originalartikel

ureteroskopisk pneumatisk litotripsy med en enda session för hantering av bilaterala ureteriska stenar

Kenan Isen

Institutionen för urologi, hälsoministeriet, Diyarbak Askorbr utbildnings-och forskningssjukhus, Diyarbak Askorbr,Turkiet

Korrespondensadress

abstrakt

syfte: i nuförtiden finns det ingen konsensus om ureteroskopisk litotripsy med en session (ursl) för hantering av bilaterala ureteriska stenar. Syftet med denna studie var att utvärdera effekt och säkerhet för ursl med en session hos patienter med bilaterala ureteriska stenar.
Material och metoder: 41 patienter som har genomgått bilateral ursl med en session utvärderades i denna studie. Ett 8/9.8 Fr Wolf halvstyvt ureteroskop användes för procedurerna, och stenarna fragmenterades med pneumatisk litotripter.

resultat: en hög Stenfri hastighet uppnåddes (90,2%) efter en enda endoskopisk procedur med en återbehandlingshastighet på 9,8%. Förfarandet var mest framgångsrikt för distala ureteriska stenar med en 96.2% Stenfri hastighet följt av mellersta ureteriska stenar med en 81,8% Stenfri hastighet medan minst framgång uppnåddes för proximala ureteriska stenar med en 77,7% Stenfri hastighet (p < 0,05). En större Stenfri hastighet erhölls hos de med stenar mindre än 10 mm (93,7%) än hos de med stenar större än 10 mm (77,7%) (p < 0,05). Ureteral perforering inträffade hos endast en patient (2,4 %). Ingen långvarig komplikation observerades hos någon patient.
slutsatser: Bilateral ursl med en session kan utföras effektivt och säkert med låg komplikationsgrad hos patienter med bilaterala ureteriska stenar. Det kan minska behovet av anestesi och sjukhusvistelse.

nyckelord: calculi; ureter; ureteroskopi; litotripsy

introduktion

Ureteroskopisk litotripsy (URSL) är ett mycket effektivt och minimalt invasivt förfarande vid behandling av ureteriska stenar. Numera kan de flesta ureteriska stenarna behandlas med URSL. Traditionellt utförs iscensatt URSL för hantering av bilaterala ureteriska stenar. Med den senaste utvecklingen av ureteroskop med liten kaliber och med framstegen inom intrakorporeala litotripsi-enheter är det nu möjligt att utföra bilateral ursl med en session hos vuxna, och ureteriska stenar kan fragmenteras framgångsrikt. Förfarandet kan minska kostnaderna och behovet av ett andra bedövningsmedel (1,2). Det finns få rapporter i litteraturen om ursl med en session för hantering av bilaterala ureterala stenar. Deliveliotis et al. rapporterade att bilateral ureteroskopi i en enda session kan utföras säkert hos utvalda patienter (1). G. rapporterade att bilateral pneumatisk litotripsy med en session kan utföras säkert och har hög framgångsgrad med minimal sjuklighet och kort sjukhusvistelse (2). I kontrast, Hollenbeck et al. rapporterade att bilateral ureteroskopi utför en ökad risk för postoperativ sjuklighet (3). Således finns det idag ingen konsensus om ursl med en session för hantering av bilaterala ureteriska stenar.

Här presenteras och diskuteras erfarenhet av ursl med en session vid behandling av bilaterala ureteriska stenar med tidigare relevanta publikationer.

