utöver mallen: stamkvinnors behov och deras erfarenheter av moderskapstjänster i Odisha, Indien
under det senaste decenniet har Indiens regering antagit en modell som föreskriver institutionell förlossning för alla leveranser, och detta har främjats genom JSY: s villkorliga kontantöverföringssystem . Begränsad framgång med tidigare interventioner på utbudssidan för att höja andelen skicklig närvaro vid födseln och de växande bevisen på effektiviteten i finansieringssystemen på efterfrågesidan var viktiga faktorer som ledde till genomförandet av JSY . Medan systemet har övertalat kvinnor att börja få tillgång till hälsofaciliteter för förlossningstjänster och leveransvård, finner vi att hälsosystemet inte har kunnat anpassa sig till kvinnors behov. I följande avsnitt utforskar vi dissonansområdena mellan hälsosystemet och tribalkvinnornas verklighet och hur detta påverkar deras hälsa och välbefinnande under graviditet och förlossning.
- stamens inställning till förlossning som en normal händelse
- uthållighet och försummelse av hemfödda
- en upptagenhet med siffror som ett mått på prestanda
- dålig kommunikation som resulterar i ineffektiva förlossningstjänster
- hinder för avstånd och otillräcklighet för transporttjänster
- lämplighet för leverans av hälso-och sjukvård: Kulturella och språkliga hinder
- uteslutning av ’informella’ och ’traditionella’ tjänsteleverantörer
- brist på förtroende på grund av negativa erfarenheter och ansvarsfel
stamens inställning till förlossning som en normal händelse
i motsats till regeringens främjande av institutionell leverans styrd av tron att varje förlossning potentiellt kan leda till komplikationer, fann vi att graviditet och förlossning i detta samhälle uppfattas som en naturlig process, vilket inte kräver mycket yttre ingrepp. Traditionella metoder både i förlossnings-och postnatalperioden är främst inriktade på att skydda modern och barnet, genom att genomföra bönceremonier för att avvärja onda andar och begränsa kosten. Liten betydelse ges till ’små problem’ som feber i postnatal period eller svullnad av fötter i prenatal period eftersom dessa anses vara en vanlig del av graviditeten. Kvinnor går igenom förlossning utan störningar i sitt vanliga liv. Kvinnan kan gå om sina dagliga aktiviteter och arbeta fram till tidpunkten för leveransen och detta är ett viktigt övervägande för dem. Leveransen sker i hemmet förening med en nära familjemedlem som en skötare, i en omgivande bekant för kvinnan. Processen för leverans sägs vara ’oren’ och så Leverans sker utanför huset. Det sker i en hukposition och kvinnor får gå runt mellan sammandragningar. I allmänhet ges inga örter under graviditet eller arbete. Efter leverans är placentan begravd i en grop och täckt med pinnar. Kvinnan badar på gropen för att tvätta bort all orenhet, och sedan fylls den upp. Syftet med denna ritual, som rapporterats av kvinnor, var att skydda barnet. Om moderkakan lämnas ute i det fria är det troligt att det skulle ätas av djur och detta kan skada barnet. Tillsammans med denna förståelse av graviditet och förlossning som en främst naturlig process finns det medvetenhet om att graviditet kan bli komplicerad. Den traditionella födelse skötare till exempel nämnde att i händelse av långvarig arbetskraft, behöll moderkakan eller ohämmad blödning, är det nödvändigt att ta kvinnan till vårdinrättning. Detta tyder på att det finns en väletablerad praxis för födelse i samhället, som inkluderar vissa ritualer som Säkerhetsåtgärder och erkänner också behovet av hälsosysteminsatser i vissa fall.
