Boliviansk hemorragisk feber (BHF) identifierades först 1959 som en sporadisk hemorragisk sjukdom på landsbygden i Beni-avdelningen, Bolivia. Kluster av BHF-patienter noterades samma år, och 1962 erkändes BHF som en ny epidemisk infektionssjukdom. 1963, Machupo virus (en medlem av familjen Arenaviridae) isolerades först från patienter med akut hemorragisk feber i San Joaquin, Bolivia (1). Ekologiska undersökningar etablerade gnagaren Calomys callosus, som är inhemsk i den sjukdomsendemiska regionen i norra Bolivia, som reservoaren för Machupo-virus (2,3).

Machupo virusinfektion i C. callosus resulterar i asymptomatisk infektion med utsöndring av virus i saliv, urin och avföring; 50% av experimentellt infekterade C. callosus är kroniskt viremic och kasta virus i deras kroppsliga utsöndringar eller sekret (2). Även om den infektiösa dosen av Machupo-virus hos människor är okänd, kan utsatta personer smittas genom inandning av virus som kastas i aerosoliserade utsöndringar eller utsöndringar av infekterade gnagare, genom att äta mat som är förorenad med gnagareutsöndring eller genom direktkontakt av utsöndring med slipad hud eller orofaryngeala slemhinnor (4). Rapporter om person-till-person-överföring är ovanliga; sjukhuskontakt med en patient resulterade emellertid i person-till-person-spridning av Machupo-virus till vård-och patologilaboratoriepersonal (5). 1994 föreslog den dödliga sekundära infektionen av sex familjemedlemmar i Magdalena från en enda naturligt förvärvad infektion ytterligare potentialen för överföring från person till person (Ksiazek et al., manuskript under förberedelse).

patogenesen av BHF, som liknar den hos andra sydamerikanska hemorragiska feber på grund av Arenavirusinfektion (t.ex. Argentinsk hemorragisk feber), har beskrivits i kliniska och patologiska undersökningar av naturligt infekterade patienter (6,7). Experimentell infektion av rhesusapor med Machupo-virus visade en inkubationsperiod på 7 till 14 dagar, vilket överensstämmer med kliniska observationer vid human infektion (8). Tidiga kliniska manifestationer hos människor kännetecknas av ospecifika tecken och symtom inklusive feber, huvudvärk, trötthet, myalgi och artralgi. Senare under sjukdomsförloppet (vanligtvis inom 7 dagar efter starten) kan patienter utveckla hemorragiska tecken, inklusive blödning från mun-och nässlemhinnan och från bronkopulmonala, gastrointestinala och genitourinära kanaler.

under BHF-epidemierna på 1960-talet erkändes gnagarekontroll som den primära metoden för förebyggande av Machupo-virusöverföring (9). Eftersom C. callosus ofta hittades i inhemska och peridomestic miljöer, gnagare kontrollåtgärder (t.ex. fångst, förgiftning) resulterade i en omedelbar minskning av antalet C. callosus och kontroll av BHF utbrott; en epidemi 1964 slutade efter 2 veckors kontinuerlig fångst för C. callosus i hemmen i det drabbade samhället (10). Gnagarekontrollprogram blev en ny prioritet för hälsoombud i Bolivia, och aktiva interventionsprogram genomfördes under många år av överlevande från tidigare BHF-epidemier som är kända för att vara immun mot Machupo-virus (11).

från 1973 till 1992 rapporterades inga fall av BHF, möjligen på grund av effektiv kontroll av gnagarereservoarpopulationer (12). Sedan slutet av 1960-talet har inga epidemier av BHF inträffat som involverar landsbygdssamhällen, men de senaste sporadiska fallen har identifierats i den sjukdomsendemiska regionen (13). Även om patienter med BHF har behandlats på sjukhus utanför den sjukdomsendemiska regionen, hade dessa patienter en historia av exponering för Machupo-virus i den sjukdomsendemiska regionen eller sekundär kontakt med BHF-patienter som smittades i den endemiska regionen. Dessutom har inga dokumenterade fall av BHF exporterats till andra länder.samtidigt med bristen på identifiering av BHF-patienter under 1970-och 1980-talet minskade också betoningen på att genomföra gnagarekontrollprogram i de BHF-endemiska områdena. Dessutom har Bolivianska hälsoombud under de senaste åren ställts inför många andra folkhälsoproblem, inklusive diarrheal sjukdom, tuberkulos, Chagas sjukdom, sexuellt överförbara sjukdomar och förvärvat immunbristsyndrom. Således konfronteras lokala hälsovårdsmyndigheter med utmaningen att fördela begränsade hälsoresurser för kontroll av BHF, eftersom efterfrågan på arbete med andra viktiga sjukdomar ökar.

