har stenar > 4 mm med eller utan hydronephrosis bör hänvisas till en urolog inom några dagar, och tidigare än om deras smärta är svår att kontrollera.

extrakorporeal shockwave litotripsy (ESWL) är ett annat förfarande som används för att behandla njur-och proximala ureterala stenar. En fokuserad shockwave genereras och riktas mot stenen, i huvudsak pulverisering in i mindre fragment som sedan passeras lätt i urinen. Fördelar med ESWL inkluderar i allmänhet mindre anestesitid och mindre risk för ureteral skada. ESWL anses vara en förstahandsbehandling och kan vara fördelaktig för patienter i vilka förväntad hantering och oväntad smärta kan vara problematisk, såsom piloter och kirurger. Patienter med en ensam njure eller de med högre risk från längre anestesitid kan också dra nytta av ESWL.

antagningskriterier
inga bestämda laboratorie-eller radiografiska kriterier har fastställts för antagning av patienter med stenar. Klinisk bedömning bör användas för att bestämma, men följande situationer bör leda till antagning:

• ureteral obstruktion i en ensam eller transplanterad njure
• Ureteral obstruktion associerad med svår hydronephrosis och/eller infekterad hydronephrosis
• ihållande kräkningar och oförmåga att tolerera orala vätskor eller smärtstillande medel
• smärta okontrollerad av orala analgetika
• akut höjning av BUN/kreatinin eller försämring av underliggande njurinsufficiens

slutsats
Ureterolithiasis är en vanlig orsak till flank och buksmärta. Målet är att styra våra andra potentiellt livshotande orsaker till smärta som abdominal aortaaneurysm, appendicit och divertikulit och att kontrollera patientens smärta. Använd en diagnostisk bildmetod tidigt för att stelna diagnosen och avgöra om patienten behöver urologisk remiss och ingripande av vaksam väntan och konservativ terapi.
bibliografi

• Berrington de Gonzalez A, Mahesh M, Kim P, et al. Projicerade cancerrisker från beräknade tomografiska skanningar utförda i USA 2007. Arch Intern Med, 2009; 169(22): 2071-2077.
• Ciaschini MW, Remer EM, Baker ME, et al. Urinberäkningar: strålningsdosreduktion på 50% och 75% vid CT – effekt på känslighet. Radiologi. 2009; 251(1): 105-111.
• Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. effekt av tamsulosin vid medicinsk hantering av juxtavesiska ureterala stenar. J Urol. 2003; 170 (6 Pt 1): 2202-2205
• Hall PM. Neprolithiasis: behandling, orsaker och förebyggande. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2009; 76(10): 583-591.
• Kluner C, Hein PA, Gralla O, et al. Räcker Ultra-lågdos CT med en strålningsdos som motsvarar KUBS för att upptäcka njur-och ureterala beräkningar? J Comput Hjälpa Tomogr. 2006; 30(1): 44-50.
• Miller JC. CT och strålsäkerhetsfrågor. Radiologi Rundor. 2010; 8 (3)
• nationella rådet för strålskydd och mätning (2009). Rapport nr 160-joniserande strålningsexponering för befolkningen i USA. www.ncrponline.org
• Paulson EK, Weaver C, Ho LM, et al. Konventionell och reducerad strålningsdos av 16-MDCT för detektion av nefrolithiasis och ureterolithiasis. AJR Am J Roentgenol. 2008; 190(1): 151-157.han är en av de mest kända i världen. Strålningsdos associerad med vanliga datortomografiundersökningar och tillhörande livstidsattribut risk för cancer. Arch Praktikant Med. 2009; 169(22): 2078-2086.
• Soto JA. Ureteral och njursten. I: Sahani DV, Samir AE, Red. Abdominal Avbildning. Maryland Heights, MO: Elsevier; 2010; 1: 185-189.
• Wasserstein AG. Njursten. Är J Njure Dis. 2005; 45(2): 422-428.
• wen CC, Coyle TL, Jerde TJ, Nakada SY. Ketorolak hämmar effektivt ureteral kontraktilitet in vitro. J Endourol. 2008; 22(4): 739-742.
• varg sj Jr., fält BF. Njursten. Medscape. emedicine.medscape.com, emedicine.medscape.com/article/437096overview#aw2aab6b2b4aa. uppdaterad 16 juni 2011. Åtkomst 23 Januari 3012.
• varg sj Jr., fält BF. Nephrolithiasis behandling och hantering. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/437096-treatment. Uppdaterad 23 Januari 2012. Åtkomst 9 Februari 2010.

Worcester E. njursten sjukdom. J Clin Investera. 2005; 115(10): 2598-2608

William Gluckman, do, MBA, FACEP, CPE

Verkställande direktör för snabbare brådskande vård, redaktionell styrelseledamot för Journal of Urgent Care Medicine