uthållighet och försummelse av hemfödda
som diskuterats tidigare har maternell hälsopolitik under det senaste decenniet varit på institutionalisering av förlossning och detta har lett till en motsvarande ökning av andelen kvinnor som föder i folkhälsoanläggningar . Detta var också sant i vårt fältområde, men trots ökningen skedde 26 av de 70 leveranser som registrerades året före studien hemma (som nämnts i ANM: s register). Det var intressant att notera att hemleveranser ägde rum både i byar som var väl förbundna med vägar såväl som de utan anslutning. Detta tyder på att geografisk isolering inte är den enda faktorn som hindrar kvinnor från att använda det formella hälsosystemet för leveransvård. Kvinnor gav olika skäl för att leverera hemma. Eftersom bördan för både hushållsarbete och försörjning bärs av kvinnor var de oroade över antalet dagar som skulle gå förlorade om de åkte till sjukhuset. Födelse hemma innebar att de kunde gå tillbaka till jobbet omedelbart och ta hand om sina barn. En kvinna som hade haft fyra tidigare normala födelser hemma kände att ingen ytterligare fördel gavs genom att gå till sjukhuset. Det innebar faktiskt bara förlust av löner och extra kostnader. Så hon planerade också att få sin femte födelse hemma.
regeringens policy föreskriver att hemleveranser ska delta i en skicklig födelsevakt eller en utbildad födelseleverantör. JSY föreskriver kontantstöd på 500 rupier för hemfödelse så länge de gravida kvinnorna ligger under fattigdomsgränsen och över 19 år, för upp till två födslar . Om en kvinna väljer en hemfödelse, anm förväntas delta i födelsen, och detta har lagts fram formellt i hennes roller. ANMs roll i praktiken är dock fortfarande begränsad till förebyggande tjänster och tillhandahållande av förlossningsvård . Betydande, ingen av leveranserna hemma deltog av en skicklig födelsevakt. Leveransen deltog vanligtvis av en nära familjemedlem, vanligtvis svärmor, eller en äldre kvinna i hushållet. Leveransen uppfattades vara komplicerad om arbetet pågick i mer än 12 timmar, eller om det var överdriven blödning efter förlossningen. I denna situation fördes kvinnan av familjen till vårdcentralen. Den traditionella barnmorskan eller Dai, som brukade delta i hemleveranser, hade slutat ingripa vid leverans under de senaste 10 åren. Hon nämnde att nu var fokus på att ta kvinnor till hälsocenter, för vilka ASHAs motiverade kvinnor, och så fanns det ingen roll för henne. Men hon berättade att hon tidigare skulle delta i födseln och uppmanade också ANM: s hjälp i vissa fall när hon förväntade sig komplikationer, till exempel när tvillingar förväntades eller när barnets position var felaktig. Detta tyder på att även när Dais hjälpte födseln fanns det ett system där de identifierade komplikationer och sökte hjälp från skickliga leverantörer. Det fanns ingen tvekan om att skicka kvinnor till sjukhuset vid behov. Men detta samarbetssätt finns inte längre. Från och med idag finns det ingen Dai som hjälper kvinnor under födseln, och ANM hjälper inte heller hemfödda. Som ett resultat lämnas kvinnor som levererar hemma utan kvalificerat stöd.
en upptagenhet med siffror som ett mått på prestanda
det var uppenbart att vårdgivare, särskilt ASHAs och ANMs, var mycket bekymrade över att se till att alla kvinnor levererade på institutioner. Vi noterade att inte alla leveranser som registrerades som ’institutionell leverans’ nödvändigtvis genomfördes i en folkhälsoanläggning. Flera kvinnor som faktiskt levererade hemma togs senare till hälsofaciliteten och registrerades som institutionella leveranser så att de kunde utnyttja JSY-incitamentet. Uppsökande arbetare erkände att det var svårt att få kvinnor att komma för institutionella leveranser. De trodde verkligen att de arbetade till förmån för den arbetande kvinnan genom att uppmuntra henne att gå till hälsofaciliteten men enligt dem var kvinnor resistenta. Följande fallstudie berättad av en Anganwadi-arbetare illustrerar detta intryck av hälsoarbetarna. Det är också ett exempel på hur kvinnor som levererar hemma så småningom hamnar som institutionella leveranser:
hon var inte intresserad av att gå till sjukhuset för leverans. De säger, ” Vi är Adivasi människor, vi vill inte gå ut och andra manliga medlem bör inte röra oss.”Jag sa till henne,” Vi är alla närvarande till din fördel varför skulle du inte lyssna på oss? Både mor och barn kommer att vara säkra i hälsofaciliteten.”När hon inte var övertygad om att jag pratade med sin man, ”om något händer kommer familjen att lida.”Jag trodde att jag hade övertygat dem och kände mig väldigt glad. Men sedan slutade hon leverera hemma. Hennes förlossningssmärtor började på morgonen men utan att informera någon gick hon till fältet för arbete. Först efter att hon kom hem ringde hon mig och bad mig kontakta ASHA för fordonet. Under tiden levererade hon barnet innan fordonet nådde byn. Tack och lov gick hennes familj med på att besöka sjukhuset och sladden klipptes där. Hon fick Rs.1400 / – för institutionell leverans. Men många gånger, om fordonet når efter att de levererat, vägrar de att besöka sjukhuset. Vad är fel med det, de kan få behandling, barnimmunisering och kontantförmånen. (Intervju med AWW)
det fanns en upptagenhet med att säkerställa ”täckning” av tjänster för varje enskild gravid kvinna, och bortsett från fudging-data (som visar hemfödelser som institutionella födelser, som beskrivits ovan), använde uppsökande arbetare också tvångstaktik för att uppnå detta. För att få kvinnor att komma till VHND inrättade ANMs och AWWs på lokal nivå sina egna villkor: ”Vi hotar dem att om de inte kommer, kommer de inte att få sin hemresa. Vi vet att detta inte är sant, men de tror oss. Vad kan vi göra, vi kommer att vara i trubbel om de inte kommer” (intervju med ANM).
dålig kommunikation som resulterar i ineffektiva förlossningstjänster
medan det fanns ett beroende av incitament och incitament för att öka täckningen av tjänster, verkade det finnas ett gap mellan det avsedda syftet med tjänster och kvinnors förståelse av det. Under ANC-kontroller, som genomfördes vid VHND en gång i månaden, rapporterade nästan alla kvinnor som fick järn folsyra (IFA) tabletter, hade en bukkontroll, hemoglobintestat och blodtryck registrerat. Men under observation av VHND observerade vi att ingen av kvinnorna förklarades vad som gjordes och med vilket syfte. Kvinnor förstod därför inte varför testerna gjordes under förlossningskontroller och ofta följde de inte råd som gavs. Även om IFA-tabletter gavs till nästan varje kvinna, hade inte en enda kvinna gått hela kursen. En orsak till detta kan vara att traditionellt inga medicinska örter togs under graviditeten av rädsla för att skada fostret och så ansåg kvinnor inte att det var lämpligt att ta någon annan form av läkemedel. En kvinna rapporterade att hon hade upplevt illamående och kräkningar efter att ha tagit IFA-tabletten och så avbröt hon det. Båda, ”kulturella övertygelser mot konsumtion av mediciner under graviditeten” och ”negativa biverkningar” har rapporterats som hinder i IFA-tablettkonsumtion i tidigare forskning .
kvinnor gav inte heller stor vikt vid födelseplanering och beredskap och detta förstärktes inte heller under förlossningsbesök. Enligt traditionell kunskap fanns det inget begrepp om ett förväntat leveransdatum. På frågan när barnet berodde, sa en kvinna: ”Hur kan vi förutsäga när barnet kommer att födas? Det kommer att födas när det är dags.”Det fanns också en tro på att komplikationer och död, om de måste inträffa, kommer att inträffa ändå och ingenting kan verkligen göras för att stoppa dem från att dämpa andan (doomba). Därför var behovet av identifiering av högriskkvinnor eller födelseplanering inte något som kvinnor kunde uppskatta. Kvinnors interaktioner med uppsökande arbetare behandlade inte heller denna uppsättning övertygelser. Således, även om täckningen av förlossningsvård var bra, lokaliserade den sig inte inom kvinnors oro. Istället för att bygga på den väletablerade lokala förståelsen för säkerhet under graviditeten var tillvägagångssättet att ignorera dessa och införa nya metoder, vars orsaker inte var tydliga för kvinnorna.
hinder för avstånd och otillräcklighet för transporttjänster
stamsamhällen i delstaten Odisha bor vanligtvis i skog och kuperade områden, som är geografiskt utmanande att nå. Mot bakgrund av detta har Odisha-regeringen gjort en gratis och dedikerad ambulansservice tillgänglig. Kvinnor i de mer isolerade byarna rapporterade dock att tillgången till ett fordon var ett problem. I dessa områden måste kvinnor föras ganska långt till den motorbara vägen för att nå ambulansen.