jordbruksverksamhet dominerar ekonomin i norra Bolivia där många arbetare är anställda inom jordbruk och djurhållning (14). Lantarbetare kan uppehålla sig under längre perioder på landsbygden också bebos av C. callosus, och bondgårdar byggda med delvis öppna väggar kan ge gnagare tillgång till vardagsrum. Således kan mänsklig exponering för infekterade gnagare förekomma i och runt jordbruksarbetarnas skydd eller under arbete på åkrar och gräsmarker i den BHF-endemiska regionen. Med tanke på den beräknade ekonomiska tillväxten i Bolivia är det troligt att jordbruksarbetarnas risk för exponering för C. callosus kommer att fortsätta och till och med öka när utvecklingen modifierar gnagarebehållarens naturliga livsmiljö vilket leder till ökad kontakt med människor (t.ex. fokuserade gnagarehabitat med ökad densitet) (15).

framtida ansträngningar för att kontrollera BHF kan dra nytta av ny erfarenhet i grannlandet Argentina där pågående arbete har lett till kontroll av argentinsk hemorragisk feber (AHF), orsakad av Juninvirus, ett arenavirus genetiskt relaterat till Machupo-virus. Omfattande studie av AHF av Maiztegui, Enria och kollegor har gett nya insikter i epidemiologi, patogenes, behandling och kontroll av denna sjukdom (16,17) och har lett till ett effektivt Candid #1-vaccin mot Juninvirus samt kliniska fas 2-studier som tyder på att ribavirin kan vara effektivt hos patienter med AHF (18,19). Användningen av ett effektivt vaccin mot AHF och bevis för dess korsskydd mot Machupo-virus tyder på att vaccination kan spela en roll i förebyggandet av BHF för personer med högsta risk, till exempel arbetare som fångar gnagare för kontrollprogram (20). Intravenöst ribavirin har visat löfte för behandling av kliniskt diagnostiserade BHF-fall som därefter bekräftats i laboratoriet (Kilgore, manuskript under förberedelse). Intravenöst ribavirin verkade också effektivt vid behandling av en laboratorieförvärvad infektion med Sabi-virus, ett relaterat Arenavirus som först isolerades i Brasilien (21). Ribavirin kan ges till patienter vars symtom uppfyller en klinisk falldefinition med efterföljande laboratoriebekräftelse av Machupo – virusinfektion. Lokal laboratoriehantering av prover eller testning genom effektiva snabba enzymbundna immunosorbentanalyser för antigen-och IgM-antikroppar utförs idealiskt under inneslutning av biosäkerhetsnivå 4, Men användning av biologiska säkerhetsskåp och tillägg till prover av billiga reagens såsom Triton X-100, som minskar virustitrar, möjliggör utveckling av kapacitet för realtidstestning.

familjeklustret av BHF-patienter och senare sporadiska fall i September och oktober 1994 lyfte fram BHFS diagnostiska utmaning för kliniker. Även lokala läkare kan sällan utvärdera BHF-patienter, och andra sjukdomar (t.ex. malaria, denguefeber och gul feber) som samexisterar i den BHF-endemiska regionen kan likna BHF i de tidiga faserna av sjukdom. Dessutom finns inga lättillgängliga diagnostiska tester lokalt för att skilja BHF från andra sjukdomar (22). Bolivianska vårdgivare och folkhälsomyndigheter erkände behovet av utbildning av vårdgivare och inrättade därefter ett utbildningsprogram som syftar till att öka klinikernas erkännande av BHF, särskilt i den sjukdomsendemiska regionen.

klustret av patienter 1994 fokuserade också allmänhetens uppmärksamhet på BHF eftersom sjukdomarna hade högre fall-dödlighet än andra sjukdomar i regionen där BHF är endemisk. Undererkännandet av dessa sjukdomar som farliga och potentiellt dödliga i sjukdomsendemiska samhällen tyder på behovet av ökad folkhälsoutbildning för att minska virusexponering och överföring. Beprövade kontrollåtgärder måste förstärkas även i städer som drabbats av stora epidemier 30 år sedan där yngre invånare har inget minne av den tunga vägtull utkrävs av BHF. Förebyggande av samhällsomfattande epidemier genom gnagarekontrollprogram kan kombineras med tillämpning av barriäråtgärder (t.ex. handskar, masker) på sjukhus eller kliniker för att minimera sekundär person-till-person-överföring av Machupo-virus. Efter det familjära klustret BHF 1994 bekräftade resultaten av gnagarefångning frånvaron av reinfestation i städer och indikerade att tätheten hos gnagarebehållare inte var ovanligt hög i områden med sannolik exponering för indexpatienten. Frånvaron av samhällsomfattande epidemier av BHF antyder att fokuserad gnagarekontroll i städer i den sjukdomsendemiska regionen förhindrade stora stadsutbrott. Förebyggande av sporadisk sjukdom hos lantarbetare genom omfattande eliminering av reservoarer kanske inte är genomförbart, men andra åtgärder, såsom administrering av Candid #1 AHF-vaccin till arbetstagare med hög risk, kan erbjuda ett mer realistiskt alternativ. Slutligen bör jordbruksarbetare i den sjukdomsendemiska regionen lära sig metoder för att minska exponeringen för gnagarereservoarer, särskilt runt landsbygdsskydd som ett sätt att minska risken för exponering för Machupo-virus i miljön.

topp