material och metoder

från februari 2006 till maj 2010 utvärderades 41 patienter med bilaterala ureteriska stenar i denna studie. Alla patienter bedömdes med helblod, BUN, serumkreatinin, urinanalys, urinodling, vanlig abdominal röntgen (KUB), renal ultraljud, icke-kontrast ABDOMINO-bäcken CT eller intravenös urografi (IVU) om det behövs. Stenstorleken bestämdes av summan av de maximala diametrarna för beräkningarna på KUB eller icke-kontrast abdomino-bäcken CT. Informerat samtycke gavs från alla patienter. Förfarandet utfördes under spinalanestesi eller generell anestesi. Cystoskopi utfördes initialt för att utvärdera nedre urinvägarna och ureteralöppningen. Ureteroskopisk procedur startades ursprungligen vid den sida där stenstorleken var mindre än den andra. Ureteroskopi utfördes med videovägledning (med användning av ett 8/9, 8 Fr Wolf halvstyvt ureteroskop hos alla patienter). Ureteral öppning dilatation var nödvändig i en patient. Pneumatisk litotripter (Karl Storz, Calcusplit 276300 20, Tyskland) och en 1,0 mm sond användes för stenfragmentering. Efter identifieringen av stenen startades fragmentering med kontinuerligt läge och fortsatte med singelläge tills fragmenten blev så små som tre gånger av sondspetsen. Stenpincett användes för att avlägsna stenfragment > 4 mm. En stenkonetm Nitinolåtervinningsanordning användes under pneumatisk litotripsy för att förhindra retrograd stenmigration hos alla patienter som hade proximala ureterala stenar. Endoskopisk inspektion gjordes i slutet av proceduren för att utesluta eventuella kvarvarande beräkningar > 4 mm eller trauma. DJ stents (4.8 f) placerades genom den ureteroskopiska operativa kanalen eller över en ledare via cystoskopet. Alla patienter fick första generationens cefalosporin preoperativt som bibehölls tills urladdning. Den operativa tiden beräknades från det att cystoskopet infördes till det slutliga avlägsnandet av alla endoskop. Stenfragment skickades för biokemisk analys när det var möjligt. Stenterna avlägsnades genom användning av styvt eller flexibelt cystoskop under lokalbedövning. Alla patienter utvärderades med KUB, ultraljud eller icke-conrast abdomino-bäcken CT om det behövs vid postoperativ en vecka. Uppföljning icke-kontrast abdomino-bäcken CT, eller IVU vid behov utfördes 3 månader postoperativt. Fragmentering av stenar < 4 mm ansågs vara framgångsrik fragmentering, och fullständigt avlägsnande av alla fragment ansågs vara ett stenfritt resultat. Chi-square och Fisher exakta tester användes för statistisk analys.

resultat

patientens egenskaper, operativa data och komplikationer visas i Tabell-1. Förhållandet mellan man och kvinna var 0,7. Den genomsnittliga operativa tiden var 58,4 minuter och den genomsnittliga sjukhusvistelsen var 1,2 dagar. Framgångsrik fragmentering (90,2 %) uppnåddes efter en enda endoskopisk procedur. En andra URSL utfördes i 7 (8,5%) av stenarna. Stenpincett utfördes för att hämta stora stenfragment (> 4 mm) i 30 (36,5%) av procedurerna. Mindre komplikationer som LUTS, mild hematuri, flank och bäckensmärta förbättrades på en vecka efter DJ-stentborttagning. Perforering inträffade hos endast en patient på grund av svår ureteroskopisk manipulation på grund av blödning. Slemhinneskada inträffade hos 2 patienter, och orsakerna till slemhinneskada var oavsiktlig positionering av en pneumatisk sond och stenpincett. Dessa patienter behandlades med DJ-stenting i 3 veckor. Även sten kon användes för att förhindra migration av calculi, proximal migration observerades i 1 patient. Patienten behandlades framgångsrikt med DJ-stentinsättning och efterföljande ESWL efter en vecka. Fever (> 38 Baccarat) hanterades framgångsrikt med antibiotikabehandling hos 3 patienter. Post-obstruktiv diurese observerades hos 3 (7.3%) patienter som hade hög serumkreatininnivå i ett volymområde på 6 till 10 liter under de första 24-48 timmarna och serumkreatininnivån återvände till normal nivå inom 2 till 3 dagar. Stenens läge och storlek och Stenfri ränta visas i Tabell-2. Ungefär var två tredjedelar av stenarna belägna i den distala urinledaren. Den stenfria frekvensen av distal uretersten (96,2%) var signifikant högre jämfört med de i mitten (81,8%) och proximala (77,7%) urinstenar (p < 0,05). För patienter med beräkningar mindre än 1 cm och större än 1 cm var den initiala stenfria hastigheten efter ureteroskopi 93,7% respektive 77,7% (p < 0,05). Stenanalysresultat var tillgängliga hos 8 (19, 5%) patienter: kalciumoxalat i 7, kalciumfosfat i 2 och urinsyra i 1. Ingen långvarig komplikation observerades hos någon patient.

idag är URSL en av de dagliga urologernas praxis, och oavsett placeringen av ureterisk sten uppnås vanligtvis åtkomst och definitiv behandling med minimal risk för komplikationer. De främsta fördelarna med URSL är omedelbar lindring av symtom och stenfragmentering. Snabb borttagning av ureteral sten kan vara viktigt hos patienter med bilaterala ureteriska stenar eftersom dessa patienter är mer benägna att ha akut obstruktiv njursvikt. Det klassiska förfarandet för hantering av bilaterala ureteriska stenar är iscensatt URSL. Under de senaste åren förespråkar vissa författare bilateral URSL med en session för hantering av bilaterala ureteriska stenar på grund av framgångsrika priser och minimal sjuklighet. Förfarandet kan minska antalet anestesi och kirurgiska sessioner och sjukhusvistelse (1,2). Däremot rapporterade vissa författare att denna procedur också kan öka postoperativ sjuklighet (3).