a är en isolerad by utan statliga tjänster alls. Det finns ingen ASHA eller AWW som ligger i byn, och de besöker inte heller. Alla leveranser sker hemma. Anledningen till detta är ganska uppenbart, med tanke på den långa och svåra resan som en kvinna skulle behöva åta sig för att komma från byn till CHC. En kvinna från A skulle först behöva klättra ner i ca 6 km i en grov kuperad terräng som korsar fyra bäckar, till by B. härifrån skulle hon behöva gå nedförsbacke ca 5 km till by C och sedan ytterligare 1,5-2 km till D, efter att ha korsat två bäckar. För hela denna resa finns det ingen väg. Från D till E finns en grusväg på ca 2,5-3 km. Först när kvinnan når E har hon tillgång till en motorväg i alla väder där en ambulans kan nås för att komma till CHC som ligger cirka 12 km bort. Hela resan tar cirka 6 timmar. (Forskarens fältnoteringar)
nästan alla – respondenter, familjer och tjänsteleverantörer – rapporterade att det fanns problem med att nå ambulansen. Till att börja med hade de flesta byar mycket dålig mobiltelefonanslutning. När mobiltelefonanslutning var tillgänglig var nödhjälpen för ambulanser ständigt upptagen. Även när ambulansen kontaktades kan det ta så lång tid som 4 timmar innan den når byn. Vid isolerade byar vägrade ambulanser direkt. Av de 12 kvinnor som vi observerade på gemenskapens hälsocenter, 4 hade kommit från avlägsna avstånd och hade inte kunnat komma med ambulans.
Med tanke på att geografisk isolering är en utmaning har moderskapshem inrättats av Odishas regering sedan 2012, där kvinnor kan stanna i ungefär en månad före leverans. Kvinnor som identifieras som hög risk under förlossningsperioden hänvisas till ett väntande hem och transport tillhandahålls också. Våra fältobservationer tyder dock på att stamkvinnor inte använde de väntande hemmen och de flesta i samhället var omedvetna om deras existens. Kvinnor som hade hänvisats till ett väntande hem var inte medvetna om dess syfte och var oroade över utgifter utanför fickan samt försummelse av inhemskt ansvar och vägrade därför att stanna där.
lämplighet för leverans av hälso-och sjukvård: Kulturella och språkliga hinder
medan ett växande antal kvinnor har tillgång till hälsofaciliteter för förlossning, blev deras erfarenheter i dessa anläggningar skadade av ett antal frågor, varav en var hälsofacilitetens alienerande miljö. Språk presenterade sig som en viktig barriär mellan vårdgivare och kvinnor. Eftersom de flesta kvinnorna talade Kui, var all kommunikation med vårdgivarna riktad genom ASHA. Kvinnor tyckte att detta var mycket oroande eftersom de inte var medvetna om vad som hände runt dem.
S, en 16-årig första gången mamma, skickades till distriktssjukhuset i Rayagada för leverans. S var mycket ung, svag och allvarligt anemisk, varför ANM hade rekommenderat att hon skulle tas till institutionen innan hon gick i arbete. När hon nådde Singhpur CHC hänvisades hon till distriktssjukhuset som ett komplicerat fall. S var tvungen att stanna på distriktssjukhuset i 10 dagar innan hon levererade sitt barn. ASHA som hade följt henne kunde inte stanna under hela denna period. Hon var tvungen att stanna ensam (utan sin familj, som väntade utanför) och förstod inte språket som talades. S säger att hon aldrig kommer att gå tillbaka till Institutionen för leverans. (parafraserad intervju med nyligen levererad kvinna).
vårdgivarna hade också vant sig vid denna situation och försökte inte ens kommunicera med kvinnorna. I ett fall, en kvinnas recept Bar ASHA namn snarare än kvinnans. I ett annat fall avvisades en kvinna med feber under graviditeten från CHC och bad om att återvända med Asha (forskarens fältnoter).
förutom språk fanns det andra saker om hälsofaciliteten som inte var överens med kvinnor, till exempel maten. Kvinnor fick mat som var otillräcklig såväl som okänd för dem-sooji (semolina) på morgonen, en skiva bröd, ett glas mjölk och ett ägg på eftermiddagen och en skiva bröd och mjölk på natten. Maten, men vanligt, var obekant och inte i linje med kostvanorna i Kondh-samhället. Till exempel konsumerar Kondhs inte mjölk och så kastades eller returnerades den.
omgivningen och födelsepraxis var också okända för kvinnan. Leverans ägde rum i liggande läge i motsats till den hukposition som kvinnor var vana vid. Som en kvinna påpekade i en gruppdiskussion:
… alla kvinnor låg i sängen. I mitt fall ville jag inte ligga i sängen. De sa åt mig att inte oroa mig. Om de tillät mig att sitta hade det varit bättre. Men de tillåter inte det. Jag vet deras problem. Om vi sitter hur kunde de kontrollera? Och det är inte möjligt för sjuksköterskan att sitta med varje kvinna när det är dags för leverans. (Nyligen levererat kvinna i en gruppdiskussion).
kvinnors erfarenheter betonar att födelse i institutioner skiljer sig mycket från kvinnors erfarenheter av leverans hemma. Att tillgodose kvinnors oro kräver strukturella anpassningar i hälsofaciliteter, men inga ansträngningar gjordes för att göra det.
uteslutning av ’informella’ och ’traditionella’ tjänsteleverantörer
samhällsmedlemmar konsulterar en rad traditionella läkare och informella (otränade) leverantörer för olika hälsoproblem, inklusive under graviditeten. För rutinmässig sjukdom konsulterades två lokala informella (otränade) leverantörer i området, men respondenterna insisterade på att informella leverantörer inte spelar någon roll vid hantering av förlossning. Trots detta förnekande rapporterade familjen i ett fall av komplikationer efter födseln att de ringde den informella leverantören för att ge mamman en injektion. Denna tystnad kring de informella leverantörerna kan hänföras till en cirkulär från distriktssamlaren (en kraftfull kommunadministratör) som förbjuder informella leverantörer att tillhandahålla tjänster till gravida kvinnor. Även om detta cirkulär kan ha utfärdats för att avvärja skada, verkar det som om praxis bara har gått under jord.
bland traditionella läkare har två viktiga figurer, Bejini (eller trollkarlen) och Dai, viktiga roller att spela. Bejini är vanligtvis en enda kvinna som anses ha svarta magiska krafter. Bejini konsulteras under förlossningsperioden för att förutsäga barnets doomba (ande) och en sådan förutsägelse sägs vara en indikation på om en komplikation sannolikt kommer att uppstå. Hon accepterar vanligtvis ett djuroffer (ofta en höna) och genomför en ceremoni för att läka eller avvärja en eventuell komplikation. Dai är den viktigaste traditionella vårdgivaren, men hennes roll har gjorts irrelevant. När NRHM introducerades nämnde Dai att hon hade övervägts för posten som ASHA och också hade genomgått utbildning. Men rollen krävde att hon skulle resa till ett antal byar, som ligger långt ifrån varandra. Det var något hon tyckte var svårt och hon vägrade därför att bli en ASHA. Frontlinjeleverantörerna ansåg traditionella leverantörer vara negativa påverkare av kvinnors hälsa. De berättade incidenter där byborna hade vägrat att acceptera formella hälsovårdstjänster på råd från den traditionella leverantören. Trots de uppenbarligen viktiga roller som informella och traditionella leverantörer har, hade det formella hälsosystemet inget sätt att engagera dem.
brist på förtroende på grund av negativa erfarenheter och ansvarsfel
en viktig faktor som påverkade kvinnors beslut om att välja institutionsvård var andras eller deras egna negativa erfarenheter. Några månader innan vi började fältarbete, två mödradödsfall hade ägt rum i grannbyar. När vi frågade kvinnor om institutionella leveranser citerade de dessa fall. I ett av dessa fall hade kvinnan ”flytt” från sjukhuset och vägrade att återvända i postpartumperioden när hon var extremt sjuk.