bilateral URSL med en session för hantering av bilaterala ureteriska stenar har inte dokumenterats väl. Endast ett fåtal rapporter har rapporterats i litteraturen om bilateral URSL med en session för hantering av bilaterala ureteriska stenar. Deliveliotis et al. undersökte möjligheten att utföra bilateral ureteroskopi i en session och för att bestämma procedurens indikationer och komplikationsgrad. Tjugotvå patienter genomgick bilateral ureteroskopi i en session. Ingen större komplikation observerades. De rapporterade att bilateral ureteroskopi i en session kan utföras säkert hos utvalda patienter (1). I kontrast, Hollenbeck et al. rapporterade att bilateral ureteroskopi utför en ökad risk för postoperativ sjuklighet. Den kumulativa risken för bilateral ursl i steg och en session var 14% respektive 29%. Det fanns emellertid ingen skillnad i kumulativ sjuklighet och stenfria priser vid 1 månad mellan de två tillvägagångssätten (3).

i en nyligen genomförd studie, g Askorbnl O.D. utvärderade genomförbarheten och säkerheten för bilateral ureteroskopi med en session hos 38 patienter för hantering av bilaterala ureteriska stenar med olika lokaliseringar. Stenarna var belägna i den nedre, mellersta och övre urinledaren i 44 (57.9%), 21 (27.6%) och 11 (14,5%) av fallen. Femtio stenar (67,1%) var mindre än 1 cm. Av de 76 stenarna var 67 (88,1%) fragmenterade i ett enda förfarande. Stenfri ränta var 93,1% efter den andra sessionen. Enligt lokaliseringen av stenarna var stenfrigångsgraden efter enstaka endoskopisk session 72,7% för övre ureteriska stenar, 80,9% för midureteriska stenar och 95,4% för nedre ureteriska stenar. För patienter med beräkningar mindre än 1 cm och större än 1 cm var den initiala stenfria hastigheten efter ureteroskopi 94,1% respektive 76%. Ingen större komplikation observerades. De rapporterade att bilateral pneumatisk litotripsy med en session kan utföras säkert och har hög framgångsgrad med minimal sjuklighet och kort sjukhusvistelse (2).

i den aktuella studien utvärderades 41 patienter med bilaterala ureterala stenar. En hög Stenfri hastighet uppnåddes (90,2%) efter en enda endoskopisk procedur med en återbehandlingshastighet på 9,8%. Stenarna var belägna i distal urinledare (67.6%), i mitten urinledaren (14,6%) och i proximal urinledaren (18,2%). 78,0% av stenarna var mindre än 1 cm. Förfarandet var mest framgångsrikt för distala ureteriska stenar med en 96,2% Stenfri takt följt av mellersta ureteriska stenar med en 81,8% Stenfri takt medan den minsta framgången uppnåddes för proximala ureteriska stenar med en 77,7% Stenfri takt. En större Stenfri hastighet erhölls hos de med stenar mindre än 10 mm (93,7%) än hos de med stenar större än 10 mm (77,7%). Större komplikation observerades hos endast en patient (2.4%) under procedurerna, och denna patient hanterades framgångsrikt med DJ stent. Resultaten av denna studie indikerar att proceduren kan utföras i alla ureteriska stenar; framgångsgraden kan dock påverkas av stenstorlek och ureterisk lokalisering. Liknande med studiet av G Avsugningl. (2), bilateral ursl med en session kan utföras effektivt och säkert med låg komplikationsgrad hos patienter med bilaterala ureteriska stenar.

två vanligaste litotriptorer som används i urologiska fält är pneumatiska och Ho:YAG-laser. Pneumatisk litotripsy är mer populär bland urologerna på grund av sin låga kostnad, enkel installation och hög framgångsgrad. Ho: YAG-laser är en pålitlig metod för behandling av ureterala stenar, särskilt i proximala och påverkade ureterala stenar, men det är dyrt och inte tillgängligt i de flesta urologiska centra (4-7). Eau-EBU uppdateringsserie rapporterade att ballistisk litotripsi kan betraktas som en standard för stenar < 15 mm, på grund av dess bättre effekt och kortare operativ tid, medan för stenar > 15 mm en laser litotripsi bör informeras på grund av dess minimal risk för uretär skada (4). I den föreliggande studien användes en pneumatisk litotripter för stenfragmentering hos alla patienter, och hög framgångsgrad och acceptabla återbehandlingshastigheter uppnåddes. Pneumatisk litotripsy har emellertid vissa nackdelar. Det producerar större fragment som potentiellt kan orsaka fler problem när det gäller spontan passage eller retropulsion under proceduren (8). Därför rekommenderade vissa författare att använda tång eller stenkotte för att minska ombehandlingshastigheten (9-11). På samma sätt användes stenpincett i denna studie för att avlägsna stenfragment > 4 mm, och stenkon användes för att minska stenmigrationen för proximala och mellersta ureteriska stenar.