B, en 24-årig gravid kvinna med två tidigare institutionella leveranser, togs till PHC på cirka 8 månader eftersom hon utvecklade suddig syn och svår huvudvärk. Läkaren berättade för sin man att hon hade malaria och hänvisade henne till CHC och därifrån till distriktssjukhuset. I tre dagar stannade B på distriktssjukhuset och fick ingen lättnad. B: s man fick inte stanna vid hennes sida. Eftersom B inte kunde språket kunde hon inte kommunicera med någon av sjukhuspersonalen. Efter tre dagar av att vara sjuk, B och hennes man lämnade sjukhuset utan att informera någon eftersom hon inte blev bättre och de fick ingen information. B kände att om hon skulle dö, skulle hon föredra att dö hemma, i närvaro av sin familj och sina barn. De tog ett privat fordon och kom tillbaka till B: s mammas hus där hon levererade. Barnet överlevde inte. Efter leveransen var B mycket svag och fortsatte att ha suddig syn. Hennes man försökte övertyga henne att gå tillbaka till sjukhuset, men hon vägrade. Två dagar efter förlossningen dog hon. En mödradödsutredning genomfördes som drog slutsatsen att B hade dött för att hon inte hade följt medicinsk behandling och lämnade sjukhuset mot medicinsk rådgivning. Ingen ansträngning gjordes för att undersöka varför B hade lämnat sjukhuset. (Intervju med kvinnans man).
sådana erfarenheter av kvinnor med anläggningar spred sig lätt till hela samhället och de spelade en roll för att forma kvinnors beslut om huruvida de skulle gå till anläggningen eller inte. Till exempel, i ett fall, en kvinna som levereras på CHC men hade en ’svag barn’ ombads att ta barnet till distriktet sjukhuset, men hon vägrade. Hennes grannas barn hade hänvisats till distriktssjukhuset, de tillbringade 20 000 rupier och så småningom dog barnet. Således hade familjen ingen tro på distriktssjukhuset och kände att det bara skulle leda till förlust av pengar och ingen lättnad. Dessutom fanns det kvinnor som själva hade haft dåliga erfarenheter på hälsofaciliteten och inte ville gå tillbaka. En av de svarande hade haft en tidigare leverans i CHC där hon förlorade sitt barn. I nästa leverans försenade hon att informera ASHA om hennes arbetsproblem eftersom hon inte ville gå till institutionen. Hon ville inte ta en risk en andra gång och hittade ett sätt att leverera hemma. Den här gången var leveransen normal och barnet var bra.
för att göra saken värre nämndes en instans när läkare hade försökt att en mäklare hantera familjen till en avliden kvinna för att undvika skuld. I ett fall av mödradöd i en till synes okomplicerad graviditet, som rapporterades i lokala medier, bad hälsoombud familjen att berätta för media att de inte hade fel. Enligt ASHA, ” lovade de att få familjen JSY-förmånerna och läkaren som var ansvarig erbjöd sig att betala familjen 20 000 rupier för att uppfostra barnen. Familjen accepterade hans erbjudande. Men efter några månader försvann läkaren och hördes inte av igen.”Kvinnans man kände sig lurad. Han sa:
varför ska vi gå till sjukhus när de inte bryr sig om oss? Om min fru hade levererat hemma kan hon fortfarande ha dött, men hon skulle åtminstone ha fått lite mat eller vatten att dricka. På sjukhuset fick hon ingenting. Om hon hade dött hemma skulle vi ångra det, men åtminstone skulle hon vara runt oss och vi kunde ha gjort något. Vi skulle inte behöva spendera pengar för att ta hennes döda kropp tillbaka till byn. Vad är fördelen för oss att ta våra kvinnor till sjukhus för leverans? (Intervju med kvinnans man).
kanske för att kvinnan tillhörde prästens familj sprids S berättelse till andra byar. Ingen förklaring erbjöds för hennes död av systemet och i själva verket fördjupade doktorns försvinnande känslan av misstro som människor har i systemet. I en informell interaktion med kvinnor i en väl ansluten by påpekade en av de äldre kvinnorna: ”varför ska de (våra kvinnor) leverera på sjukhus? Att dö? Om du måste dö ska det vara med nära och kära, där personen kan ha lite mat eller vatten.”