stenter har placerats rutinmässigt efter URSL för att minimera risken för flanksmärta och hydronephrosis på grund av ureteriskt ödem, för att underlätta passage av restuelstenfragment och minska risken för ureterisk striktur. Nyligen rapporterade AuA och eau riktlinjer för urolithiasis att stenting efter okomplicerad URSL är valfritt (12). I allmänhet utförs bilateral DJ-stenting på patienter som hade genomgått bilateral ursl med en session. I denna studie utfördes dock bilateral DJ-stenting endast hos patienter som hade höga serumkreatininnivåer eller bilateral ureteral slemhinneskada. De andra indikationerna för bilateral DJ-stenting är bilateral ureteral perforering och stenmigration. Bilaterala ureteriska endoskopiska procedurer kan orsaka bilateralt ureteriskt ödem, och för att få normala serumkreatininnivåer kan det ta längre tid. Enligt min mening, för patienter med hög serumkreatininnivå, är bilateral DJ-stenting nödvändig för att uppnå normal serumkreatininnivå så snart som möjligt. Hos andra patienter placerades en DJ-stent på ena sidan på grund av att minimera risken för akut obstruktiv njursvikt på grund av bilateralt ureteriskt ödem och flanksmärta.

slutsatser

baserat på min erfarenhet kan bilateral ureteroskopi med pneumatisk litotripsi betraktas som en acceptabel behandlingsmetod för bilaterala ureteriska stenar. Förfarandet har höga framgångsgrader med minimal sjuklighet och kort sjukhusvistelse. Det kan minska behovet av anestesi och totala kostnader.

intressekonflikt

ingen deklarerad.

1. Deliveliotis C, Picramenos D, Alexopoulou K, Christofis i, Kostakopoulos a, Dimopoulos C: bilateral ureteroskopi med en session: är det säkert hos utvalda patienter? Int Urol Nephrol. 1996; 28: 481-4.

2. Gunlusoy B, Degirmenci T, Arslan M, Kozacio Millu Z, Nergiz N, Minareci S, et al.: Bilateral ureteroskopi med en enda session med pneumatisk litotripsy för bilaterala urinstenar: genomförbart och säkert. Urol Int. 2008; 81: 202-5.

3. Hollenbeck BK, Schuster TG, Faerber GJ, Wolf JS Jr.: säkerhet och effekt av bilateral ureteroskopi med samma session. J Endourol. 2003; 17: 881-5.

4. Papadoukakis S, Stolzenburg JU, Truss MC: behandlingsstrategier för ureterala stenar. Eur Urol Eau-EBU uppdatera Ser. 2006; 4: 184-90.

5. Gettman MT, Segura JW: hantering av ureteriska stenar: frågor och kontroverser. BJU Int. 2005; 95 (Suppl 2): 85-93.

6. Tan PK, Tan SM, Consigliere D: Ureteroskopisk litoklast litotripsy: ett kostnadseffektivt alternativ. J Endourol. 1998; 12: 341-4.

7. K. A. C., isen K, Onaran M, Alkibay T, Karao U., et al.: Behandling av ureterala stenar: jämförelse av extrakorporeal chockvåg litotripsy och endourologiska alternativ. Eur Urol. 1998; 34: 474-9.

8. El-Nahas AR, el-Tabey NA, Eraky I, Shoma AM, El-Hefnawy AS, El-Assmy AM, et al.: Semirigid ureteroskopi för ureterala stenar: en multivariat analys av ogynnsamma resultat. J Urol. 2009; 181: 1158-62.

9. Teichman JM, Vassar GJ, Bishoff JT, Bellman GC: Holmium: YAG litotripsy ger mindre fragment än litoklast, pulserad färglaser eller elektrohydraulisk litotripsy. J Urol. 1998; 159: 17-23.

10. Isen K, Bogatekin S, Em S, Ergin H, Kilic V.: Är rutinmässig ureteral stenting nödvändig efter okomplicerad ureteroskopisk litotripsy för lägre ureterala stenar större än 1 cm? Urol Res. 2008; 36: 115-9.

11. Gonen M, Cenker A, Istanbulluoglu O, Ozkardes H: effekt av dretler stenkon vid behandling av ureterala stenar med pneumatisk litotripsy. Urol Int. 2006; 76: 159-62.

12. GD Preminger GM, Tiselius HG, Assimos GD, Alken P, Buck C, Gallucci M, et al.: 2007 riktlinje för hantering av ureteral calculi. J Urol. 2007; 178: 2418-34.